外科學(xué)課件：麻醉

1、第六章 麻 醉,外科學(xué)第八版,緒論,第一節(jié),概述,臨床麻醉是應(yīng)用藥物或其他技術(shù)暫時(shí)使病人意識(shí)喪失，或即使意識(shí)存在但對(duì)疼痛無感知，以保證手術(shù)、診斷及治療操作能夠安全、順利地進(jìn)行,概述,麻醉最基本的任務(wù)： 在于消除手術(shù)所致的疼痛問題。 臨床麻醉的工作原則： 安全、無痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。 現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇： 現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務(wù)，但其他如急救復(fù)蘇，重癥監(jiān)測(cè)治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學(xué)的內(nèi)容和范疇,麻醉發(fā)展史,我國(guó)古代麻醉學(xué)的發(fā)展走在了世界的前列。 公元200年我國(guó)古代名醫(yī)華佗就在“麻沸散”麻醉下進(jìn)行了外科手術(shù)，比西方早了1650年。 公元652年孫思

2、邈著備急千金藥方記有大麻鎮(zhèn)痛。 1596年李時(shí)珍本草綱目介紹蔓陀羅花有麻醉作用。 1772年P(guān)ristely發(fā)現(xiàn)了N2O。 1818年Faraday發(fā)現(xiàn)乙醚，1846年Morton用于手術(shù)。 1860年Nieman發(fā)現(xiàn)了可卡因,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868,吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端,麻醉方法分類,全身麻醉（General anesthesia） 將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，致病人意識(shí)消失而周身無疼痛感覺者稱全身麻醉。 吸入麻醉（inhalation a

3、nesthesia） 靜脈麻醉（intravenous anesthesia） 肌肉麻醉（intramuscular anesthesia） 直腸麻醉（per rectum anesthesia,麻醉方法分類,局部麻醉（local anesthesia） 注射麻醉藥使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及更細(xì)的周圍神經(jīng)末梢受到阻滯者稱局部麻醉。 表面麻醉（topical anesthesia） 局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration） 區(qū)域阻滯（field block） 周圍神經(jīng)阻滯（peripheral nerve blocks） 靜脈局部麻醉（intravenous regional an

4、esthesia,麻醉方法分類,椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（subarachnoid block） 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法 硬脊膜外隙阻滯（epidural block） 將局麻藥注入硬膜外隙使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法,麻醉方法分類,麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,第二節(jié),概述,為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備。 臨床麻醉工作涉及整個(gè)圍手術(shù)期，亦即包括麻醉前、中、后各個(gè)階段。 臨床麻醉工作的好壞或?qū)β樽淼目紤]和處理是否合適，關(guān)鍵在于能否密切結(jié)合病人的病理生理狀況并對(duì)其病理生理改變予以合理的調(diào)控

5、,概述,圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素： 手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。 任何麻醉方法和麻藥對(duì)病人的生理功能都有一定的影響。 外科疾病本身所引起的病理生理改變。 內(nèi)科并存病所致的器官功能改變,麻醉前訪視,目的 獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。 指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任。 根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何相互配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí),麻醉前訪視,基本內(nèi)容 閱讀病歷，了解病史、體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果以及特殊檢查的結(jié)果，了解擬

6、施行的手術(shù)，發(fā)現(xiàn)漏檢或尚未報(bào)告結(jié)果的必須檢查的項(xiàng)目，以便能予以彌補(bǔ)。 接觸病人，和病人交談，追詢某些認(rèn)為重要而病歷無記載的病史，親自重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱等），注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。 必要時(shí)需作進(jìn)一步的檢診,麻醉前病情評(píng)估,根據(jù)所獲資料，分析其病理生理情況、具體病情特點(diǎn)，進(jìn)行粗略評(píng)估。 一般將手術(shù)分為擇期手術(shù)（或限期手術(shù)，如腫瘤病人）及急癥手術(shù)，后者無充裕的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，麻醉難度及風(fēng)險(xiǎn)偏高。 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取對(duì)策，制定合適麻醉方案,ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),體格方面的準(zhǔn)備：糾正或改善病理生理狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)不良：貧血、低血容量

