某城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則(doc 6頁).doc

1、各區(qū)、縣（市）勞動和社會保障局、人口和計劃生育局、衛(wèi)生局、財政局、地稅局，市直委、辦、局（公司、集團），中央、省駐沈單位：為保障婦女生育期間的基本生活和醫(yī)療需求，促進婦女就業(yè)，根據(jù)沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法（市政府2005 第43號令），我們制定了沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二五年十二月十二日沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則第一章 生育保險登記及保險費的繳納 第一條 用人單位應在沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法（以下簡稱辦法）實施后30日內，新建單位在批準成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內，到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理參保登記和申報核定手續(xù)。第二條 城鎮(zhèn)職工生育保險費與

2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一辦理核定手續(xù)，分比例核定、合并征收。用人單位應于每月20日前到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理申報、核定、變更手續(xù)，并于次月的15日前，到地稅部門申報繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和城鎮(zhèn)職工生育保險費。第三條 用人單位繳納生育保險費，以本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)。繳費比例為6。職工個人不繳納生育保險費。第四條 用人單位及其職工自繳費的次月起按規(guī)定享受生育保險待遇。 用人單位不按規(guī)定繳納生育保險費的，生育保險經(jīng)辦機構從次月起停止該單位參保人員的生育保險待遇（同時停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇），并由地方稅務機關責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外

3、，從欠繳之日起，按日加收2的滯納金。 第五條用人單位因特殊原因需要緩繳生育保險費的，應當向地方稅務機關提出緩繳生育保險費申請。 接到用人單位提出的緩繳生育保險費的申請后，由地方稅務機關會同勞動保障行政部門進行審查，并應當在20日內作出批復，經(jīng)批準緩繳后方可緩繳，但緩繳期限不得超過12個月。 第二章 參保人員生育保險待遇 第六條 符合計劃生育政策規(guī)定，并在生育保險定點醫(yī)療（服務）機構進行生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者計劃生育手術（包括放置或者取出宮內節(jié)育器術，放置或者取出皮下埋植避孕劑術，輸卵管、輸精管結扎或復通術，下同）的參保人員，可享受生育生活津貼（產(chǎn)假工資）和生育醫(yī)療費補貼。第七條 參保人員的生育生

4、活津貼（產(chǎn)假工資）以上年度全市職工月平均工資為基數(shù)計發(fā)： （一）妊娠7個月（28周）及以上分娩的或者妊娠不滿7個月（28周）提前分娩的女職工，按3個月享受生育生活津貼。有下列情形之一的女職工，還可按下列規(guī)定增加生育生活津貼： 1、難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的，增加15天的生育生活津貼； 2、多胞胎生育的，每多生1個嬰兒，增加15天的生育生活津貼； 3、符合計劃生育晚育（女職工年滿23周歲以上、婚后懷孕生育第一個子女）政策并領取獨生子女父母光榮證的，增加2個月的生育生活津貼。 （二）妊娠3個月（12周）及以上、7個月（28周）以下引產(chǎn)或者流產(chǎn)的女職工，按1個月享受生育生活津貼； （三）妊娠3個月（12周）以下

5、流產(chǎn)的女職工，按15天（上年度全市職工月平均工資30日15日）享受生育生活津貼； （四）符合計劃生育晚育政策并領取獨生子女父母光榮證的男職工，按15天（上年度全市職工月平均工資30日15日）計發(fā)護理假工資。 第八條 參保人員符合下列條件之一的享受生育醫(yī)療費補貼： （一）女職工從妊娠到分娩期間所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、接生費、剖宮產(chǎn)手術費、分娩住院費和藥費； （二）流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術的診療費； （三）剖宮產(chǎn)術中遇子宮肌瘤、卵巢腫瘤的手術費。 生育醫(yī)療費實行限額補貼。低于限額補貼標準的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費補貼；超出限額補貼標準的部分，參保人員個人支付。 沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌項目及生育醫(yī)療費限

