外科學(xué)課件：頸部疾病

1、頸部疾病,外科解剖,位于舌骨下方、頸前正中為喉和氣管頸段，其明顯的標(biāo)志為甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨。在成人，環(huán)狀軟骨的下緣約在第六至第七頸椎體的高度。環(huán)狀軟骨下的氣管起始部甚表淺，離皮膚約1.52.0cm，是氣管切開的適當(dāng)部位；氣管下行則漸深， 在胸骨上緣離皮膚約4.04.5cm。喉和氣管起始部的兩側(cè)有甲狀腺的左右兩葉。氣管后方為食管頸段， 在氣管和食管間兩側(cè)的溝內(nèi)有喉返神經(jīng)通過,在頸側(cè)，繞行于胸鎖乳突肌后緣中段有頸叢神經(jīng)的分支。在此處上方有副神經(jīng)通過，其損傷能引起斜方肌的癱瘓；清除頸淋巴結(jié)時(shí)，須加注意。 胸鎖乳突肌的深面有頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)含頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，動(dòng)脈在內(nèi)側(cè)，靜脈在外側(cè)，神經(jīng)在此兩

2、者間的深面。 頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣的高度分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈,在頸動(dòng)脈鞘深面和椎前肌膜淺面之間有頸交感神經(jīng)節(jié)鏈。 在胸鎖乳突肌的深面外側(cè)有前斜角肌，在此肌和胸鎖乳突肌之間有鎖骨下靜脈和膈神經(jīng)；膈神經(jīng)在前斜角肌膜下垂直下行。 在前斜角肌的深面則有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢。左側(cè)，在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈會(huì)合而形成的角內(nèi)有胸導(dǎo)管的開口,頸淋巴結(jié)的數(shù)目較多，可分為七群：I 頦下、下頜下淋巴結(jié)，下以二腹肌前腹為界，上以下頜骨為界；頸內(nèi)靜脈上群淋巴結(jié)，上以二腹肌后腹為界，下以舌骨為界；頸內(nèi)靜脈中群淋巴結(jié)，上以舌骨為界，下以環(huán)甲膜為界；IV頸內(nèi)靜脈下群淋巴結(jié)，上以環(huán)甲膜為界，下以鎖骨為界；V頸后三角淋巴結(jié)，后側(cè)以

3、斜方肌前緣為界，前側(cè)以胸鎖乳突肌后緣為界；上自舌骨、下至胸骨上間隙，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣至氣管旁、氣管前淋巴結(jié)；胸骨上凹以下至上縱隔淋巴結(jié),頸部腫塊,病理分類 1. 炎癥：急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、軟組織化膿性感染等。 2腫瘤： (1)原發(fā)性腫瘤： 良性的有甲狀腺腺瘤、血管瘤、頸動(dòng)脈體瘤等；惡性的有甲狀腺癌，惡性淋巴瘤(包括非Hodgkin淋巴瘤和Hodgkin病)等； (2)轉(zhuǎn)移性癌：原發(fā)病灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱隔、乳房、胃腸道、胰腺等處,3先天性畸形：甲狀腺舌管囊腫、胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。 診斷 發(fā)現(xiàn)頸部腫塊并不困難，但明確腫塊的性質(zhì)有時(shí)不易。要作出正確診斷

4、需根據(jù)腫塊的部位，結(jié)合病史和臨床檢查資料進(jìn)行分析。在診斷中，要注意下列幾點(diǎn),1病史： 注意病人的年齡、腫塊的發(fā)生時(shí)間、發(fā)展速度和全身的癥狀等。先天性畸形多發(fā)生在10歲以下的小兒，病程長，可多年無明顯變化。惡性腫瘤病程短，常僅數(shù)周或數(shù)月，病變呈進(jìn)行性發(fā)展。急性炎性腫塊病程很短，常僅數(shù)日，伴有發(fā)熱等全身感染癥狀,2局部檢查： 注意腫塊的部位、形狀、大小。硬度、活動(dòng)度、表面光滑度和有無壓痛、搏動(dòng)或震顫等。炎性腫塊多有不同程度的壓痛。囊腫質(zhì)軟，表面光滑。惡性腫瘤質(zhì)硬，無壓痛。血管瘤質(zhì)軟，加壓后體積可縮小。動(dòng)脈瘤有膨脹性搏動(dòng)，聽診時(shí)有與心臟收縮同時(shí)期的雜音。甲狀腺腫塊多可隨吞咽上下移動(dòng),3全身檢查： 頸

