非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程

1、.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度 一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。 二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。 三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書(shū)面（填寫(xiě)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表）上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，

2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級(jí)管理制度基礎(chǔ)上，盡量做到非計(jì)劃再次手術(shù)由上一級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。 五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 六、醫(yī)務(wù)科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過(guò)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。 七、對(duì)因科室、病區(qū)工作人員過(guò)錯(cuò)和差錯(cuò)造成“非計(jì)劃再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改；并將整改報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科。 八、對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)

3、費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。并在院內(nèi)通報(bào)。 九、“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，對(duì)屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級(jí)處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)價(jià)小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論決定予降級(jí)處理。降級(jí)處理時(shí)限6個(gè)月至1年。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)流程 一、患者同一次住院再次手術(shù)，主管醫(yī)師需在再次手術(shù) 12 小時(shí)內(nèi)上報(bào)。 二、由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。病情危急，則術(shù)前2小時(shí)或術(shù)后2小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫(xiě)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表上報(bào)，科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)管。 三、由

4、醫(yī)務(wù)科填寫(xiě)非計(jì)劃再次手術(shù)登記表。 四、由醫(yī)務(wù)科組織全科會(huì)診必要時(shí)全院會(huì)診，根據(jù)會(huì)診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。 五、科室至少每季度開(kāi)展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 六、醫(yī)務(wù)科保存非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表。并組織全院每半年開(kāi)展一次 “非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。 附件：一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程 附件：二、非計(jì)劃再次手術(shù)審批表 附件：三、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表 “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)審批表醫(yī)務(wù)科核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門(mén)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院長(zhǎng)跟蹤再次手術(shù)過(guò)程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會(huì)診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時(shí)配合科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表附件二：非計(jì)劃再次手術(shù)審批表科室： 姓 名性 別年 齡住院號(hào)病情摘要 報(bào)告醫(yī)師： 年 月 日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱(chēng)再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)： 醫(yī)務(wù)部主任簽字： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見(jiàn)： 主任簽字： 年 月 日 填寫(xiě)日期：附件三：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表科室： 姓 名科室住院號(hào)入 院 時(shí) 間入 院 診 斷首次手術(shù)時(shí)間再次