外科學(xué)：外科感染

1、外科感染,外科感染,概念 需要外科治療的感染性疾病 外傷及外科操作后并發(fā)的感染：創(chuàng)傷、燒傷、器械檢查、插管后并發(fā)的感染,外科感染, 特點(diǎn) 多種致病菌 局部癥狀突出 局部組織損壞,器質(zhì)性病變,外科感染,分類 致病菌種類（特異性與非特異性） 病程 （急性、亞急性、慢性） 發(fā)生情況（原發(fā)、繼發(fā)、內(nèi)源、外源、二重、條件、院內(nèi)）,外科感染（病原菌）,金球菌 致病力強(qiáng)、膿液粘稠、黃色無臭 產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶 易耐藥 局限化、轉(zhuǎn)移性膿腫 可引起癤、癰、急性骨髓炎等,外科感染（病原菌）,光鏡下的金葡菌,電鏡下的金葡菌,外科感染（病原菌）,鏈球菌 膿液稀薄、淡紅、量多 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈

2、激酶等 感染易擴(kuò)散 可引起蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎,外科感染（病原菌）,革蘭氏染色下的鏈球菌,外科感染（病原菌）,其他病原菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 變形桿菌 克雷伯桿菌、腸桿菌、沙雷氏菌 厭氧擬桿菌,外科感染（病原菌）,大腸桿菌主要寄生于大腸內(nèi)，約占腸道菌中的1%。 是一種兩端鈍圓、能運(yùn)動、無芽孢的革蘭氏陰性短桿菌。,外科感染,一種致病力較低但抗藥性強(qiáng)的桿菌。土壤、水、空氣， 正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有該菌存在,外科感染,轉(zhuǎn)歸因素 致病菌的數(shù)量及毒力 局部情況 全身抵抗力,外科感染（病理）,非特異性感染 炎癥好轉(zhuǎn) 炎癥擴(kuò)散 局部化膿 轉(zhuǎn)為慢性感染,外科感染（病理）,特異性感染 結(jié)核：局部形

3、成浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫,粟粒樣結(jié)核灶,外科感染（病理）,特異性感染 破傷風(fēng)：引起肌肉強(qiáng)直，不引起局部炎癥,牙關(guān)緊閉， 苦笑表情,外科感染（病理）,特異性感染,角弓反張,外科感染（病理）,特異性感染 氣性壞疽：細(xì)菌毒素使血細(xì)胞肌細(xì)胞崩解，局部水腫、產(chǎn)氣，全身中毒反應(yīng)。,外科感染,臨床表現(xiàn) 局部：紅、腫、熱、痛和功能障礙 全身：發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力 器官系統(tǒng)的功能障礙 特異性表現(xiàn),診斷 癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+穿刺抽膿,外科感染,預(yù)防 1、開展衛(wèi)生宣教 2、加強(qiáng)勞保安全 3、加強(qiáng)危重、放療、化療病人醫(yī)護(hù) 4、手術(shù)無菌操作 5、在人體進(jìn)行任何操作均要遵守?zé)o菌原則 6、積極治療

4、原發(fā)病，增強(qiáng)抗感染能力，應(yīng)用免疫療法 7、合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物,外科感染（治療）, 局部治療 患部制動、休息 外用藥：50%硫酸鎂濕敷 理療 局部熱敷或紅外線照射 手術(shù)：膿腫引流、病灶切除,外科感染（治療）, 全身治療 對癥支持治療 中藥 激素（必要時） 抗感染藥物,皮膚與軟組織感染, 癤 單個毛囊及其所屬皮脂腺 毛囊口膿皰或炎性硬塊，紅腫痛 致病菌多為金葡菌和表皮葡萄球菌 發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部等毛囊和皮脂腺豐富處 伴有全身癥狀 危險三角及癤病（此愈彼起，日久不愈） 癥狀+體征+檢查 局部20%魚石脂外敷、切開引流 + 抗炎,皮膚與軟組織感染,皮膚與軟組織感染, 癰 多個相臨毛囊和皮脂腺或汗