6、額補貼標準見附件1。 第九條 參保人員因妊娠或者分娩所引起的并發(fā)癥、合并癥以及因流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術所引起的并發(fā)癥，符合住院標準并辦理住院的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍，享受基本醫(yī)療保險待遇。 第十條 參保人員有下列情形之一的，不享受生育保險待遇： （一）計劃外分娩或非婚生育的費用； （二）因選擇胎兒性別終止妊娠的費用； （三）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、他傷、其他違法行為和醫(yī)療事故、非本人主要責任交通事故造成妊娠終止的醫(yī)療費用； （四）涉及嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用； （五）超出生育保險規(guī)定范圍的其他費用。 第三章 就醫(yī)及生育生活津貼、生育醫(yī)療費給付 第十一條 參保人員到生育保險定點

7、醫(yī)療（服務）機構進行妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術時，除應出示本人的沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡和沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊外，妊娠及分娩者還應出示人口和計劃生育部門出具的一孩生育登記單或者二、多孩生育登記單（見附件2）、孕婦保健手冊；引產(chǎn)者還應出示人口和計劃生育部門或者衛(wèi)生行政部門出具的批準終止中期以上妊娠證明（見附件3）；流產(chǎn)或者計劃生育手術者還應出示人口和計劃生育部門出具的計劃生育手術證明（見附件4）。 第十二條 參保人員符合計劃生育政策需要生育的，應先到衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構或婦幼保健機構建立孕婦保健手冊。 參保人員早、中期產(chǎn)前檢查的，應在

8、生育保險定點醫(yī)療機構(包括衛(wèi)生行政部門指定的、并取得生育保險定點醫(yī)療服務的醫(yī)療保健機構或婦幼保健機構)范圍內進行。 參保人員晚期產(chǎn)前檢查、分娩的，應在生育保險定點醫(yī)療機構范圍內選擇一所醫(yī)療機構，作為本人晚期產(chǎn)前檢查、分娩的定點醫(yī)療機構；參保人員進行流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術的，應在生育保險定點醫(yī)療（服務）機構范圍內選擇一所醫(yī)療（服務）機構，作為本人流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術的定點醫(yī)療（服務）機構。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。 第十三條 參保人員產(chǎn)前檢查、分娩、就醫(yī)或者流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術的定點醫(yī)療（服務）機構一旦選定，原則上不予變更。因難產(chǎn)、嚴重并發(fā)癥或者合并癥確需

9、更改定點醫(yī)療（服務）機構的，需經(jīng)原選定的生育保險定點醫(yī)療（服務）機構開具附有院（站）內專家組簽署會診意見、主管院（站）長同意的轉院申請單，再由參保人員家屬到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理轉院審批手續(xù)。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。 因急診在非本人選定的定點醫(yī)療（服務）機構就醫(yī)或分娩的，參保人員應在三個工作日內報市基本醫(yī)療保險管理中心備案。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。第十四條 長期在外地（派出機構）工作、探親（夫妻兩地分居）等外出參保人員，符合本市生育保險規(guī)定，需到本市行政區(qū)域外的醫(yī)療（服務）機構就醫(yī)或者生育的，用人單位應持單位出具的外地診療證明

10、、沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險異地生育申請表（見附件5）、本人的沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡和沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊、人口和計劃生育部門出具的一孩生育登記單或者二、多孩生育登記單、引產(chǎn)者還應出示人口和計劃生育部門或者衛(wèi)生行政部門出具的批準終止中期以上妊娠證明、流產(chǎn)或者計劃生育手術者還應出示人口和計劃生育部門出具的計劃生育手術證明，到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理轉往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術的審批手續(xù)。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。 第十五條 參保人員在定點醫(yī)療（服務）機構進行妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊

