外科學(xué)課件：泌尿系梗阻

1、,泌 尿 系 梗 阻,泌尿外科醫(yī)師的工作下水道的管道工,概論,腎積水,尿潴留,良性前列腺增生,泌尿系統(tǒng)本身或以外的一些病變引起泌尿系管腔的阻塞。泌尿系統(tǒng)從腎小管到尿道都是管道，尿液的正常排出依賴于尿路管腔通暢。如果發(fā)生梗阻腎積水腎功能損害腎功能衰竭。,概 況,泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多種疾病。 機(jī)械性梗阻 按泌尿系梗阻病因性質(zhì) 動(dòng)力性梗阻 醫(yī)源性梗阻。 上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻 按泌尿系梗阻部位 下尿路梗阻即膀胱以下包括尿 道發(fā)生梗阻。,不同的年齡和性別有一定的區(qū)別 小兒 先天性畸形較多見 成人 結(jié)石、損傷、腫瘤或結(jié)核等 婦女 盆腔內(nèi)疾病有關(guān) 老年男性 良性前列腺增生最常見,泌尿系

2、統(tǒng)各部分梗阻原因,腎 結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等。 輸尿管 結(jié)石為輸尿管梗阻最常見的原因。 膀胱 最常見的原因是膀胱頸部梗阻，包括 良性前列腺增生、膀胱頸攣縮和腫瘤。 尿道 最常見的原因是尿道狹窄；先天性后尿 道瓣膜是男嬰尿道梗阻的重要原因。,。,基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。 代償期 管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服 阻力。 失代償期 管壁變薄、肌萎縮和張力減退。,病理生理,1 腎小球停止濾過(guò)：腎盂內(nèi)壓超過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)壓時(shí)，尿液形成亦停止；腎內(nèi)血循環(huán)保持正常。 2 “安全閥”開放：腎盞穹隆部有小的裂隙，尿液直接入腎實(shí)質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍。 3 腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù)：腎盂內(nèi)

3、壓下降，尿不進(jìn)入輸尿管，而是進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，保護(hù)腎組織的作用。 4 腎實(shí)質(zhì)的萎縮：腎小管壓力逐漸升高，壓迫血管，腎組織的缺氧和萎縮。 5 菌血癥：梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌直接進(jìn)入血液循環(huán)。,概念：尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，功能減退，稱為腎積水（hydronephrosis)。 病因：1、先天性病變連接部狹窄，高位連接、 腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管 2、繼發(fā)性病變結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核,腎 積 水,主要為原發(fā)病的癥狀和體征，很少顯出腎積水的病象，往往在完全梗阻而發(fā)病急驟時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 腎積水有時(shí)呈間歇性發(fā)作?；紓?cè)腹部有劇烈絞痛，惡性嘔吐、尿量減少；經(jīng)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)的

4、時(shí)間后，疼痛消失;隨后排出大量尿液。多見于輸尿管梗阻。 繼發(fā)感染。,臨床表現(xiàn),首先確定存在腎積水，后查明腎積水的原因、病變部位、梗阻程度、有無(wú)感染以及腎功能損害的情況。,診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查 了解有無(wú)氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。尿液檢查 除常規(guī)檢查和培養(yǎng)外，必要時(shí)需行結(jié)核桿菌和脫落細(xì)胞的檢查。,排泄性尿路造影 典型表現(xiàn)之一是腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長(zhǎng)；濃的腎影是急性梗阻的特點(diǎn)。逆行性腎盂造影 導(dǎo)管插入腎盂后，如有腎積水可抽出大量尿液，同時(shí)可測(cè)定分側(cè)腎功能情況。腎穿刺造影 在逆行造影和穿刺造影時(shí)，都應(yīng)防止細(xì)菌帶入積水的腎內(nèi),尿路造影,其他檢查,超聲波、CT、MRI檢查 鑒別腎增大是積水還是實(shí)性

5、腫塊；亦可發(fā)現(xiàn)壓迫泌尿系統(tǒng)的病變。 放射性核素腎掃描和腎圖 尤其是利尿腎圖。,根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無(wú)感染以及腎功能損害程度，結(jié)合病人年齡和心肺功能情況等綜合考慮。1.病因治療去除腎積水病因，保留患腎最理想，如為可復(fù)性去除病因，效果好，手術(shù)方法取決于病因性質(zhì)。,治 療,2.腎造瘺術(shù) 情況危急或腎積水病因不能除去時(shí)，先引流；感染控制再行去除病因手術(shù)；梗阻病因不能解除時(shí)，永久腎造瘺。3.腎切除術(shù) 積水嚴(yán)重，皮質(zhì)菲薄或伴腎積膿時(shí)，對(duì)側(cè)腎功良好，腎切除術(shù)。,前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia),英雄難過(guò)一“腺”關(guān),年齡 組織學(xué) 臨床 3140歲 4.8 4150歲

