護(hù)理安全警示教育.doc

1、 護(hù)理安全警示教育講課地點(diǎn)： 講課時(shí)間： 主 持 人： 講 課 者： 護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤等。對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。以此，來做好護(hù)理安全警示教育工作。造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作

2、規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。一、發(fā)生不良事件的原因查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷，在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液或發(fā)錯(cuò)口服藥。二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施：護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)

3、，才可能正確執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪伴人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)志。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實(shí)施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時(shí)間太長(zhǎng)而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說

4、一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。以下是護(hù)理不良事件的報(bào)告及處理措施。一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告范圍。二、不良事件分級(jí)：I級(jí)事件（警告時(shí)間）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。II級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。III級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件，但為給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。IV級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而未形成事實(shí)。三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：一般不良事件（III、IV級(jí)事件）：立

5、即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，2448小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單及醫(yī)療不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。嚴(yán)重不良事件（I、II級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)（護(hù)理不良事件報(bào)告單）及醫(yī)療不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。四、獎(jiǎng)懲機(jī)制：鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人行為給予保密。對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非負(fù)責(zé)護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引

6、發(fā)的糾紛或事故按本院醫(yī)療安全責(zé)任狀處理。五、護(hù)理不良事件的防范及處理：有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改進(jìn)。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報(bào)送護(hù)理部。護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生

7、的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進(jìn)。六、不良事件上報(bào)流程發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)部門。為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理、進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合發(fā)生在本院的護(hù)理缺陷和護(hù)理不良事件，重點(diǎn)對(duì)服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護(hù)理記錄及護(hù)理管理等方面工作中的安全隱患進(jìn)行講解。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；同時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)還要加強(qiáng)管理，在行政業(yè)務(wù)管理中對(duì)安全進(jìn)行隱患分析排查；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。全體護(hù)理人