7、者。 充分認(rèn)識(shí)內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評(píng)價(jià)。 合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。 高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在180/100mmHg較為安全。 患呼吸系統(tǒng)疾病者，應(yīng)檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。 糖尿病者應(yīng)控制空腹血糖8.0mmol/L，尿糖低于（+），尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)仍較大,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),精神狀態(tài)的準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備，取得病人理解、信任和合作。 胃腸道的準(zhǔn)備 成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。 小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）48小時(shí)，禁水23小時(shí)。 麻醉設(shè)備、用具及藥物的準(zhǔn)備 知情同意,麻

8、醉前用藥,目的 消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。 提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強(qiáng)全麻效果，減少副作用。 抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。 減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻藥的毒性作用等。 調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)、特別是迷走神經(jīng)反射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,麻醉前用藥,藥物選擇 病人情況 精神狀態(tài) 有無疼痛 過去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況 并存癥的用藥 擬用的麻醉方法和麻醉藥 各種麻醉方法的特點(diǎn) 麻醉藥的藥理特點(diǎn) 用藥時(shí)間 術(shù)前30 60 肌肉注射,麻醉前用藥,常用藥物,全 身 麻 醉,第三節(jié),定義,麻醉藥經(jīng)呼吸道

9、吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制； 臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛,全身麻醉的目的,圍術(shù)期要達(dá)到： 鎮(zhèn)痛完全 意識(shí)喪失 肌肉松弛 反射遲鈍,保證手術(shù)無痛,使病人完全入睡或喪失意識(shí)， 免除手術(shù)中不良刺激和痛苦,給手術(shù)創(chuàng)造良好條件,阻斷神經(jīng)反射，可抑制一些不良神經(jīng)反射,吸入性麻醉藥,理化性質(zhì)與藥理性能 吸入麻醉藥的強(qiáng)度是以最低肺泡有效濃度(MAC)來衡量的。 MAC越小，其麻醉效能越強(qiáng)。 吸入麻醉藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系，即油/氣分配系數(shù)越高，其麻醉強(qiáng)度越大，而MAC則越小。 MAC也可以作為衡量麻醉深度的指標(biāo)。 吸入麻醉藥的可

10、控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān)。 血/氣分配系數(shù)越低，其誘導(dǎo)和蘇醒的速度則越快,Minimum Alveolar Concentration： MAC指在一個(gè)大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使一半的病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度,吸入性麻醉藥,理化性質(zhì)與藥理性能,吸入性麻醉藥,影響肺泡藥物濃度的因素 通常用肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI ）來比較不同吸入麻醉藥物肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。 影響因素 通氣效應(yīng) 濃度效應(yīng) 心輸出量(CO) 血/氣分配系數(shù) 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V,吸入性麻醉

11、藥,代謝和毒素 吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。 主要代謝場(chǎng)所是肝臟，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。 一般來說代謝率越低，其毒性越低。 對(duì)慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥,常用吸入麻醉藥,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。 氟烷：麻醉效能強(qiáng)、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強(qiáng)，與腎上腺合用可致心率失常，反復(fù)使用者可致肝損害。 甲氧氟烷：麻醉效能強(qiáng)，但血/氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。 七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性

12、質(zhì)不穩(wěn)定，遇鈉石灰易分解,常用吸入麻醉藥,地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。 安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對(duì)肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。 氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用,靜脈麻醉藥,優(yōu)點(diǎn):與吸入麻醉藥相比 使用方便，不需要特殊設(shè)備。 不刺激呼吸道，病人樂于接受。 無燃燒、爆炸危險(xiǎn)。 不污染手術(shù)室空氣。 起效快，甚至可在一次臂-腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)起效,靜脈麻醉藥,缺點(diǎn): 麻醉作用不完善，無肌松，除氯胺酮外，無明顯鎮(zhèn)痛。 消除有賴于肺外器官，難以迅速排除，多有蓄積作用。 全麻深度不易控制，蘇醒較慢