5、部腫塊有不少是全身疾病在頸部的表現(xiàn)。懷疑為轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)，要詳細(xì)檢查甲狀腺、鼻咽部、口腔以及胸部、腹部；特別在鎖骨上三角有硬的腫塊時(shí)，應(yīng)想到是否為肺、胃腸道、胰腺或乳房惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移。頸部有多發(fā)性腫塊時(shí)，應(yīng)檢查腋窩、腹股溝、右下腹(腸系膜)等處的淋巴結(jié)和肝、脾，以排除惡性淋巴瘤的可能,4化驗(yàn)和X線檢查： 血象或骨髓象的檢查對惡性淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷有幫助。胸部透視可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、肺癌、縱隔腫瘤等。需要時(shí)應(yīng)行胃腸道內(nèi)鏡檢查。通過病史詢問、局部和全身的檢查，一般可作出頸部腫塊的診斷,困難的是明確腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)。 雖然明確腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)常需依賴穿刺或切除一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)作病理檢查，但根據(jù)

6、腫大淋巴結(jié)的不同部位和不同硬度，也可初步作出診斷。腫大淋巴結(jié)的硬度一殷可分為三種：軟，和下唇的硬度相似，多系炎性或結(jié)核病變。緊張有彈性感，和鼻尖的硬度相似，多系炎性或結(jié)核病變，但也可是惡性病變。硬，和乳突的硬度相似，多系癌變，或鈣化的結(jié)核病變,頸部不同區(qū)域腫大淋巴結(jié)的常見病因,頜下三角 軟、有壓痛： 頰、下唇、牙齦和口腔底的急性或慢性炎癥。 硬、較固定：下唇、舌前緣和口腔底的癌腫 。 鎖骨上三角 硬，較固定：胃癌胰癌(在左側(cè))，食管癌，乳癌，肺癌 。 硬，鈣化、兩側(cè)：肺結(jié)核,頸動(dòng)脈三角 急性腫大、軟、明顯壓痛：急性扁桃體炎緊張有彈性感、無明顯壓痛：慢性扁桃體炎，早期結(jié)核病變， Hodgkin病

7、， 慢性淋巴細(xì)胞白血病。 硬、無壓痛、較固定：頰、口腔、鼻咽部癌腫，非Hodgkin淋巴瘤,氣管三角 緊張有彈性感、活動(dòng)： Hodgkin病，慢性淋巴細(xì)胞白血病。 硬、較固定：喉癌，甲狀腺癌 枕三角 多個(gè)、軟、活動(dòng)、無壓痛： 頭皮炎性病灶，Hodgkin病，慢性淋巴細(xì)胞白血病,幾種常見的頸部腫塊,1 頸淋巴結(jié)結(jié)核 頸淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童和青年人。 臨床表現(xiàn)為頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，初期，腫大的淋巴結(jié)較硬，無痛，可推動(dòng)。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，使淋巴結(jié)與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連；各個(gè)淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團(tuán)，形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。 晚期，淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化

8、，形成寒性膿腫。膿腫破潰后形成一經(jīng)久不愈的竇道或慢性 潰瘍。 少部分病人可有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身中毒癥狀,診斷 根據(jù)結(jié)核病接觸史及局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇 道或潰瘍時(shí)，可作出明確診斷。有時(shí)需病理確診。 治療 1）全身治療 適當(dāng)注意營養(yǎng)和休息?？诜悷熾掳肽曛?年；伴有全身毒性癥狀或身體他 處有結(jié)核病變者，加服乙胺丁醇、利福平或肌內(nèi)注射阿米卡星,2）局部治療 (1)少數(shù)局限的、較大的、可推動(dòng)的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)時(shí)注意勿損傷副神經(jīng)。 (2)寒性膿腫尚未穿破者，可行穿刺抽吸治療，應(yīng)從膿腫周圍的正常皮膚處進(jìn)針，盡量抽盡 膿液，然后向膿腔內(nèi)注入5異煙

9、肼溶液，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。 (3)對潰瘍或竇道，如繼發(fā)感染不明顯，可行刮除術(shù)，傷口不加縫合，開放引流。 (4)寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染者，需先行切開引流，待感染控制后，必要時(shí)再行刮除術(shù),2慢性淋巴結(jié)炎 多繼發(fā)于頭、面、頸部的炎癥病灶。在尋找原發(fā)病灶時(shí)，應(yīng)特別注意腫大淋巴結(jié)的淋巴接納區(qū)域。常需與惡性病變鑒別，必要時(shí)應(yīng)切除腫大的淋巴結(jié)作病理檢查。 3轉(zhuǎn)移性腫瘤 約占頸部惡性腫瘤的34。原發(fā)癌灶絕大部分(85)在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移最為多見。鎖骨上 窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的原發(fā)灶，多在胸腹部(肺、縱隔、乳房、胃腸道、胰腺等)；但胃腸道、胰腺癌腫多經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié),4惡性淋巴瘤

