非計劃再次手術(shù)管理制度及流程

1、.非計劃再次手術(shù)管理制度 一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。 二、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。 三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術(shù)上報表）上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，

2、術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務(wù)科。 四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級管理制度基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。 五、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 六、醫(yī)務(wù)科對非計劃再次手術(shù)通過非計劃再次手術(shù)上報表進行監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。 七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改；并將整改報告上交醫(yī)務(wù)科。 八、對非計劃再次手術(shù)瞞報的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)

3、費用（如欠費、補償費等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。并在院內(nèi)通報。 九、“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評價小組討論，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程 一、患者同一次住院再次手術(shù)，主管醫(yī)師需在再次手術(shù) 12 小時內(nèi)上報。 二、由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。病情危急，則術(shù)前2小時或術(shù)后2小時上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫非計劃再次手術(shù)上報表上報，科室護士長進行監(jiān)管。 三、由

4、醫(yī)務(wù)科填寫非計劃再次手術(shù)登記表。 四、由醫(yī)務(wù)科組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。 五、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科。 六、醫(yī)務(wù)科保存非計劃再次手術(shù)上報表。并組織全院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。 附件：一、非計劃再次手術(shù)管理流程 附件：二、非計劃再次手術(shù)審批表 附件：三、非計劃再次手術(shù)上報表 “非計劃再次手術(shù)”管理流程科室上報非計劃再次手術(shù)審批表醫(yī)務(wù)科核實患者情況后通報持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)科護理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會診、護理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進案例討論、總結(jié)、改進措施、持續(xù)改進指示必要時配合科室上報非計劃再次手術(shù)上報表附件二：非計劃再次手術(shù)審批表科室： 姓 名性 別年 齡住院號病情摘要 報告醫(yī)師： 年 月 日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見： 科主任簽字： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 醫(yī)務(wù)部主任簽字： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見： 主任簽字： 年 月 日 填寫日期：附件三：非計劃再次手術(shù)上報表科室： 姓 名科室住院號入 院 時 間入 院 診 斷首次手術(shù)時間再次