外科學(xué)教學(xué)課件：常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測

1、常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測,腎臟的生理功能,腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：腎單位（nephron） 腎小體 腎小球 腎小囊 近端小管 腎小管 髓袢 遠(yuǎn)端小管,排尿功能,調(diào)節(jié)功能,內(nèi)分泌功能,腎臟的主要功能,一、腎小球功能檢查,腎小球?yàn)V過率（GFR） (glomerular filtration rate) :單位時(shí)間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,腎臟清除率（clearance)定義： 腎臟在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。,（2）表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) V：每分鐘尿量(ml/min)U: 尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L)P:

2、血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）,物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式,全部由腎小球?yàn)V出, 腎小管不吸收、不分泌,全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎 小管排泌,全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收,除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向 腎小管分泌后排出,（一）血清肌酐測定（serum creatinine,Scr）,外源性,內(nèi)源性,肌酸的代謝產(chǎn)物 肌肉1mg/min將肌酐排入血液 血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其變化受內(nèi)源性肌酐的影響 從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收、分泌,血清參考值 53106mol/L(男) 4497mol/L(女) 提示小球?yàn)V過功能，腎衰分期 有助腎前性、腎性少

3、尿鑒別,（二）內(nèi)生肌酐清除率測定 單位時(shí)間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),（2）表示方法 尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min)Ccr = 血漿肌酐濃度(mol/L)校正： Ucr V 1.73 Ccr= Pcr A正常值 80-120ml/min/1.73m2,體表面積（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128體重(kg)-0.1529,(3)臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 急性腎小球腎炎 Ccr 減低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍為正常。 估價(jià)腎

4、功能的損害程度 腎功能損害： 80 ml/min 腎衰代償期： 51-80ml/min 腎衰失代償期： 20-50ml/min 腎衰竭期： 20ml/min 尿毒癥終末期： 10ml/min,腎小球?yàn)V過率檢測比尿素和肌酐檢測更加敏感,指導(dǎo)臨床治療 40ml/min 限制蛋白攝入 30ml/min 利尿劑治療無效 10ml/min 透析治療,（三）血清尿素（Blood Urea，BUN）測定 原理,血清尿素測定可觀察腎小球的濾過功能,氨基酸代謝 終產(chǎn)物,胃腸道 皮膚,腎臟 腎小球,尿液,血液循環(huán),正常參考值1.78-7.14mmol/L,血清尿素和肌酐測定的臨床意義 （1）腎前性氮質(zhì)血癥 尿素明

5、顯增高 肌酐正?；蜉p度增高 失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加（2）腎后性氮質(zhì)血癥 尿素明顯增高 肌酐正常或輕度增高 腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（3）腎性氮質(zhì)血癥 兩者同時(shí)增高，表示腎功能嚴(yán)重受損,（四）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，cys C）,特點(diǎn)： 有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基 蛋白，每日分泌量恒定。 分子量13kD，自由通過腎小球?yàn)V膜 途徑： cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。,腎小球?yàn)V膜,有核細(xì)胞,腎小管重吸收 分解,血液,極少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,非糖基化堿性蛋白質(zhì),特點(diǎn)： 1.在

6、血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多 2.與腎小球?yàn)V過率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐,（五）血尿酸（uric acid,UA),來源：嘌呤代謝在肝臟代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%） 途徑： 腎小球?yàn)V過，近端小管重吸收（90%） 血尿酸增高的原因： 尿酸合成增多、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、 攝取過多的富含嘌呤的食物,增高 1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng) 2、繼發(fā)性高尿酸血癥： 慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤 長期禁食和糖尿病、子癇 降低 1、肝臟疾病 2、腎小管疾病,（六）尿蛋白選擇性指數(shù)（selective proteinuria index，SPI）檢測,選擇性蛋白尿

7、,非選擇性蛋白尿,指腎小球?yàn)V膜對(duì)血漿蛋白質(zhì)能否通過具有一定的選擇，相對(duì)分子量較大的不易濾過，反之則易濾過。尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)排出。,指不論蛋白質(zhì)相對(duì)分子量大小，以同樣的速率濾過。尿中有大量的大分子蛋白質(zhì)濾出,八、尿微量白蛋白,人體代謝正常情況下，尿中的白蛋白極少，具體到每升尿白蛋白不超過20mg（20mg/L），所以叫微量白蛋白 尿微量蛋白的檢測是早期發(fā)現(xiàn)腎病最敏感、最可靠的診斷指標(biāo) 。,（一）近端腎小管功能試驗(yàn)1、2-微球蛋白測定（2-microglobulin, 2-MG）淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等有核產(chǎn)生分子?。?1800）、生成量恒定自由通過腎小球近端小管重吸收并分解,二、腎小管功能試