10、 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，是來源于淋巴組織惡性增生的實(shí)體瘤，多見于男性青壯年。腫大的淋巴結(jié)常先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)頸側(cè)區(qū)，生長迅速。需依靠淋巴結(jié)病理檢查確定診斷,5甲狀舌骨囊腫 是與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的先天性畸形。胚胎期若甲狀腺舌管退化不全，即可形成先天性囊腫，感染破潰后成為甲狀腺舌管瘺。本病多見于15歲以下兒童，男性為女性的2倍。表現(xiàn)為在頸前區(qū)中線、舌骨下方有直徑l一2cm的圓形腫塊。境界清楚，表面光滑，有囊性感，并能隨吞咽或伸、縮舌而上下移動(dòng)。治療宜手術(shù)切除，需切除一段舌骨以徹底清除囊壁或竇道，并向上分離至舌根部，以免復(fù)發(fā),甲狀腺疾病,外科解剖和生理 甲狀腺分左右兩葉，覆蓋并粘附在喉和氣管起

11、始部的兩側(cè)，因此在吞咽時(shí)，甲狀腺亦隨之而上下移動(dòng)。甲狀腺的兩葉由甲狀腺峽聯(lián)著，其位置一般在第二和第三氣管軟骨環(huán)之前。甲狀腺峽常有一垂直向上的錐體葉，為胎生初期甲狀腺舌管的殘余物，伸至環(huán)狀和甲狀軟骨的前方,甲狀腺由兩層被膜包裹著。內(nèi)層為甲狀腺的固有膜，很薄，緊貼著腺體；外層，又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借著疏松的纖維組織聯(lián)著。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈和靜脈網(wǎng)；也在此間隙內(nèi)、在左右兩葉的背面，附著四個(gè)甲狀旁腺,甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺兩葉的上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面

12、。甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺兩葉的背面。有時(shí)尚有一不對稱的甲狀腺最下動(dòng)脈，起自無名動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，在氣管前面上行至甲狀腺峽或一葉的下極。甲狀腺上、下動(dòng)脈的分支不但在一側(cè)相互有吻合，且與,對側(cè)分支溝通。有外科意義的是，這些分支還與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支都有吻合，因此，在施行甲狀腺大部切除術(shù)時(shí)，可以結(jié)扎兩側(cè)的甲狀腺上。下動(dòng)脈，而甲狀腺體殘留部分和甲狀旁腺仍有足夠的血液供應(yīng)。甲狀腺表面的豐富靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干：上干伴行著甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)至頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)至頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)至無名靜脈,在氣管和

13、食管間兩側(cè)的溝內(nèi)有喉返神經(jīng)通過。喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，上行至甲狀腺兩葉的背面交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間，因此，在處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)要特別注意，以免損及喉返神經(jīng)。同樣重要的是熟悉喉上神經(jīng)的位置。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支：內(nèi)支為感覺支，經(jīng)甲狀舌骨膜而進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，下行分布至環(huán)甲肌，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近。因此，在結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈或分離伸延向上的甲狀腺上極時(shí)應(yīng),時(shí)予注意，以免損及喉上神經(jīng)，尤其是它的外支。來自頸中和頸下交感神經(jīng)節(jié)的纖維，在甲狀腺上、下動(dòng)脈周圍形成網(wǎng)織，而到達(dá)甲狀腺體內(nèi)。 甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)

14、和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴,在甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè)，緊附有甲狀旁腺；數(shù)目常不定，一般有四個(gè)。腺體呈圓形或卵圓形、扁平，。長56mm，寬34mm，厚約2mm；重3045mg；黃褐色，質(zhì)軟。二個(gè)上甲狀旁腺的位置較固定，約位于甲狀腺兩葉背面的上13與中始交界處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣的平面。二個(gè)下甲狀旁腺的位置較不定，通常位于兩葉背面、在下極上方約一橫指處。上、下甲狀旁腺都有其固有的動(dòng)脈，源自甲狀腺上、下動(dòng)脈,甲狀腺的主要功能為合成甲狀腺激素，并與甲狀腺球蛋白密切結(jié)合，貯存在甲狀腺濾泡內(nèi)的膠體中。血液中甲狀腺激素995以上與血清蛋白結(jié)合,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,甲狀腺結(jié)

