上海市燃煤重油鍋爐清潔能源替代專項資金補貼申請

1、上海市燃煤（重油）鍋爐清潔能源替代專項資金補貼申請企業(yè)名稱（全稱）： （章）企業(yè)法定代表人 ： 地 址 ： 郵 政 編 碼 ： 電 話 ： 聯(lián) 系 人 ： 年 月 日申 請 承 諾申請企業(yè)承諾：一、本企業(yè)已具備申請上海市燃煤（重油）鍋爐清潔能源替代專項資金補貼的條件；二、申請中所提交的文件、證件及其相關材料是真實的，復印件與原件一致，并對因所提交材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔法律責任；三、遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定。 申請企業(yè)（蓋章） 申請人簽字： 年 月 日申請應提交的資料、文件清單序號文件資料名稱原/復印件備注1申請表原件2申請報告原件3設備購置合同和發(fā)票復印件4項目竣工驗收報告復印件5

2、清潔能源供應合同復印件6鍋爐定期檢驗報告復印件7能源報表及能源使用臺賬復印件8稅務登記證、工商營業(yè)執(zhí)照復印件9新購鍋爐產品能效測試報告復印件如以非鍋爐形勢替代，可不提供備注：材料用A4紙一式三份，一份留存區(qū)縣主管部門，兩份提交市推進辦上海市燃煤（重油）鍋爐清潔能源替代專項資金補貼申請表項目單位情況單位名稱組織機構代碼單位地址主管部門（單位）主管部門聯(lián)系人電話傳真所屬行業(yè)行業(yè)代碼單位性質年綜合能耗（噸標準煤）其中耗煤量（噸）總產值（萬元）銀行賬號項目情況改造前鍋爐信息型號燃料蒸發(fā)量（熱功率）臺數總蒸發(fā)量（熱功率）改造后鍋爐信息型號燃料蒸發(fā)量（熱功率）臺數總蒸發(fā)量（熱功率）市級補貼標準（萬元/蒸噸

3、）市級補貼（萬元）區(qū)縣補貼標準（萬元/蒸噸）區(qū)縣補貼（萬元）近三年耗煤量 年用煤量 噸 折標煤 噸 年用煤量 噸 折標煤 噸 年用煤量 噸 折標煤 噸項目負責人辦公電話移動電話開工日期竣工日期項目總投資（萬元）替代項目技術措施及節(jié)能量、排放達標概況：申報單位意見（公章）法人代表（簽字）：（以上信息由申請企業(yè)填寫）清潔能源供應企業(yè)供能確認簽字： 公章聯(lián)系電話: 年 月 日區(qū)縣質量技監(jiān)部門驗收意見：年 月 日（公章）區(qū)縣環(huán)保部門驗收意見：年 月 日（公章）區(qū)縣清潔能源替代主管部門審核意見：經審核，該項目符合財政資金補貼條件。核準市級財政補貼 萬元，區(qū)縣財政補貼 萬元。年 月 日（公章）市推進工作小

4、組辦公室審核意見： 年 月 日企業(yè)清潔能源替代申請報告樣式一、項目單位基本情況二、項目概述1、原鍋爐系統(tǒng)概述（附照片）2、改造后鍋爐系統(tǒng)概述（附照片）3、項目實施進度情況4、項目實施單位三、項目投資1、設備購置費：2、工程費四、項目節(jié)能減排效果1、改造前能耗情況（附臺賬或報統(tǒng)計局報表）2、改造前排放情況（附環(huán)保證明）3、改造后能耗情況（附國家質檢總局認定的鍋爐能效測試機構提供的鍋爐能效測試報告）4、改造后排放情況（附環(huán)保證明） （蓋章）20 年 月 日 上海市燃煤（重油）鍋爐清潔能源替代項目備案表申報單位情況項目單位（蓋章） 單 位 地 址組織機構代碼營業(yè)執(zhí)照注冊號單 位 性 質 注冊資本（萬元）申報項目情況項 目 名 稱項目建設地點總投資（萬元）設備投資（萬元）其 它（萬元）項目建設內容設備情況（可另附頁）主要設備名稱