5、腺 片狀醬紅色炎癥浸潤塊、質(zhì)硬、分界不清、蜂窩狀 致病菌為金葡菌 項(xiàng)部（對口疔） 背部（搭背） 伴有全身癥狀 癥狀+體征+檢查 局部50%硫酸鎂外敷、切開引流 + 抗炎,皮膚與軟組織感染,皮膚與軟組織感染, 急性蜂窩織炎 皮下、筋膜下或深部疏松組織 邊界不清，中央可壞死、成膿，不局限，易擴(kuò)散 致病菌為溶血性鏈球菌和金葡球菌 彌漫性、界不清，紅腫熱痛 下肢血絲蟲感染致橡皮腫 局部50%硫酸鎂濕敷 +理療+切開引流+ 抗炎,皮膚與軟組織感染,皮膚蜂窩織炎,皮膚與軟組織感染, 丹毒（俗稱流火） 致病菌為-溶血性鏈球菌 皮膚及其內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。多發(fā)于小腿和面部 片狀紅疹，鮮紅如丹、界清 如果下

6、肢血絲蟲感染致橡皮腫 局部50%硫酸鎂濕敷 + 抗炎,皮膚與軟組織感染,皮膚與軟組織感染, 急性淋巴管炎 致病菌為溶血性鏈球菌和金葡菌 四肢淋巴管 臨床特點(diǎn)是患處可見一條或數(shù)條紅線、發(fā)硬、壓痛 處理原發(fā)灶 + 抗炎,皮膚與軟組織感染, 急性淋巴結(jié)炎 致病菌為金葡萄菌和溶血性鏈球菌 常繼發(fā)其他化膿感染 淋巴結(jié)腫大、壓痛，后期融合 常有畏寒、發(fā)熱、頭痛 處理原發(fā)灶 +局部熱敷+切開引流+ 抗炎,手部急性化膿性感染, 手的解剖特點(diǎn) 掌面表皮厚、角化明顯 掌面皮下致密纖維組織索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指結(jié)構(gòu)致密，感染后張力高、疼痛劇烈 腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延,手部急性化膿性感染,

7、 甲溝炎 致病菌為金球菌 指甲一側(cè)軟組織感染，可蔓延至對側(cè)或甲下積膿 熱敷+理療+抗炎+切開引流或拔甲,手部急性化膿性感染,手部急性化膿性感染, 膿性指頭炎 致病菌為金球菌 末節(jié)掌面皮下組織感染 腫脹不明顯但劇痛，可致指骨壞死 熱鹽水+抗炎+早期切開減壓,手部急性化膿性感染, 化膿性腱鞘炎 致病菌為金球菌 除末節(jié)外均勻腫脹、屈曲、伸指痛、無波動 拇指和小指滑膜炎、食指魚際間隙、 中指及無名指掌中間隙 局部制動、熱敷+抗炎+早期切開引流,手部急性化膿性感染,無名指基節(jié)腫脹,屈肌腱內(nèi)可見膿液,全身性外科感染,全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 多器官功能不全綜合征MODS,膿毒癥 菌血癥,全身性外科感染

8、,膿毒癥 化膿性病原菌侵入血流并在其中大量的繁殖，并隨血流向全身擴(kuò)散，在組織器官引起的新的多發(fā)性化膿性病灶。比如，金黃色葡萄球菌所致的膿毒血癥,全身性外科感染,概述 膿毒癥(sepsis) 病原體引起的全身炎癥反應(yīng)。膿毒癥病情兇險，病死率高，全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生膿毒癥和感染性休克,同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢,以每年1.5%8.0%的速度上升。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步,但病死率仍高達(dá)30%70%。,全身性外科感染,菌血癥 指細(xì)菌進(jìn)入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，產(chǎn)生明顯臨床感染癥狀，后果是很嚴(yán)重的。,全身性外科感染, 病因 致病

