冠心病、房顫危險(xiǎn)評(píng)分【優(yōu)質(zhì)嚴(yán)選】

1、冠心病、房顫臨床常用危險(xiǎn)評(píng)分,1,優(yōu)質(zhì)課件,冠心病,Libby P. et al. Circulation 2001;104:36572. 2014 AHA/ACC NSTEACS Guideline,Modified from,2,優(yōu)質(zhì)課件,冠心病一級(jí)預(yù)防,3,優(yōu)質(zhì)課件,ASCVD的發(fā)生是多個(gè)危險(xiǎn)因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。個(gè)體發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一危險(xiǎn)因素的水平，更取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平。 國際上各種ASCVD防治指南均強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防中總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層治療策略的重要性 。 基于預(yù)防ASCVD事件獲益需大于出血風(fēng)險(xiǎn)的原則， ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基線評(píng)估是正確使用阿司

2、匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的前提。 針對(duì)健康人群，目前有多個(gè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可供使用: Framingham，歐洲SCORE和ACC/AHA發(fā)布的匯總隊(duì)列公式等。,4,優(yōu)質(zhì)課件,Framingham研究（framingham heart study，F(xiàn)HS）,始于1948年，最初從美國 馬薩諸塞州 的Framingham鎮(zhèn)上5209個(gè)人開始，半個(gè)多世紀(jì)里，涉及到受試者，以及此后第三代后代，且仍在持續(xù)進(jìn)行； 尤其是這些受試者經(jīng)歷第三代后，遺傳學(xué)的研究成為研究關(guān)鍵，這種連續(xù)數(shù)十年的跟蹤研究，為醫(yī)學(xué)界帶來了寶貴的研究財(cái)富；堪稱醫(yī)學(xué)研究的典范； 全球依據(jù)FHS發(fā)表的文章超過1800余篇，不僅限于心血管領(lǐng)域

3、； 提出危險(xiǎn)因素概念；出來了各種評(píng)分。 （/risk-functions/index.php）,5,優(yōu)質(zhì)課件,Coronary Heart Disease（Hard Coronary Heart Disease (10-year risk) and Calculator；Coronary Heart Disease (10-year risk)；Recurrent Coronary Heart Disease；Coronary Heart Disease (2-year risk) Second Event）, http:/

4、/risk-functions/coronary-heart-disease/index.php,6,優(yōu)質(zhì)課件,CHD score sheet for men using TC or LDL-C categories.,Peter W. F. Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837-1847,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,CHD score sheet for women using TC or LDL

5、-C categories.,Peter W. F. Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837-1847,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,Estimating Risk of CHD in Men,*Note: When systolic and diastolic pressures provide different estimates for point scores, use the higher number *Hard CHD events excl

6、ude angina pectoris,9,優(yōu)質(zhì)課件,中國ASCVD風(fēng)險(xiǎn)模型,但以上模型高估了我國人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)；ASCVD風(fēng)險(xiǎn). 2016年中國 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究根據(jù)前瞻性隊(duì)列共計(jì)10.6萬人的最新隨訪數(shù)據(jù)，開發(fā)和驗(yàn)證了首個(gè)中國人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。其對(duì)中國人群預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性優(yōu)于2013 ACC/AHA模型 。,10,優(yōu)質(zhì)課件,冠心病二級(jí)預(yù)防,11,優(yōu)質(zhì)課件,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大； 二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠； 危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)

7、。,ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required” 臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,12,優(yōu)質(zhì)課件,ACS-危險(xiǎn)分層,臨床特點(diǎn) 高齡、糖尿病、腎功能不全； 臨床表現(xiàn)（勞力性/

8、靜息性、發(fā)作頻度 持續(xù) /反復(fù)缺血、HR、BP、心衰、休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定） 心電圖 ST段偏移(導(dǎo)聯(lián)數(shù)/幅度)、Wellens綜合征、de-winter綜合征、心律失常 標(biāo)志物 hs-cTn、hsCRP、BNP 危險(xiǎn)評(píng)分 GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY,13,優(yōu)質(zhì)課件,ACS危險(xiǎn)分層-risk score,大部分ACS患者合并多種危險(xiǎn)因素； 所以危險(xiǎn)評(píng)分，更為簡(jiǎn)便，常用的GRACE、TIMI評(píng)分危險(xiǎn)分層，有利于評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)治療策略； CRUSADE、ACUITY等出血評(píng)分，有利于整體評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗栓藥物選擇及用量。,14,優(yōu)質(zhì)課件,NSTEACS-指南推薦,20