13、，術(shù)后有倦怠和嗜睡。 全麻分期不明顯，不易識(shí)別,靜脈麻醉藥的分類,常用靜脈麻醉藥,常用靜脈麻醉藥,肌肉松弛藥,作用特點(diǎn) 它只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。 它不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。 肌松的目的主要是便于手術(shù)操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來的危害,肌肉松弛藥,作用機(jī)制和分類 肌松藥的作用機(jī)制主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。 根據(jù)干擾方式的不同，主要分為兩類： 一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥； 另一類是以筒箭毒堿為代表的非去極化肌松藥,常用肌松藥,應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。 肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用

14、，不能單獨(dú)應(yīng)用。 應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，故嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。 低溫降低可延長(zhǎng)肌松藥的肌松作用。 合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力者禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥。 筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過敏史體質(zhì)者慎用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥是指能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解除或減輕疼痛，并能消除因疼痛而引起的情緒反應(yīng)的藥物。 經(jīng)典代表藥物：?jiǎn)岱?常見麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡（morphine) 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。 5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。 哌替啶（pethidine) 鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。 1mg/kg肌內(nèi)

15、注射。 芬太尼 (fentanyl) 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)。 減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。 瑞芬太尼(remifentanil) 超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸。 主要用于TCI把控輸注,全身麻醉的實(shí)施,麻醉前準(zhǔn)備 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持 麻醉蘇醒,從開始給全身麻醉藥到病人意識(shí)完全消失的這段時(shí)間 對(duì)于行氣管插管的全身麻醉，現(xiàn)一般指從開始給全身麻醉藥到完成氣管插管這段時(shí)間,是從病人意識(shí)消失到手術(shù)或檢查結(jié)束或基本結(jié)束，停止追加全身麻醉藥這段時(shí)間,是從停止追加全身麻醉藥到病人意識(shí)完全恢復(fù)正常的時(shí)段,全身麻醉的誘導(dǎo),全身麻醉誘導(dǎo)（induction of anesthe

16、sia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 吸入誘導(dǎo)法 開放點(diǎn)滴法 面罩吸入法 靜脈誘導(dǎo)法,經(jīng)典的靜脈快速誘導(dǎo) 藥物：硫噴妥鈉琥珀膽堿 具體步驟：靜推硫噴妥鈉，病人意識(shí)消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口，立即靜推琥珀膽堿，肌顫消失后即插管，套囊充氣，再給予其它靜脈麻醉藥，機(jī)控呼吸。整個(gè)誘導(dǎo)過程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊。 硫噴妥鈉可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉藥代替,全身麻醉的維持,目的 合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。 維持方法 吸入麻醉維持 靜脈麻醉維持 復(fù)合全身麻醉 全憑靜脈麻醉（TIVA，Total In

17、travenous Anesthesia) 靜吸復(fù)合麻醉,全麻維持期間應(yīng)注意的問題,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇 密切配合手術(shù)進(jìn)程 加強(qiáng)氣道管理 防止蘇醒延遲 及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題,全身麻醉深度的判斷,依乙醚麻醉的臨床表現(xiàn)，人為地將全麻分為四期： 第一期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉開始到意識(shí)消失，痛、觸、聽覺依次消失； 第二期（興奮期）：從意識(shí)消失到眼瞼反射消失，病人出現(xiàn)興奮狀態(tài)，例如：各種反射亢進(jìn)、血壓上升等,誘導(dǎo)期：第一期和第二期合稱為誘導(dǎo)期。 此期有危險(xiǎn)，不宜作手術(shù)。 臨床采用麻醉前給藥以縮短誘導(dǎo)期,全身麻醉深度的判斷,第三期：外科麻醉期（維持期）：從興奮期末到自主呼吸接近停止。病人由興奮轉(zhuǎn)

18、入安靜，肌張力逐漸減弱。 此期可進(jìn)行氣管插管和外科等任何手術(shù)。 持續(xù)給藥，維持全麻藥濃度，從而提供必需的麻醉深度，滿足手術(shù)需求。 第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）：病人所有反射消失，呼吸、心跳停止,本期在臨床上應(yīng)絕對(duì)避免出現(xiàn)！ 一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，就地心肺復(fù)蘇（CPR,全身麻醉深度的判斷,臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷 血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況,吞咽反射、體動(dòng)等 麻醉深度監(jiān)測(cè) BIS (bispectral index) AEP (auditory evoked potential) 10060 清醒 6040 意識(shí)逐漸消失 4030 適宜的麻醉深度 30以下較深麻醉,全身麻醉深度的判斷,