11、付，待醫(yī)療終結或分娩后，由定點醫(yī)療（服務）機構按照本細則規(guī)定的補貼標準抵減參保人員支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用。 參保人員因嚴重并發(fā)癥、合并癥轉院醫(yī)治或者生育的，在本人原選定的定點醫(yī)療（服務）機構發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用，先由個人支付。參保人員應享受的生育醫(yī)療費補貼，待參保人員在新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構醫(yī)療終結或分娩后，再由新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構按照本細則規(guī)定的補貼標準抵減參保人員支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用。如果參保人員在新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構抵減的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用未達到限額補貼標準的，由用人單位將參保人員在原選定的定點醫(yī)療（服務）機

12、構個人支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用收費單據(jù)和新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構的結算單據(jù)一并按規(guī)定的時間報市基本醫(yī)療保險管理中心申領差額部分補貼，市基本醫(yī)療保險管理中心審核后按限額補貼標準與新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構給付的補貼差額撥付到用人單位。參保人員轉往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術或者因急診在非本人選定的定點醫(yī)療（服務）機構生育的醫(yī)療費用，先由個人墊付，待醫(yī)療終結或分娩后，由用人單位按規(guī)定時間向市基本醫(yī)療保險管理中心申領生育醫(yī)療費用補貼。 第十六條 參保人員申領生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼，應于分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術出院（站）后3個月內，由用人單位到市基本醫(yī)療保險管理中心

13、辦理申領手續(xù)。 市基本醫(yī)療保險管理中心對參保人員享受生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受期限和標準，并將享受的生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼一次性撥付到用人單位，再由用人單位按標準發(fā)給分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術的參保人員；對不符合條件的，應當書面告知。 第十七條 申領生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼時需提供以下材料： （一）生育女職工的身份證、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊及復印件； （二）人口和計劃生育行政部門出具的一孩生育登記單或者二、多孩生育登記單復印件、獨生子女父母光榮證及復印件；女職工符合計劃生育政策規(guī)定引產(chǎn)的應同時

14、持人口和計劃生育部門或者衛(wèi)生行政部門簽發(fā)的批準終止中期以上妊娠證明復印件、流產(chǎn)或計劃生育手術的應同時持人口和計劃生育部門簽發(fā)的計劃生育手術證明復印件； （三）生育保險定點醫(yī)療（服務）機構出具的出生醫(yī)學證明及復印件、診斷書、出院小結、費用明細、醫(yī)療費收據(jù); （四）領取護理工資的男職工的身份證、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊、獨生子女父母光榮證、孕婦保健手冊及復印件，用人單位參加生育保險的證明； （五）用人單位銀行帳號。 第十八條 未辦理緩繳手續(xù)的欠繳生育保險費的用人單位，在欠繳期間所發(fā)生的生育生活津貼和生育醫(yī)療費（包括基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費），由用人單位自行解

15、決。 辦理了緩繳手續(xù)的欠繳生育保險費的用人單位，欠費期間所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育生活津貼和生育醫(yī)療費，先由用人單位墊付，待整體補齊欠繳的生育保險費后，經(jīng)市基本醫(yī)療保險管理中心審核，按規(guī)定標準給予核準報銷和撥付。 用人單位決定破產(chǎn)關閉或者其它原因解體、撤銷的，應將所欠繳的醫(yī)療保險費和生育保險一并補繳后，對已懷孕但未分娩的女職工，給予產(chǎn)前檢查費補貼（補貼標準見附件1）。第四章 醫(yī)療服務及管理第十九條 生育保險醫(yī)療（服務）機構實行定點管理。生育保險定點醫(yī)療（服務）機構在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中及市或區(qū)婦幼保健機構、承擔婦幼保健服務的醫(yī)療機構、計劃生育技術服務機構中確定。生育保險定點醫(yī)療（服務

16、）機構的資格審查、認定工作，由勞動保障行政部門負責，經(jīng)市基本醫(yī)療保險管理中心確定后與其簽訂服務協(xié)議。 第二十條 生育保險定點醫(yī)療（服務）機構的管理，按照沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法和沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量考核辦法執(zhí)行。市基本醫(yī)療保險管理中心按照服務協(xié)議對生育保險定點醫(yī)療（服務）機構實施管理。 第二十一條 生育保險定點醫(yī)療（服務）機構要嚴格按照沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌項目及生育醫(yī)療費限額補貼標準、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的規(guī)