6、 13.2 10.2 5160歲 20 17.8 6170歲 50 30.5 7180歲 57.1 50 8190歲 83.3. （北京大學(xué)泌尿外科研究所）,前列腺增生 發(fā)病率,中國(guó)人BPH發(fā)病率,：,病因 不完全清楚。多因素且受內(nèi)分泌控制。 閹割或LHRH抑制劑可使前列腺縮小。 增生的兩個(gè)必要條件 雙氫睪酮老年化 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 老年狗的前列腺對(duì)雄激素更敏感 細(xì)胞凋亡減少細(xì)胞增殖增加,病理,BPH發(fā)生于移行帶，是一真正的增生過(guò)程，即細(xì)胞數(shù)量增加，而非細(xì)胞肥大（Hypertrophy）。 增生組織將周圍腺體擠壓成外科包膜，為摘除手術(shù)提供分離界面。 增生呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式，分為基質(zhì)型和腺泡型，含不同數(shù)量

7、的基質(zhì)（包括膠原平滑?。┖拖偕掀こ煞?。 增生成分： 平滑肌受體阻滯劑有效 腺上皮5-還原酶抑制劑有效 膠原二者均無(wú)效,內(nèi)腔鏡所見,BPH引起排尿梗阻的原因 1、胱頸平滑肌不松弛 前列腺內(nèi)圍繞膀胱頸為富含-腎上腺素能受體平滑肌，逼尿肌收縮時(shí)不松弛梗阻，在膀胱頸部形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，前列腺不大。,2、前列腺瘤增大，堵塞尿道 移行帶腺體向兩側(cè)及胱內(nèi)突出堵塞胱口 壓迫周圍腺體外科包膜，前列腺段尿道彎 曲、伸長(zhǎng)、尿道受壓變窄、精阜下移 3、逼尿肌不穩(wěn)定收縮 出口梗阻逼尿肌收縮增強(qiáng)小房小梁、憩 室逼尿肌代償性肥大逼尿肌不穩(wěn)定收縮 尿失禁,梗阻不解除殘余尿無(wú)張力膀胱充盈性尿失禁 繼發(fā)感染 膀胱高度擴(kuò)張 結(jié)石 輸尿

8、管末端活瓣作用喪失 輸尿管返流 雙腎積水，腎功損害,臨 床 表 現(xiàn),1、尿頻最常見的早期癥狀 2、進(jìn)行性排尿困難最重要癥狀 3、尿潴留不能排凈膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)殘余尿 過(guò)多的殘余尿膀胱失去收縮力出現(xiàn)尿潴留 充溢性尿失禁 4、其他：合并感染尿路刺激癥狀 結(jié)石血尿，尿路刺激癥狀 晚期腎積水，腎功不全 長(zhǎng)期排尿困難腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔等,早期刺激癥狀（儲(chǔ)尿期癥狀）,臨床表現(xiàn),梗阻性排尿困難（排尿期癥狀）,尿等待,尿中斷,尿不盡,排尿無(wú)力,并發(fā)癥 膀胱結(jié)石 膀胱憩室 尿潴留 血尿,診 斷,直腸指檢：了解前列腺的大小、質(zhì)地和有無(wú)結(jié)節(jié),了解括約肌的收縮功能，初步判定尿道括約肌的功能。 經(jīng)腹或經(jīng)直腸前列腺

9、B超：可判斷前列腺體積的大小和膀胱內(nèi)的情況。 尿動(dòng)力學(xué)檢查：檢查前列腺增生是否已造成尿流受阻。 膀胱鏡檢查：觀察尿道和膀胱內(nèi)的情況。 血清前列腺特異性抗原(PSA)：有助于診斷或排除前列腺癌。 有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?鑒別診斷： 1、膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮)-前列腺不大 2、前列腺癌-硬結(jié)(+)，PSA ， Biopsy 3、膀胱癌-胱頸腫瘤，血尿，cystoscopy 4、神經(jīng)源性膀胱功能障礙-神經(jīng)系統(tǒng)病史和體癥，括約肌松弛，urodynamics 5、尿道狹窄-尿道外傷及感染史，尿道造影,治 療,1 警惕性等待 2 藥物治療 受體阻滯劑 5-還原酶抑制劑 植物類藥物 3 手術(shù)治療 殘

10、余尿60ml，反復(fù)尿潴留，合并膀胱結(jié)石嚴(yán)重血尿尿路感染膀胱憩室或疝，合并腎積水和腎功能不全，癥狀嚴(yán)重影響生活而正規(guī)藥物治療無(wú)效。 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURPGolden Standard,1 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),TURP,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后2年,TURP術(shù)前術(shù)后比較,2 開放前列腺摘除：經(jīng)膀胱（恥骨上），恥骨后，經(jīng)會(huì)陰（性功能喪失可能性大，已不常用）。 3 微創(chuàng)治療：激光，汽化（TUVP），微波，射頻，支架，球囊擴(kuò)張。,并發(fā)癥： 1.近期并發(fā)癥：猝死；尿道損傷；術(shù)后出血；被膜穿孔；三角區(qū)及輸尿管口損傷；TUR-P綜合癥；急性睪丸附睪炎 2. 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：外括約肌損傷；尿道狹窄；膀胱頸攣縮,機(jī)械性梗阻 膀胱頸部和尿道的任何梗阻性病變，都可引起急性尿潴留。較常見的如前列腺增生、尿道損傷和尿道狹窄。 動(dòng)力學(xué)梗阻 無(wú)器質(zhì)性梗阻，系排尿功能障礙所引起，例如麻醉、手術(shù)后尿潴留;各種松弛平滑肌的藥物、低血鉀等。,急性尿潴留,治 療,治