9、14 NSTEACS Guideline AHA/ACC 2015 NSTEACS Guideline ESC 2016中國非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南,15,優(yōu)質(zhì)課件,NSTEACS-TIMI評(píng)分,TIMI評(píng)分用來評(píng)價(jià)ACS患者的危險(xiǎn)分層評(píng)分，源于Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study TIMI Risk Score Calculator for UA/NSTEMI和TIMI Risk Score for STEMI兩種,/index.php?page=about-timi,1

10、6,優(yōu)質(zhì)課件,TIMI Risk Score for UA/NSTEMI,/index.php?page=calculators ,低危：0-2分； 中危：3-4分； 高危：5-7分。,17,優(yōu)質(zhì)課件,NSTEACS-GRACE評(píng)分,GRACE評(píng)分基于GRACE研究制定 危險(xiǎn)因素來自對(duì)住院死亡和出院后6個(gè)月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測(cè)能力的因素 模型在多項(xiàng)研究中得到印證 GRACE和GUSTO-2B研究； 以及外部研究如Mayo臨床人群； 加拿大ACS登記研究 葡萄牙登記研究 國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評(píng)分工具之一,Eur Heart J

11、. 2007;28(13):1598-660.,18,優(yōu)質(zhì)課件,什么是GRACE研究？,目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊(cè)研究； 在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸 覆蓋ACS整個(gè)疾病譜 進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪 記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,/GRACE/,19,優(yōu)質(zhì)課件,GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù),1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll

12、Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險(xiǎn)分層,20,優(yōu)質(zhì)課件,NSTEACS-GRACE評(píng)分 手算,記錄各項(xiàng)評(píng)分,計(jì)算總分,對(duì)應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險(xiǎn),21,優(yōu)質(zhì)課件,NSTEACS-GRACE評(píng)分 官網(wǎng),/WebSite/WebVersion.aspx,22,優(yōu)質(zhì)課件,NSTEACS-GRACE評(píng)分 官網(wǎng),/WebSite/WebVersion.aspx,輸入各種參數(shù)之后，現(xiàn)在GRACE 2.0版本還會(huì)給出除了院內(nèi)和6個(gè)月以外，還有1

13、年、3年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等。,23,優(yōu)質(zhì)課件,入院時(shí)8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值： 年齡 心率 血壓 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分級(jí) 入院時(shí)心臟停搏 ST段偏離 心肌酶水平升高,GRACE評(píng)分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn),出院及門診9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值： 年齡 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血壓 ST段壓低,初始血清肌酐 心肌酶升高 非院內(nèi)PCI史,NSTEACS-GRACE評(píng)分 計(jì)算器,24,優(yōu)質(zhì)課件,25,優(yōu)質(zhì)課件,2016中國非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南,26,優(yōu)質(zhì)課件,2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC,27,優(yōu)質(zhì)課件,CRUSAD

14、E評(píng)分,/index.html,源于CRUSADE Quality Improvement Initiative研究。 The CRUSADE Bleeding Score was developed using data from over 89,000 real-world patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented with NSTEMI. We developed (n=71,277) and valida

15、ted (n=17,857) a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hospital major bleeding. The CRUSADE Bleeding Score was created by assigning a weighted integer to each predictor based on its coefficient in the regression model. A patients CRUSADE Bleeding Score equals the s

16、um of the weighted scores for the independent predictors (range 1-100 points). The purpose of CRUSADE is to help clinicians estimate a patients baseline risk of in-hospital major bleeding during non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).,28,優(yōu)質(zhì)課件,CRUSADE評(píng)分,http:/www.crusadebleedingscore

17、.org/index.html,29,優(yōu)質(zhì)課件,30,優(yōu)質(zhì)課件,31,優(yōu)質(zhì)課件,積分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。 積分51-91分，出血極高危，出血風(fēng)險(xiǎn)為19.5%； 積分41-50分，為出血高危，出血風(fēng)險(xiǎn)為11.9%； 積分31-40分，為出血中危，出血風(fēng)險(xiǎn)為8.6%； 積分21-30分，為出血低危，出血風(fēng)險(xiǎn)為5.5%； 積分11-20分，出血極低危，出血風(fēng)險(xiǎn)為3.1%；,32,優(yōu)質(zhì)課件,STEMI,TIMI Risk Score for STEMI GRACE評(píng)分 盡早行急診再灌注治療是關(guān)鍵； 危險(xiǎn)分層有助于評(píng)估預(yù)后，且對(duì)就診較晚錯(cuò)過再灌注時(shí)機(jī)者有指導(dǎo)治療。,33,優(yōu)質(zhì)課件,Independent