17、定提供醫(yī)療服務，合理檢查、合理用藥、合理收費。超目錄范圍的服務必須征得參保人員的簽字同意自費，否則，參保人員有權拒付費用。 第二十二條 生育保險醫(yī)療服務信息實行計算機網(wǎng)絡數(shù)據(jù)傳遞。生育保險定點醫(yī)療（服務）機構應于同參保人員建立生育醫(yī)療服務關系后三日內，將參保人員的就醫(yī)信息通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳給市基本醫(yī)療保險管理中心，并對生育期間的相關信息及發(fā)生的生育醫(yī)療費實行全程計算機網(wǎng)絡管理。 第二十三條 生育保險定點醫(yī)療（服務）機構代市基本醫(yī)療保險管理中心先行給付參保人員的生育醫(yī)療費補貼待遇，經(jīng)市基本醫(yī)療保險管理中心按月對參保人員使用醫(yī)療費用情況進行審核后，按照沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌項目及生育醫(yī)療

18、費限額補貼標準（見附件1）的90%撥付給定點醫(yī)療（服務）機構，待年終考核達標后，再將留作醫(yī)療服務質量保證金的10%部分全部返還給定點醫(yī)療（服務）機構。第二十四條 參保人員在妊娠期間，因妊娠所引起嚴重并發(fā)癥、合并癥，并符合住院標準的，定點醫(yī)療（服務）機構要按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員辦理住院手續(xù)，填寫沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險轉基本醫(yī)療保險醫(yī)療報告單（見附表6），納入基本醫(yī)療保險范圍管理。市基本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應等級定點醫(yī)療機構結算標準與定點醫(yī)療（服務）機構結算。參保人員在住院分娩期間，因分娩引起嚴重并發(fā)癥、合并癥需進一步住院治療的，自嬰兒出生后轉入病房開始，定點醫(yī)療（服務）機

19、構應按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員重新辦理住院手續(xù)，填寫沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險轉基本醫(yī)療保險醫(yī)療報告單，納入基本醫(yī)療保險范圍管理。市基本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應等級定點醫(yī)療機構結算標準與定點醫(yī)療（服務）機構結算。參保人員因流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術引起嚴重并發(fā)癥，并符合住院標準的，自手術結束轉入病房開始，定點醫(yī)療（服務）機構應按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員重新辦理住院手續(xù)，填寫沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險轉基本醫(yī)療保險醫(yī)療報告單，納入基本醫(yī)療保險范圍管理。市基本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應等級定點醫(yī)療機構結算標準與定點醫(yī)療（服務）機構結算。第二十五條 參保人員因嚴重并發(fā)癥、合并

20、癥轉院醫(yī)治或者生育的，在原本人選定的定點醫(yī)療（服務）機構中發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用，由原本人選定的定點醫(yī)療（服務）機構與參保人員個人結算，市基本醫(yī)療保險管理中心不予撥付。參保人員在新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額達到或者超過限額補貼標準的，由市基本醫(yī)療保險管理中心對新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構按限額補貼標準進行撥付；參保人員在新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額未達到限額補貼標準的，市基本醫(yī)療保險管理中心對新轉入的定點醫(yī)療（服務）機構按參保人員實際發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額撥付。第二十六條 參保人員出院時，定點醫(yī)療（服務）機構要出具出生醫(yī)學證明、診斷書、出院小結、費用清單、醫(yī)療費收據(jù)等。生育保險定點醫(yī)療（服務）機構及其工作人員不得出具虛假證明或者偽造病歷，違者將按沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法有關條款給予處罰。 第五章 其 他第二十七條 本實施細則由勞動保障行政部門負責解釋。第二十八條 本實施細則自2006年1月1日開始執(zhí)行。附件1：沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌項目及生育醫(yī)療費限額補貼