中毒性休克綜合征

1、中毒性休克綜合征,蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU,休克的概念,休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高,休克的發(fā)病機(jī)制,正常血液循環(huán)的條件,休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié),Meil等根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)提出新的分類: 心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大） 低容量性休克：失液、失血 分布性休克：感染、過敏、中毒,全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS,1. 發(fā)熱（口表體溫38）或低體溫

2、（36）； 2. 呼吸急促（24次/分） 3. 心動(dòng)過速（心率90次/分） 4. 白細(xì)胞增高（12.0109/L）,或 白細(xì)胞（4.0109/L），干狀10%； 符合2條稱SIRS,有感染與非感染病因 膿毒癥(sepsis)： 懷疑或證實(shí)微生物病因的SIRS,嚴(yán)重膿毒癥,1個(gè)或以上器官功能障礙的膿毒癥例如 1. 循環(huán)血管：動(dòng)脈血壓90mmHg持續(xù)1小時(shí)以上或需要升壓藥物支持 2. 腎臟：液體足夠情況下，腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血Cr值升高絕對(duì) 26.4umol/l較基礎(chǔ)值升高 50%或尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí)以上 呼吸：PaO2/FiO2250,膿毒癥休克（感染性休克）sept

3、ic shock,膿毒癥在已有足量液體補(bǔ)充情況下，仍出現(xiàn)頑固低血壓狀態(tài)，并隨之出現(xiàn)組織器官灌注異常。 感染性休克是微生物因子與宿主防御機(jī)制間 相互作用的結(jié)果，因此微生物的毒力和數(shù)量 以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā) 展的重要因素,病原學(xué),致病菌 革蘭陰性細(xì)菌 冷休克 腸桿菌科細(xì)菌；綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬；腦膜炎球菌；類桿菌等。 革蘭陽性菌 暖休克 葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。 某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。 易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)等,宿主因素 多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人

4、、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤為易感。 原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷； 器官移植； 長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑； 廣譜抗菌藥物； 應(yīng)用留置靜脈導(dǎo)管(或?qū)蚬?； 免疫防御功能低下者，繼發(fā)細(xì)菌感染,特殊類型的感染性休克,中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS) 由非侵襲性金葡菌的外毒素引起的一種特殊類型的休克綜合征。與噬菌體1組金葡菌產(chǎn)生的中毒性休克毒素(TSST-1) （腸毒素F,SEF和致熱原性外毒素,PEC)有關(guān)?？蓮年幍?、宮頸、或局部感染處分離出金葡菌，但血培養(yǎng)則常陰性,定義,中毒性休克綜合癥（Toxic s

5、hock syndrome TSS）是一種嚴(yán)重的、可威脅生命的，但不多發(fā)的細(xì)菌性感染，它是由細(xì)菌（主要是金黃色葡萄球菌和鏈球菌）所釋放的毒素而引起，以休克和多臟器功能衰竭為特征的急性疾病,概述,中毒性休克綜合征(Toxic Shock Syndrome，TSS)是一類起病急驟、進(jìn)展迅速的嚴(yán)重感染性疾病，以發(fā)熱、皮疹、病后脫皮和脫屑、低血壓及三個(gè)以上器官功能受損為特征，并伴有較高的死亡率。它可由多種致病菌、病毒引起，但絕大多數(shù)是由金黃色葡萄球菌和A族鏈球菌(GAS)引起。根據(jù)致病菌的不同，由金葡菌所致的稱為TSS； 由GAS所致的稱為鏈球菌中毒休克綜合征(STSS)；由其它致病菌、病毒引起的稱“

6、類TSS”(Toxic Shock Like Syndrome，TSLS)。本病自1978年Todd等首次報(bào)道以來雖已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但國內(nèi)TSS的病例報(bào)道較少,流行病學(xué),對(duì)TSS的認(rèn)識(shí)始于1978年，當(dāng)時(shí)Tedd等報(bào)道了7例817歲的患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、全身皮疹、草莓舌和低血壓等癥狀，他們首次將以上述癥狀為特征性表現(xiàn)的疾病命名為“TSS”。從其中5例的鼻咽、陰道或局部膿腫中分離到金葡菌，因而推測TSS是由金葡菌產(chǎn)生的毒素所致。后來，這些癥候群更多地見于在月經(jīng)期使用衛(wèi)生棉塞的婦女，因而提出了月經(jīng)相關(guān)性TSS和非月經(jīng)相關(guān)性TSS的概念,流行病學(xué),如果癥狀出現(xiàn)在月經(jīng)開始或結(jié)束的3天內(nèi)被認(rèn)