19、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用,壓力調(diào)節(jié)部件 氣體混合部件 蒸發(fā)器 呼吸機(jī) 廢氣排出系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（心電圖、體循環(huán)血壓、SPO2 、體溫、吸入及呼出氣體濃度等,呼吸道的管理,呼吸道管理是圍術(shù)期麻醉管理的一項(xiàng)重要的內(nèi)容。 目的: 在于保持病人的呼吸道通暢，維持PaO2和PaCO2在安全范圍內(nèi)，防止誤吸等原因引起的肺損傷，以保證病人的生命安全,維持氣道的通暢性,呼吸道管理的先決條件。 全麻誘導(dǎo)，恢復(fù)期或應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的非全麻病人發(fā)生呼吸道梗阻的最常見原因是舌后綴。 全麻病人或面罩通氣不足病人最常用的人工氣道管理技術(shù)是氣管內(nèi)插管術(shù)和喉罩通氣道（LMA,氣管內(nèi)插管術(shù),氣管內(nèi)插管 支氣管內(nèi)插管,氣管內(nèi)插管術(shù),適

20、應(yīng)證 氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣 呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件 特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者,氣管內(nèi)插管術(shù),聲門 聲門裂是氣管內(nèi)插管的必經(jīng)之口 成人、大兒童的呼吸道最狹窄之處,氣管內(nèi)插管術(shù),解剖軸線,氣管內(nèi)插管術(shù),插管方法分類 是否暴露聲門： 明視、盲探 插管路徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻 插管前麻醉方法：慢誘導(dǎo)、快誘導(dǎo)、清醒 氣管導(dǎo)管選擇 成人：內(nèi)徑7.0-7.5mm 小兒：年齡/4+4,氣管內(nèi)插管術(shù),插管方法,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關(guān)節(jié)脫位。 喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位

21、。 劇烈咳嗽、憋氣、喉支氣管痙攣。 心律失常、心跳驟停、血壓升高。 氣管呼吸阻力增加（過細(xì)、過軟、壓迫、扭折）。 插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張。 導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，術(shù)后肺部產(chǎn)發(fā)癥,喉罩通氣道,喉罩通氣道,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,反流與誤吸 原因：病人意識(shí)消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。 時(shí)機(jī)： 麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。 產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。 預(yù)防：擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。 處理： 飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管。 發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。清除口、

22、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗。 后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（誤吸綜合征,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,反流與誤吸 誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。 肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。 主要措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù),全身麻醉的并發(fā)癥及處理,呼吸道梗阻 分類：以聲門為界分為上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻。 上呼吸道梗阻 臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）。 最常見原因：舌后墜、咽喉部積存分泌物。 處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物。 最驚險(xiǎn)：喉水腫、喉痙攣。 處理：除去誘因（淺麻

23、醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧。 緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻 臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難。 原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙攣。 處理：吸凈分泌物、解痙,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,通氣量不足 主要表現(xiàn)為CO2潴留或（和）低氧血癥。 血?dú)夥治鍪綪aCO250mmHg，PH7.30,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,低氧血癥 吸空氣時(shí)SPO290%，PaO28KPa(60mmHg)或吸純氧時(shí)PaO212KPa(90mmHg)即為低氧血癥。 常見原因： 麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過低。 氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以

24、及呼吸道梗阻。 彌散性缺氧 肺不張 誤吸 肺水腫,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,低血壓 收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或收縮壓絕對(duì)值低于80mmHg應(yīng)及時(shí)處理。 臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。 最常見原因：麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射。 其他：過敏反應(yīng)、心肌收縮功能障礙。 處理：減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。 必要時(shí)使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,高血壓 舒張壓100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。 常見原因： 與并存疾病有關(guān)：原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥。 與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)：手術(shù)探查、氣管插管。 通氣不足引起CO2蓄積。