8、驗(yàn),1)尿液2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期，尿中2-微球蛋白含量增加。 應(yīng)注意，腎小管重吸收2-m的閾值為5mg/L。,2)血清（漿）2-微球蛋白可較好地評(píng)估腎小球?yàn)V過功能。腎小球?yàn)V過功能受損時(shí)，血清（漿）2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著。,3)腎移植成功后，血2-m很快下降，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)，由于排異引起的淋巴細(xì)胞增多及腎功能下降而使2-m合成增加，血2-m常升高，往往比血肌酐升高更明顯。,2、1-微球蛋白,肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生 糖蛋白，分子量26000 產(chǎn)生恒定，絕大部分被

9、腎小管重新吸收 測定可以不受尿PH值影響 正常人20mg/g肌酐,臨床價(jià)值： 血中1-M、 2-M與肌酐呈正相關(guān) 尿1-M增高主要見于腎小球通透性改變和腎小管重吸收功能障礙有關(guān)，而且對(duì)于腎小管的重吸收障礙1-M要優(yōu)于2-M，能夠反映腎臟的早期改變。,3 、 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,NAG是溶酶體酶之一，分子量140KD，在腎皮質(zhì)含量最高，髓質(zhì)次之。在腎單位近曲小管細(xì)胞內(nèi)含量最豐富. 意義：各種原因?qū)е碌幕顒?dòng)性腎小管損傷時(shí)，尿NAG往往是最早發(fā)生變化,（二）遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn) 功能:濃縮和稀釋尿液當(dāng)腎臟病變時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，對(duì)水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度

10、遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。,1、濃縮稀釋試驗(yàn)（1）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)） （2）3h尿比重試驗(yàn),（1）晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)） 方法正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過600ml上午8時(shí)排尿棄去自上午10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次 分別測定尿量及比重,參考值 24h尿量為1000-2000ml 晝尿量與夜尿量之比34：1 12h夜尿量不應(yīng)超過750ml 尿液最高比重應(yīng)在1.020以上 最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009,臨床意義：,少尿+高比重： 腎前性少尿 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010: 腎小管濃縮功能差,（2）3h尿比重試驗(yàn)方法

11、病人按正常飲食和活動(dòng) 上午8時(shí)排尿棄去 每隔3h留尿1次，直至次晨8時(shí) 分裝8個(gè)容器 測定尿量及比重,三、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),定義： 腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。 分類： I型： 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙 II型： 近端腎小管酸中毒，近端腎小管HC03-重吸收 或/和泌H障礙。 III型: 近、遠(yuǎn)端腎小管功能障礙 IV型： 代謝性酸中毒合高血鉀,1、氯化銨負(fù)荷試驗(yàn),正常： 口服NH4Cl，產(chǎn)生酸血癥 遠(yuǎn)端腎小管排泌H+，與NH3結(jié)合，形成NH4+ 與Cl-形成NH4Cl 尿液明顯酸化，血液pH正常 異常 血液pH下降

12、，尿液pH不下降 對(duì)鑒別I型RTA,2、碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn),正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端腎小管重吸收，10%被遠(yuǎn)端腎小管重吸收 II型腎小管性酸中毒 近端腎小管對(duì)HCO3-的重吸收功能減退 HCO3-自尿液排出，尿液呈堿性 血液呈酸性,患者，男，51歲。主因“頭暈、腰酸、乏力3個(gè)月”，于2003年10月11日入院?；颊?月前無明顯誘因自覺頭暈、腰酸、乏力，伴夜尿次數(shù)增多，10天前至當(dāng) 地某醫(yī)院就診，查血壓230/130mmHg。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血RBC 2.931012/L ， HGB85g/L ，WBC5.3109， N：67%，L ：26%。尿蛋白+，紅細(xì)胞57 個(gè)/高倍視野