7、為是月經(jīng)相關(guān)性TSS，而癥狀發(fā)生在外科手術(shù)或產(chǎn)后、流產(chǎn)后及其它情況時(shí)被認(rèn)為是非月經(jīng)相關(guān)性TSS,流行病學(xué),近年TSS流行病學(xué)的一個(gè)重要的改變是非月經(jīng)相關(guān)性TSS日益增多，尤其是外科、產(chǎn)科及整形美容手術(shù)后的病例已明顯增加、其病死率居高不下的原因在于：(1)可能此病多發(fā)生于老年人、兒童或既往健康狀況較差者；(2)診斷或報(bào)告的偏差導(dǎo)致對(duì)嚴(yán)重的TSS過分敏感；(3)醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病認(rèn)識(shí)不夠而延誤治療；(4)手術(shù)后TSS沒有明確的癥狀或體征，導(dǎo)致延誤診斷,流行病學(xué),流行病學(xué)和臨床研究顯示，GAS感染正在逐漸增多。在美國，每年約發(fā)生10000l5000例侵襲性GAS感染，導(dǎo)致2000人死亡。 Stevens

8、等認(rèn)為，80年代后期重新增多的GAS感染可能是由毒力增強(qiáng)的GAS菌株引起。由于GAS能分泌五種不同的致熱性外毒素，而其中的某些毒素可以通過噬菌體的吞噬、轉(zhuǎn)化，傳到其它GAS菌株，因此可增強(qiáng)其致病能力,流行病學(xué),風(fēng)險(xiǎn)因素包括：近期的月經(jīng)，近期使用了屏障避孕器（如避孕隔膜，女用避孕套和長效陰道塞），近期的皮膚刀割傷及感染，最近分娩，近期與病死豬密切接觸史，近期手術(shù)和最近金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染史,病原學(xué),金黃色葡萄球菌：目前TSS的病因基本上認(rèn)為是由金葡菌產(chǎn)生中毒性休克綜合征毒素-1(Toxic Shock syndrome，Toxic-1，TSST-l)所致，TSST-l也稱金葡葡致熱性外毒素

9、C(Pyrogeric exoloxic C，PEC)或金葡菌腸毒素F(Stapylooceal Enleroxin F，SEF)。金葡菌入侵宿主的部位豐要是陰道、鼻腔及其它輔料填塞的部位等，其產(chǎn)生毒素與宿主因素有關(guān)，金葡菌產(chǎn)生TSST-l需O2和CO2，適宜的pH值(一般為7)，營養(yǎng)物質(zhì)(如積血)及低鎂環(huán)境(鎂離子對(duì)金葡菌產(chǎn)生毒素具有抑制作用)等,病原學(xué),A組鏈球菌：能引起TSS的鏈球菌絕大多是GAS，GAS有M、T、R和S 4種表面蛋白質(zhì)抗原，按M抗原的不同，GAS可分80多個(gè)型，其中M1、M3型最多見，尤其是T1M1型與TSS的發(fā)生有關(guān)。M抗原與GAS的致病力有關(guān)，M抗原能降低人多聚核細(xì)

10、胞對(duì)鏈球菌的清除作用，相反，抗M型抗體能提高這種吞噬作用。與STSS相關(guān)的外毒素有SPE-A、SPE-B、SPE-C和SPE-F。一般認(rèn)為，M1蛋白和SPE-A陽性的GAS有極強(qiáng)的侵襲力,病原學(xué),A、B型流感病毒、B組、C組、G組鏈球菌都有引起TSS的報(bào)道,發(fā)病機(jī)制與病理變化,TSS被認(rèn)為是一種超抗原介導(dǎo)的疾病，這種超抗原是一組能夠激活免疫系統(tǒng)的蛋白質(zhì)。在遞呈給T細(xì)胞之前，它們不能在抗原遞呈細(xì)胞中接受處理，而是直接與主要組織相容性復(fù)合物類分子相結(jié)合，觸發(fā)大量T細(xì)胞的激活。整個(gè)T細(xì)胞群的5%-30%將被激活，常規(guī)抗原只能激活0.01%-0.1%。超級(jí)抗原導(dǎo)致大量的細(xì)胞因子的釋放，特別是腫瘤壞死因

11、子（TNF-），白細(xì)胞介素-1（IL-1）和IL-6。這些細(xì)胞因子與毛細(xì)血管的滲漏以及TSS的臨床表現(xiàn)有關(guān),發(fā)病機(jī)制與病理變化,目前認(rèn)為金葡菌產(chǎn)生的TSST-1或鏈球菌致熱性外毒素等作為超抗原，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)T細(xì)胞亞群的分化、擴(kuò)大失衡，使分泌炎性細(xì)胞因子的Thl明超過分泌調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子的Th2，導(dǎo)致大量的炎性細(xì)胞因子釋放是引起TSS的主要機(jī)制之一：TSST-I，M1，M1蛋白、SPEA、鏈球菌溶血素O(SLO)等超抗原通過巨噬細(xì)胞上主豐要組織相容性復(fù)合體(MHC)類分予遞呈與CD4+T細(xì)胞抗原受體(TCR)V4 區(qū)結(jié)合，激活T細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞因子(如TNF-、IL