9、菌數(shù)量多+ 毒力強(qiáng)+全身抵抗力下降 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染,全身性外科感染, 全身性感染的常見致病菌 革蘭染色陰性桿菌（G -） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌 內(nèi)毒素 低溫、低白細(xì)胞、低血壓 革蘭染色陽性桿菌（G +） 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌 無芽孢厭氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌,全身性外科感染, 臨床表現(xiàn) SIRS診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者 體溫 38或 90次/分 呼吸 20次/分或PaCO2 12000/mm3或 4000/mm3,全身性外科感染, 臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn) 寒戰(zhàn)高熱或低體溫 頭痛、頭暈、冷汗、淡漠、昏迷

10、 脈速、呼吸急促 肝脾腫大、黃疸、瘀斑 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 、酸中毒、氮質(zhì)血癥、血細(xì)菌培養(yǎng),全身性外科感染, 臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn),全身性外科感染, 診斷 血 臨床表現(xiàn) + 膿 細(xì)菌培養(yǎng) 尿,全身性外科感染, 治療 原發(fā)性感染灶的處理 抗菌藥物的應(yīng)用 支持療法 對癥治療 重要臟器功能的維護(hù),有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 破傷風(fēng) 病因 破傷風(fēng)桿菌 三大條件 傷口 缺氧環(huán)境,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 病理生理 外毒素痙攣毒素 神經(jīng)細(xì)胞突觸 阻止釋放抑制性介質(zhì) 運(yùn)動神經(jīng)元興奮性 肌肉痙攣,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 臨床表現(xiàn) 潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周 臨床特點(diǎn) 肌肉痙攣和強(qiáng)直

11、典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣 咀嚼肌 面部表情肌 頸 背 腹 四肢肌 膈,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 診斷與鑒別診斷 化膿性腦膜炎 狂犬病 顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 預(yù)防 自動免疫法：類毒素 0.5ml 4-8周 0.5ml 半年 0.5ml 5年 0.5ml 被動免疫法：抗毒素 TAT 皮試 （破傷風(fēng)抗毒素皮試） TAT 1500U 皮下注射,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 治療原則 清除毒素來源 中和游離毒素 控制和解除痙攣 保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 治療措施 徹底清創(chuàng) 應(yīng)用抗毒素：TAT10000 60000U +

12、5%GS 靜滴 鎮(zhèn)靜：靜滴安定或冬眠號 氯丙嗪 50mg 非那根 50mg 冬眠號 + 5%GS 250ml 度冷丁 100mg,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 治療措施 防治并發(fā)癥：肺部感染 氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸 大劑量青霉素 補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正水電平衡,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）,有芽孢厭氧菌感染（破傷風(fēng)）, 氣性壞疽(gas gangrene)由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。病理類型可分為：芽孢菌性肌壞死； 芽孢菌性蜂窩織炎。,有芽孢厭氧菌感染（氣性壞疽）,有芽孢厭氧菌感染（氣性壞疽）,臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)： 患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。 患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色

13、、紫黑色，有張力性水泡。 傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。 組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。,有芽孢厭氧菌感染（氣性壞疽）,病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)速，晚期血壓下降、昏迷。 傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有氣體。,臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn),有芽孢厭氧菌感染（氣性壞疽）,氣性壞疽的肌壞死,有芽孢厭氧菌感染（氣性壞疽）,氣性壞疽的產(chǎn)氣現(xiàn)象,有芽孢厭氧菌感染（氣性壞疽）,預(yù)防： 徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。,有芽孢厭氧菌感染（氣性壞疽）,治療：1、緊急手術(shù)清創(chuàng)： 病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉 傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥 病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。2、高壓氧艙療法：3、應(yīng)用抗菌素：青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢 類，應(yīng)大劑量靜脈注射。4、全身支持療法：,外科應(yīng)用抗菌藥物的原則, 適應(yīng)證：較重的急性感染性病變 預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物指征,嚴(yán)重污染 大面積燒傷、開放骨折 結(jié)腸手術(shù) 急癥手術(shù)病人其他部位有感染 營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、化療病人需行手術(shù) 人造物留置 有心瓣膜病或已植入