25、 藥物所致血壓升高，如氯胺酮,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,心律失常 心動(dòng)過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧。 心動(dòng)過緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射。 偶發(fā)房性早搏、室性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，無需特殊處理。 室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)積極治療,全身麻醉的并發(fā)癥及處理,高熱、抽搐和驚厥 機(jī)體中心體溫高于38。 最易見于小兒，特別是嬰幼兒?？梢鸪榇ず腕@厥。 處理：吸氧、物理降溫（重點(diǎn)頭部）。 警惕惡性高熱 惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1)，可超過42，死亡率很高。 最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國(guó)家的發(fā)病率稍高

26、，而國(guó)人極其罕見,局 部 麻 醉,第四節(jié),定義,用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。 局麻的優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，病人意識(shí)清醒,局部麻醉藥的分類,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類： 酯類（中間鏈為酯鏈-COO-）：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因 酰胺類（中間鏈為酰胺鏈-NHCO-）：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因 根據(jù)作用時(shí)間分類： 短效：普魯卡因、氯普魯卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 長(zhǎng)效：丁卡因、布比卡因、羅哌卡因、依替卡因,理化性質(zhì)和麻醉性能,離解常數(shù) 起效時(shí)間：PKa愈大，離子部分愈多，它不

27、具親脂性，不易透過神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時(shí)起效時(shí)間延長(zhǎng)。 彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。 脂溶性 脂溶性愈高，麻醉效能愈強(qiáng)。 蛋白結(jié)合率 結(jié)合率越高，其作用時(shí)間越長(zhǎng),吸收、分布及代謝,吸收 與藥物劑量、注藥部位、局麻藥性能及血管收縮藥有關(guān)。 分布 肺、心、腦、腎，再分布到肌肉、脂肪和皮膚。 布比卡因和羅哌卡因的蛋白結(jié)合率高不易通過胎盤。 代謝 酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類被肝線粒體酶水解。 少量以原型經(jīng)腎排出,不良反應(yīng),局麻藥毒性反應(yīng) 局麻藥吸收入血后，當(dāng)濃度超過一定閥值，就可發(fā)生毒性反應(yīng)，其程度與血藥濃度有直接關(guān)系，嚴(yán)重者可致死。 如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀者稱高敏反應(yīng)

28、。 常見原因 一次用量超過病人耐量。 誤注入血管內(nèi)。 注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內(nèi)未加腎上腺素。 病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降低,不良反應(yīng),局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn),不良反應(yīng),局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防 嚴(yán)格控制用量，不逾量：極量、折合劑量。 防止誤入血管：“注藥前回抽”。 如無禁忌，加用腎上腺素：血運(yùn)豐富區(qū)部位尤顯重要。 體質(zhì)差或有嚴(yán)重并存癥者，劑量宜減少。 合適的麻醉前用藥：苯二氮卓類、巴比妥類。 積極糾正患者術(shù)前病理生理狀態(tài)。 若混合用藥，宜長(zhǎng)短效藥物結(jié)合。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效處理,不良反應(yīng),局麻藥毒性反應(yīng)的處理 立即停止給藥。 面罩吸氧、扶助呼吸或人工呼吸。 輕度興奮

29、者給予安定0.10.2mg/kg靜注或咪達(dá)唑侖0.05 0.1mg/kg。 驚厥時(shí)給以硫妥12mg/kg，效果不佳時(shí)應(yīng)用肌松劑，也可用地西泮或咪達(dá)唑侖制止驚厥。 出現(xiàn)循環(huán)抑制時(shí)，補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 呼吸心跳驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇,不良反應(yīng),過敏反應(yīng) 定義：即變態(tài)反應(yīng)，只占其不良反應(yīng)的2%。 臨床癥狀：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫。 處理：停止用藥、保持呼吸道通暢、吸氧、維持循環(huán)穩(wěn)定、補(bǔ)充血容量、選用血管加壓藥，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。 臨床常將腎上腺素反應(yīng)誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)。 腎上腺素反應(yīng): 表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、