12、-I、IL-6等,發(fā)病機(jī)制與病理變化,TSST-1能抑制單核-巨噬細(xì)胞凋亡、延長其分泌細(xì)胞因子(如TNF-、IL-6)的作用時(shí)間，也有助于TSS的發(fā)生。 TSST-1還可通過：直接損害枯否細(xì)胞，抑制內(nèi)毒素脫粒，使內(nèi)毒索體內(nèi)蓄積；增加毛細(xì)血管通透性；抑制B淋巴細(xì)胞，使特異性抗體生成減少等途徑介導(dǎo)休克形成。鏈球菌外毒素等也可通過：抑制心??；增加毛細(xì)血管通透性；擴(kuò)張血管等機(jī)制直接介導(dǎo)休克形成,發(fā)病機(jī)制與病理變化,TSS發(fā)生，發(fā)展及嚴(yán)重程度取決于宿主免疫系統(tǒng)與眾多致病因子之間相互作用的結(jié)果， 只有缺乏抗熱性外毒素抗體和抗M抗蛋白抗體才發(fā)展成TSS,臨床表現(xiàn),潛伏期多為23天，金葡菌和鏈球菌導(dǎo)致的TSS

13、，臨床表現(xiàn)大致相同。雖然臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，但病情輕重困個(gè)體差異而變化較大，除部分患者可有低熱、乏力、肌痛、吐瀉等癥狀外，一般起病急驟，病情危重。有資料表明，TSS患者81出現(xiàn)皮診；41出現(xiàn)脫屑； 88出現(xiàn)休克；85有高熱，但病情危重者可體溫不升；46有肌肉酸痛或血清肌酸磷酸激酶再升高；44發(fā)生肝臟損害：86發(fā)生腎臟損害；42發(fā)生凝血機(jī)制異常,臨床表現(xiàn),1）感染癥狀：患者均有急起的發(fā)熱，體溫多在39左右。伴有發(fā)冷、寒戰(zhàn)。同時(shí)可有頭痛惡心、嘔吐，腹痛，腹瀉。鏈球菌引起者常有局部突然出現(xiàn)劇烈疼痛，猶如胸膜炎、心肌梗死、急腹癥等。部分患者可有嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙,臨床表現(xiàn),2）低血壓、休克：發(fā)

14、熱23天內(nèi)即可出現(xiàn)低血壓，成人收縮壓小于12kPa，由臥位到坐位時(shí)收縮壓下降大于等于2kPa，此時(shí)易出現(xiàn)直立性昏厥。如未及時(shí)糾正，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為休克，持久的休克可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，代謝性酸中毒，急性肝、腎功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，低排高阻的血流動(dòng)力學(xué)改變和心律失常等,臨床表現(xiàn),3）全身彌漫性皮膚和廣泛的粘膜損害：許多患者在發(fā)熱前即已有皮膚感染，如膿皰、紅斑、蜂窩組織炎等。患者皮膚呈彌漫性潮紅，散布著與毛囊一致的直徑2mm左右、稍隆起的充血性小丘疹，壓之褪色。多見于面部、軀干、四肢末端，可累及下脧部、會(huì)陰部及股部。金葡菌毒素可引起日曬樣或燙傷樣皮疹，可全身性亦可局限性分布

15、,臨床表現(xiàn),4）多系統(tǒng)臟器損害表現(xiàn)：由于金葡菌和鏈球菌的毒素的作用，可使TSS患者各系統(tǒng)臟器出現(xiàn)不同程度的中毒性損害。肝臟與消化系統(tǒng)惡心、嘔吐 ，肝功能損害，腎臟與泌尿系統(tǒng) ：血清肌酐和尿素氮升高，發(fā)生急性腎功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見為神經(jīng)錯(cuò)亂、焦慮不安、嗜睡等意識(shí)障礙，可有定向力及感覺減退部分患者出現(xiàn)昏迷。腰穿腦脊液檢查除少數(shù)可見單核細(xì)胞輕度增加外，絕大多數(shù)均屬正常,診斷標(biāo)準(zhǔn),只有當(dāng)以下全部6項(xiàng)臨床指標(biāo)均具備時(shí)才可確診1例TSS，而1例可疑病例必須具備6項(xiàng)中的5項(xiàng)：(1)發(fā)熱；(2)皮疹；(3)低血壓；(4)多系統(tǒng)障礙：至少包括下列中的3項(xiàng)：胃腸不適(如腹瀉、嘔吐)，肌肉疼痛，粘膜炎癥(如陰道、口咽或結(jié)膜)，腎功能障礙，肝功能異常，血液中血小板含量低，神經(jīng)系統(tǒng)問題(如喪失方向感、神志昏迷)；(5)發(fā)病12周后脫皮(典型部位是手掌或足跟)；(6)不支持其它診斷的證據(jù)(如非TSS感染的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)陰性結(jié)果,治療方法,1）一般冶療：嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸和體溫生命體征。必要時(shí)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)；2）應(yīng)對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、尿量等進(jìn)行監(jiān)測；3）進(jìn)行必要的隔離，因?yàn)镾TSS多半足有侵襲性A族鏈球菌產(chǎn)的外毒素所致，易從分泌物、體液及排泄物傳播，所以應(yīng)進(jìn)行消