15、節(jié)是外科醫(yī)師經(jīng)常碰到的一個(gè)問題，成人中約4可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)。惡性病變術(shù)前難以鑒別，重要的是如何避免漏診癌腫。 診斷 一病史 不少病人并無癥狀，而在理學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有些病人可有癥狀，如短期內(nèi)突 然發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)增大，則可能是腺瘤囊性變出血所致；若過去存在甲狀腺結(jié)節(jié)，近日突然快 速、無痛地增大，應(yīng)考慮癌腫的可能,二體格檢查 1. 全身檢查可提供某些鑒別疾病的依據(jù)：突眼，脈速，消瘦，肌肉震顫等為甲狀腺功能亢進(jìn)的體征；聲音嘶啞、頸淋巴結(jié)腫大等提示甲狀腺癌可能；出現(xiàn)上腔靜脈壓迫體征則可能是胸骨后甲狀腺腫壓迫所致。 2局部檢查 主要是頸部及甲狀腺區(qū)。 (1)視診：病人取坐位，頸肌放松。觀察病人頸部是

16、否對稱和有無腫物，如有腫物，且隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)則多為來自甲狀腺的腫塊,2)觸診：檢查者站在病人后方用雙手食中指腹檢查甲狀腺及其周圍；亦可在病人前面用拇指指腹觸診，辨別甲狀腺是否腫大、有無結(jié)節(jié)或腫塊，腫大為彌漫性還是結(jié)節(jié)性；發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，應(yīng)查明隨吞咽動(dòng)作而移動(dòng)情況，單發(fā)還是多發(fā)，腫塊的大小，硬度，表面狀況及邊緣是否清楚，有無震顫和壓痛，辨別與胸骨、氣管的關(guān)系。注意頸前、后三角區(qū)內(nèi)有無腫大淋巴結(jié)。 聽診：對甲狀腺功能亢進(jìn)者應(yīng)聽診，以明確有無雜音,三. 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.基礎(chǔ)代謝率測定現(xiàn)多用公式計(jì)算方法：測清晨血壓和脈率， (脈率脈壓mmHg) 111基礎(chǔ)代謝率，大于20可診斷為甲亢，大于60為重度

17、甲亢，但誤差較大，僅供參考。 2血清甲狀腺激素濃度測定 測血清中TT3、TT4、FT3、FT4的濃度可準(zhǔn)確判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。高于正常值為甲亢，甲狀腺激素濃度越高，則甲亢越重；低為甲減?，F(xiàn)為常規(guī)檢查方法。多用放射免疫分析法,3血清促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone,TSH）測定 可了解下丘腦垂體甲狀腺軸的變化。 4血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體(TMAb、或TP0)測定慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人抗體高于正常值。 四. 影像學(xué)檢查 1B超檢查 為甲狀腺首選的常規(guī)檢查方法，可了解甲狀腺的形態(tài)，結(jié)節(jié)（腫塊）定位、數(shù)目、結(jié)節(jié)是囊性還是實(shí)質(zhì)性、腫塊有無包

18、膜,是否為浸潤性生長、周圍有無腫大淋巴結(jié)，從而可幫助分析良惡性質(zhì)。 2放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(ECT)檢查 了解甲狀腺質(zhì)地，功能狀態(tài)，有無溫，熱，冷結(jié)節(jié)等。放射性密度較正常增高為熱結(jié)節(jié)，見于甲亢與高功能腺瘤；密度與正常甲狀腺相等為溫結(jié)節(jié)；幾無功能為冷結(jié)節(jié)，見于甲狀腺囊腫或癌。 3. CT檢查 可幫助了解甲狀腺大小、質(zhì)地、與,周圍的關(guān)系、結(jié)節(jié)(包塊)的大小、性質(zhì)，對診斷胸骨后甲狀腺、氣管受壓、甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更有幫助。 五 病理檢查 1細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC) 確診率50%- 90%，需 在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。 2術(shù)中冰凍切片檢查 95以上可獲確診。 3術(shù)后病理檢查 最后確診的主要依