18、 predictors of 30-day mortality.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,TIMI risk score for STEMI for predicting 30-day mortality.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Associati

19、on, Inc. All rights reserved.,TIMI risk score for STEMI for predicting 1-year mortality (30-day survivors).,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,TIMI Risk Score for STEMI summarized for printing on laminated card for c

20、linical use.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,STEMI-TIMI評(píng)分,低危：0-3分； 中危：4-6分； 高危：7-14分。,38,優(yōu)質(zhì)課件,STEMI-GRACE評(píng)分解讀,39,優(yōu)質(zhì)課件,冠心病血運(yùn)重建,風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)； 危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件； 指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措

21、施提供參考。,40,優(yōu)質(zhì)課件,EuroSCORE/,1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)EuroSCORE（EuropeanSystem forCardiacOperativeRiskEvaluation）評(píng)分，由于基于較早期的研究結(jié)果，過高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用； EuroSCORE在EuroSCORE的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善評(píng)分項(xiàng)目，2012年發(fā)布，仍是由三方面內(nèi)容組成： 患者本身因素：年齡、性別、肌酐清除率、外周動(dòng)脈疾病、神經(jīng)機(jī)能障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、術(shù)前危急狀態(tài)、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病。 心臟相關(guān)因素：紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功

22、能分級(jí)、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓。 手術(shù)相關(guān)因素：緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG、胸主動(dòng)脈手術(shù)。 得到以上信息后，根據(jù)改良的logistic公式，可以計(jì)算出EuroSCORE評(píng)分，其具體計(jì)算方法繁雜，簡(jiǎn)單的方法是網(wǎng)上下載專門計(jì)算工具，計(jì)算得分。（手術(shù)低危組積分0.9 中危組0.9-1.5 高危組1.5） /calc.html,41,優(yōu)質(zhì)課件,42,優(yōu)質(zhì)課件,SYNTAX/評(píng)分,SYNTAX評(píng)分：來源于大型研究SYNTAX Trial,是根據(jù) 11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影 病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病

23、變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。 SYNTAX 評(píng)分：是在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分。 來自中國的研究顯示，對(duì)于無保護(hù)左主干病變患者，SYNTAX 評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期病死率的價(jià)值，優(yōu)于SYNTAX評(píng)分。,43,優(yōu)質(zhì)課件,44,優(yōu)質(zhì)課件,SYNTAX評(píng)分,45,優(yōu)質(zhì)課件,SYNTAX 評(píng)分

24、,46,優(yōu)質(zhì)課件,NERS II評(píng)分,另一項(xiàng)中國的多中心研究顯示，對(duì)無保護(hù)左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)因素的NERS II評(píng)分預(yù)測(cè)主要不良心臟事件(M ACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTA X評(píng)分，NERS評(píng)分19分是MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,47,優(yōu)質(zhì)課件,2016中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,48,優(yōu)質(zhì)課件,DAPT時(shí)間-影響因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,49,優(yōu)質(zhì)課件,PRECISE-DAPT評(píng)分,Lancet 2017; 389: 102534,50,優(yōu)質(zhì)課件,房顫（AF）,51,優(yōu)質(zhì)課件,評(píng)估AF癥狀-改良的 EHRA 評(píng)分,癥狀為2b級(jí)（“困擾的”癥狀）的患者可從節(jié)律控制中獲益，可能為潛

25、在的治療決策提供一種閾值，但有待于獨(dú)立進(jìn)行驗(yàn)證。改良的 EHRA 評(píng)分應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)癥狀為導(dǎo)向的治療決策，以及對(duì)患者進(jìn)行縱向的癥狀分析。,52,優(yōu)質(zhì)課件,卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,CHADS2評(píng)分、 CHA2DS2-VASc評(píng)分 評(píng)估房顫患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和是否需要應(yīng)用抗凝藥物； 強(qiáng)有力的證據(jù)表明，CHA2DS2-VASc 評(píng)分2分的男性和CHA2DS2-VASc評(píng)分3 分的女性，可從OAC 治療獲益。 在有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者（如 CHA2DS2-VASc評(píng)分1分的男性和2分的女性）中，有越來越多的關(guān)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)基礎(chǔ)。在這樣的患者中，抗凝治療似乎能夠帶來獲益。由于轉(zhuǎn)歸、人群和抗凝狀態(tài)不同，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc評(píng)分1分和2分的患者中有很大不同。