30、惡心嘔吐、血壓增高。 酯類略多，酰胺類罕見,局麻方法,表面麻醉 將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用。 常用藥： 1%2%丁卡因，2%4%利多卡因。 臨床應(yīng)用： 眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位淺表手術(shù),局麻方法,局部浸潤(rùn)麻醉 將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生麻醉作用。 常用藥: 0.5%利多卡因， 0.2%羅哌卡因。 臨床應(yīng)用： 體表短小手術(shù)、有創(chuàng)性檢查和治療,局麻方法,區(qū)域阻滯麻醉 圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，使該手術(shù)區(qū)產(chǎn)生麻醉作用。 常用藥: 0.5%1% 利多卡因 0.25%0

31、.5% 羅哌卡因 臨床應(yīng)用： 短小手術(shù)，如包塊切除、疝修補(bǔ)等,局麻方法,神經(jīng)阻滯麻醉 將局麻藥注射到神經(jīng)干、神經(jīng)叢、或神經(jīng)節(jié)旁，暫時(shí)地阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用； 也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉。 常用方法有頸從神經(jīng)阻滯和臂叢神經(jīng)阻滯,頸神經(jīng)叢阻滯,解剖 C14脊神經(jīng)的前支組成，出橫突尖端，分為淺支和深支，分支呈網(wǎng)絡(luò)狀。 淺叢（皮支） 枕、頸、鎖骨上下區(qū)域皮膚和淺層組織 深叢（C24后根） 頸前、頸側(cè)方的深層組織,頸神經(jīng)叢阻滯,適應(yīng)癥 頸部手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、頸椎手術(shù)等,頸神經(jīng)叢阻滯,阻滯方法 淺支： 胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)（體表標(biāo)志） 深支： 鎖骨中點(diǎn)與乳突連線的中點(diǎn)，胸鎖乳

32、突肌后緣與頸外靜脈交叉處附近（體表標(biāo)志），C4橫突（骨性標(biāo)志,頸神經(jīng)叢阻滯,并發(fā)癥 高位硬膜外阻滯、全脊麻 局麻藥中毒 膈神經(jīng)阻滯 喉返神經(jīng)阻滯 Horners綜合征（眼瞼、瞳孔、眼結(jié)膜、鼻粘膜、皮膚、汗） 椎動(dòng)脈損傷血腫,臂叢神經(jīng)阻滯,解剖 主要由C58及T1脊神經(jīng)前支組成。 主要有尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等,臂叢神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥 適應(yīng)于肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù),臂叢神經(jīng)阻滯,阻滯方法 肌間溝阻滯法 前斜角肌、中斜角肌之間的間隙（體表標(biāo)志），C6橫突（骨性標(biāo)志）。 鎖骨上阻滯法 鎖骨中點(diǎn)上方11.5cm處（體表標(biāo)志）。 腋路阻滯法 腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)（體表標(biāo)志,臂叢神經(jīng)阻滯,并發(fā)

33、癥 氣胸：鎖骨上法多見。 出血、血腫：誤傷血管。 局麻藥毒性反應(yīng)：用量過大、誤入血管。 膈神經(jīng)麻痹：肌間溝法、鎖骨上法多見。 喉返神經(jīng)麻痹：肌間溝法、鎖骨上法多見。 高位硬膜外阻滯、全脊麻：肌間溝法多見。 霍納氏綜合征：肌間溝法多見,椎管內(nèi)麻醉,第五節(jié),椎管內(nèi)麻醉,應(yīng)用藥物可逆性地阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種麻醉方法，為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法,種類,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻） 硬膜外間隙阻滯（包含骶管麻醉） 蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯,脊柱,脊柱：由33塊脊椎骨重疊而成。頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎5塊，尾骨1塊（4節(jié)）。 椎管：所有上下椎孔連接在一起，成為椎管。椎管上起

34、枕骨大孔，下至骶裂孔。 生理彎曲：4個(gè)生理彎曲，即頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。頸曲和腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突,脊柱,病人仰臥時(shí)，C3和L3最高，而T5和S4最低,韌帶,脊柱之間由三層韌帶連接，從外向內(nèi)依次為： 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶,脊髓,成人：下端一般終止于L1椎體下緣或L2椎體上緣。 兒童：終止的位置較低，新生兒在L3下緣，以后隨年齡增長(zhǎng)逐漸上移。 意義：要求成人作腰椎穿刺時(shí)，應(yīng)在L2以下的椎間隙、兒童則應(yīng)在L3以下的椎間隙穿刺,脊膜,脊髓在椎管內(nèi)被3層膜所包裹。 從內(nèi)向外分別是： 軟脊膜：貼于脊髓表面 蛛網(wǎng)膜：薄而透明 硬脊膜：由堅(jiān)韌的結(jié)締組織形成，血供較少，刺破后不易愈合,腔隙,椎

