護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案.doc

1、2014 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 1利辛縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效 果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理 管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提 高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。護(hù)理質(zhì)量與安全管理管理委員會委員會主任：閆子堂副主任：馬蘭、劉春蘭、武伶俐、林穎成員：孫卉、馬蓉碧、劉芳、王培、鄭麗萍、李華、李偉、解靈、武伶 俐、李陽、吳小利、劉曉娟、何杰、汪利俠、莊重、葉林紅、孫雪梅、楊潔、王翠芳、張 雪晴、徐雪花、李艷、李

2、影、姜靜、劉曉偉、王靖、蘇小燕、劉敏、劉玲、王慧娟、李玉 潔、楊明俠、朱曉燕、李海金、程晉蘭、張倩、張蔚、劉杰英、李慧、于海穎、王秀榮、郭長珍、王 春梅、劉梅 護(hù)理質(zhì)量控制小組成員名單及分工 組長組員分管內(nèi)容特殊科室 馬蓉碧何杰、李陽、王慧娟、蘇小燕整體護(hù)理 孫卉徐雪花張雪晴、郭長珍消毒隔離手術(shù)室 李偉葉林紅王靖鄭麗萍文件書寫 ICU 劉芳李海金孫雪梅劉敏基礎(chǔ)護(hù)理血透室 劉曉娟汪利俠劉玲程晉蘭急救物品供應(yīng)室 王翠芳楊潔張倩于海穎護(hù)理安全產(chǎn)房 解靈楊明俠李艷王春梅病區(qū)管理靜配中心 姜靜莊重李玉潔李華特、一級病人護(hù)理 NICU 特殊科室調(diào)查組： 分診與搶救：張蔚、劉曉偉負(fù)責(zé)；門診部：朱曉燕、劉梅。

3、腔鏡中心：李影、劉杰英負(fù)責(zé)；導(dǎo)管室：王蓓、李慧負(fù)責(zé) 備注：馬蘭主任負(fù)責(zé)全院護(hù)理管理 劉春蘭副主任（兼重點(diǎn)科室護(hù)士長）分管危重病人、難免壓瘡管理林穎副主任（兼大外科護(hù)士長）分管各級護(hù)理人員繼教科研工作武伶俐副主任（兼大內(nèi)護(hù)士長）分管兒科各項(xiàng)護(hù)理管理工作護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。護(hù)理質(zhì)量管理目

4、標(biāo)1基礎(chǔ)護(hù)理合格率90% （合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。2特、一級護(hù)理合格率90% （合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。3護(hù)理文件書寫合格率95% （合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。4 急救物品完好率達(dá) 100% 。5 一人一針一管一用滅菌率 100%6 常規(guī)器械物品消毒滅菌管理合格率 100%7病人對護(hù)理工作滿意度90%8.年非預(yù)警性壓瘡發(fā)生例數(shù)為 09手衛(wèi)生依從性7010 高危病人三風(fēng)險(xiǎn)評估率 100%11 “三基三嚴(yán)”考核合格率：護(hù)理人員“三基理論”考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn) 70分），護(hù)理技術(shù)操作合格率 95% （合格標(biāo)準(zhǔn) 90分）。12 繼續(xù)教育參與率 100% （進(jìn)修、產(chǎn)假、病假除外），繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo) 率為 100%

5、 。13每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯w 0. 5。14 年護(hù)理事故發(fā)生率 0。1 5各科患者健康宣教覆蓋率 100%16 全面實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，健康教育知曉率達(dá) 90%。17病人對護(hù)理工作滿意度90%18優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率60%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部 -科護(hù)士長 - 病房質(zhì)控組組成的三級質(zhì)量 控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查 :護(hù)理部、科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。四、護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并

6、用數(shù)據(jù)來說明。1、將護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化。2、落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù) 據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改 進(jìn)。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓 瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí) ICU 患者的安全目標(biāo)管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。六、質(zhì)量控制小組每月及時將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信

7、息。八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整 改通知，限期整改。1、各級質(zhì)控組織針對專項(xiàng)問題采取根本原因分析、 PDCA 等管理工具進(jìn)行 專項(xiàng)改進(jìn)。2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的案例，達(dá)到全員提高。九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對護(hù)士長管理 的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。每季度召開護(hù)理質(zhì)量與安全管理管理委員會會 議，分析存在問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。十、鼓勵不良事件的主動上報(bào)。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，建立不良事件主動上報(bào)的專用郵箱， 為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開通渠道。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報(bào)的不良事件無懲罰。3、每季度匯總各種

8、護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避 免類似錯誤的再發(fā)生。十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行 規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。4、定期檢查、考核，對護(hù)理管理目標(biāo)級各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行 評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)

9、措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課?！竟ぷ靼才拧?、全院各護(hù)理質(zhì)控組每月全面檢查一次；護(hù)理部每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、特、一級護(hù)理危重患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、急救物品管理、整體護(hù)理、患者滿意度調(diào)查、護(hù)理文書；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診部、護(hù)士儀容儀表、核心 制度落實(shí)、護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)等。重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委 員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、 ICU 、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn) 檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次滿意度 調(diào)查。以上各項(xiàng)檢查納入醫(yī)院績效考核，依照醫(yī)院績效考核方案進(jìn)行運(yùn)作。3、每月將檢查結(jié)果報(bào)質(zhì)控辦，在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措 施，并落實(shí)改進(jìn)情況。4、