35、管內(nèi)有三個(gè)腔隙： 蛛網(wǎng)膜下腔：位于軟膜和蛛網(wǎng)膜之間，內(nèi)有腦脊液，上與腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，下端終止于S2水平。 硬膜外腔：位于硬脊膜與椎管內(nèi)壁（即黃韌帶和骨膜之間），內(nèi)有脂肪、疏松的結(jié)締組織、血管和淋巴管。硬膜外腔閉合于枕骨大孔處，與顱腔不通。尾端終止于骶裂孔。 硬膜下腔：位于硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間的潛在間隙，兩膜相貼，但容易分開,脊神經(jīng),共有31對(duì) 頸神經(jīng)（C）：8對(duì) 胸部脊神經(jīng)（T）：12對(duì) 腰部（L）脊神經(jīng)：5對(duì) 骶神經(jīng)（S）：5對(duì),脊神經(jīng)體表支配區(qū)域,麻醉平面,麻醉平面是指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍。 交感神經(jīng)阻滯：內(nèi)臟牽拉反射減輕 感覺神經(jīng)阻滯：皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)阻斷

36、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯：產(chǎn)生肌松弛,注藥,消毒鋪巾,擺體位,定位,穿刺,調(diào)節(jié)平面,L3,穿刺步驟,腰麻與硬膜外麻醉的比較,麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理,第六節(jié),麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理,對(duì)圍術(shù)期麻醉病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)主要是為收集相應(yīng)數(shù)據(jù)，從而來反映： 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)不良情況作出快速認(rèn)識(shí)； 對(duì)治療性干預(yù)措施的反應(yīng)； 麻醉設(shè)備的正常運(yùn)作。 監(jiān)測(cè)設(shè)備提供與麻醉患者相關(guān)的客觀數(shù)據(jù)，從而提升了麻醉醫(yī)師的警覺性，避免不可逆損害的發(fā)生,麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理,在所有的麻醉中，應(yīng)對(duì)患者的動(dòng)脈氧合、通氣、循環(huán)情況以及體溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。 麻醉手術(shù)過程中由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能異常而導(dǎo)致病人生命危險(xiǎn)的情況占的比例很高。 呼吸、循環(huán)

37、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過圍手術(shù)期的基本條件。 圍手術(shù)期的各種監(jiān)測(cè)是麻醉科醫(yī)師必須熟悉的內(nèi)容,麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理,監(jiān)測(cè)方法主要分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩類 無創(chuàng)監(jiān)測(cè)一般不增加病人的創(chuàng)傷和痛苦，但臨床應(yīng)用往往有其局限性。 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)在大部分情況下較為精確可靠，但都增加了病人的創(chuàng)傷和痛苦，有時(shí)還可產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，有一定的危險(xiǎn)性。 應(yīng)根據(jù)患者的病情和手術(shù)需要確定適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)項(xiàng)目，切忌盲目濫用,麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理,呼吸功能的監(jiān)測(cè) 保持呼吸功能正常是一項(xiàng)十分重要的任務(wù) 麻醉期間影響呼吸功能的重要因素。 麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險(xiǎn)的，應(yīng)及時(shí)處理。 監(jiān)測(cè)：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。 呼吸功能正

38、常的指標(biāo)： PaO2：80-100mmHg PaCO2：35-45mmHg 血液PH：7.4,麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理,循環(huán)功能的監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)的變化將直接影響病人的安全和術(shù)后的恢復(fù)。 圍術(shù)期每隔35測(cè)定和記錄一次血壓、脈搏、呼吸等參數(shù)； 記錄手術(shù)重要步驟、出血量、輸液量、輸血量及用藥； 維持有效的血容量,麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理,其他監(jiān)測(cè) 除以上監(jiān)測(cè)還應(yīng)密切觀察全身情況，如非全麻病人應(yīng)注意神志和表情的變化； 小兒的體溫監(jiān)測(cè)； 全麻病人的尿量監(jiān)測(cè)； 心功能不良者應(yīng)行心電監(jiān)測(cè),麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理,主要是保持呼吸道通暢，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及注意麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處理。 監(jiān)測(cè)： 常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸

39、、給氧； 特殊病人心電監(jiān)測(cè)，脈搏氧飽和度，尿量和體溫監(jiān)測(cè)。 全麻后清醒延遲的處理； 保持呼吸道通暢； 維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定； 惡心嘔吐的處理,體外循環(huán),第七節(jié),定義,體外循環(huán)（ECC）是一種用特殊裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)，又稱心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（CPB）。 其特殊裝置包括人工心、人工肺、附加裝置（變溫器，超濾器）等，統(tǒng)稱人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置。 ECC技術(shù)是心臟、某些特殊疾病手術(shù)以及重癥搶救的保障條件，保證了手術(shù)野安靜、清晰，保證心臟大血管手術(shù)的安全實(shí)施,體外循環(huán)基本裝置和功能,血泵 即人工心，是代替心臟排出血液，供應(yīng)全身血循環(huán)的裝置。 根據(jù)排血方式分為無搏動(dòng)泵和

40、搏動(dòng)泵兩種。 目前仍以無搏動(dòng)泵應(yīng)用較廣泛，射出血液為平流，以滾壓式泵為主，靠調(diào)節(jié)泵頭轉(zhuǎn)動(dòng)擠壓泵管排出血液。 搏動(dòng)泵排出血液為搏動(dòng)性可分為與心臟同步和非同步兩種,體外循環(huán)基本裝置和功能,氧合器 即人工肺，代替肺臟使靜脈血氧合并排出二氧化碳。 目前使用的有三種類型： 血膜式，血液散布在平面上形成血液薄膜，與氧氣接觸并進(jìn)行氣體交換，轉(zhuǎn)碟式為其代表，可重復(fù)使用，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，目前國(guó)內(nèi)已極少應(yīng)用。 鼓泡式，血液被O2（或O2與CO2混合氣）吹散過程中進(jìn)行氣體交換，血液中形成的氣泡用硅類除泡劑消除，根據(jù)形態(tài)有筒式和袋式，是目前應(yīng)用最廣的。 膜式，用高分子滲透膜制成，血液和氣體通過半透膜進(jìn)行氣體交換，血、氣互

41、相不直接接觸，血液有形成分破壞少，其外形有平膜式和中空纖維式,體外循環(huán)基本裝置和功能,變溫器 是調(diào)節(jié)體外循環(huán)中血液溫度的裝置，可作單獨(dú)部件存在，但多與氧合器組成一體。 變溫器的水溫與血溫差應(yīng)小于1015，水溫最高不得超過42,體外循環(huán)基本裝置和功能,微栓過濾器 濾過體外循環(huán)過程中可能產(chǎn)生的氣泡、血小板凝塊、纖維素、脂肪粒、硅油栓以及病人體內(nèi)脫落的微小組織塊等。 不同部位應(yīng)用濾過器的網(wǎng)眼各異，一般為直徑2040m微孔的高分子材料濾網(wǎng)裝置,體外循環(huán)基本裝置和功能,貯血器 是一容器，內(nèi)含濾過網(wǎng)和去泡裝置，用作貯存預(yù)充液，心內(nèi)回血等。 附屬裝置 各種血管插管 連接管道 監(jiān)測(cè)系統(tǒng),基本過程,心內(nèi)直視下進(jìn)行。 在病人心臟上插入靜脈引流管和動(dòng)脈供血管，分別連接到人工心肺機(jī)。 手術(shù)時(shí)經(jīng)過肝素化的靜脈血液匯流入機(jī)器，經(jīng)人工及氧合，由人工心泵將有一定氧合血轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)入動(dòng)脈供血管，然后經(jīng)升主動(dòng)脈灌注到全身。 心臟經(jīng)冷麻痹