19、據(jù),甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，一般選擇腺葉及峽部切除，并作快速病理檢查。結(jié)節(jié)位于峽部時(shí)，應(yīng)以活檢證實(shí)兩側(cè)均為正常甲狀腺組織。 腺葉切除較部分切除后再作腺葉切除更為安全。再次手術(shù)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。另外，腺葉部分切除或次全切除會(huì)增加癌細(xì)胞殘留的機(jī)會(huì),單純性甲狀腺腫( simple goiter) 單純性甲狀腺腫常見于高原山區(qū)，亦稱“地方性甲狀腺腫”。我國多山各省，尤其在云貴高原和陜西、山西、寧夏等地區(qū)的居民，患此病的甚多。 病因 碘的缺乏是引起單純性甲狀腺腫的主要因素。在缺乏原料“碘”、而甲狀腺功能仍須維持身體正常需要的情況下，垂體前葉促甲狀腺激素的分泌就增強(qiáng)，促使甲狀

20、腺工作過度緊張，因而發(fā)生代償性腫大；這種腫大實(shí)際上是甲狀腺功能不足的現(xiàn)象,高原山區(qū)的井水和食物，所含碘量多不足，因此較多居民患有此病。如果在這些地區(qū)的食鹽中加入極小量的碘，就能顯著地降低此病的發(fā)生率。 在青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期，身體的代謝旺盛，甲狀腺激素的需要量激增，引起長時(shí)期的促甲狀腺激素的過多分泌，亦能促使甲狀腺腫大。由于在此種情況下甲狀腺激素需要量的增高僅是一時(shí)性的，所以甲狀腺的腫大程度不如因缺碘而引起的顯著,在非流行地區(qū)，部分單純性甲狀腺腫的發(fā)生是由于甲狀腺激素生物合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)的障礙，如致甲狀腺腫物質(zhì)中的過氯酸鹽、硫氰酸鹽、硝酸鹽等可妨礙甲狀腺攝取無機(jī)碘化物；磺胺類

21、藥、硫脲類藥以及含有硫脲的蔬菜(蘿卜、白菜)能阻止甲狀腺激素的生物合成。由此而引起的血液中甲狀腺激素的減少，也就增強(qiáng)了垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，促使甲狀腺腫大。同樣，隱性遺傳的先天缺陷如過氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲狀腺激素生物合成或分泌的障礙，而引起甲狀腺腫,綜合上述，單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：甲狀腺激素原料(碘)的缺乏。甲狀腺激素需要量的激增。甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙。 病理 單純性甲狀腺腫的最顯著病變?yōu)闉V泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體，而濾泡壁細(xì)胞變?yōu)楸馄剑@顯示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。雖然鏡下可看到局部的增生狀態(tài)，表現(xiàn)為由柱狀細(xì)胞所組成的、突入濾泡腔的乳頭狀體，但此

22、種增生狀態(tài)僅為代償性的，當(dāng)然不會(huì)引起甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象,形態(tài)方面，單純性甲狀腺腫可分為彌漫性和結(jié)節(jié)性兩種。前者多見于青春期，擴(kuò)張的濾泡平均地散在于腺的各部。而后者，多見于流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍被有不甚完整的纖維包膜。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)相當(dāng)時(shí)期后，由于血液循環(huán)不良，在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生退行性變，引起囊腫形成(往往并發(fā)囊內(nèi)出血)和局部的纖維化、鈣化等,臨床表現(xiàn) 女性發(fā)病數(shù)較男性略高。一般都發(fā)生在青春期，在流行地區(qū)常出現(xiàn)于入學(xué)年齡。 甲狀腺腫大小不等，形狀不同。彌漫性腫大仍顯示正常甲狀腺形狀，兩側(cè)常對稱。結(jié)節(jié)性腫大一側(cè)較顯著；囊腫樣變結(jié)節(jié)若并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)增大

23、。腺體表面較平坦，質(zhì)軟；吞咽時(shí)，腺體隨喉和氣管上下移動(dòng),單純性甲狀腺腫不呈功能上的改變，患者的基礎(chǔ)代謝正常；但可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起下列各種癥狀： 1. 壓迫氣管，比較常見。自一側(cè)壓迫，氣管向他側(cè)移位或變彎曲；自兩側(cè)壓迫，氣管變?yōu)楸馄剑挥捎跉夤軆?nèi)腔變窄，呼吸發(fā)生困難，尤其在胸骨后甲狀腺腫時(shí)更形嚴(yán)重。氣管壁長時(shí)期受壓，可以軟化，引起窒息。 2. 壓迫食管的情況少見僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時(shí)不適感，但不會(huì)引起梗阻癥狀,3. 壓迫頸深部大靜脈可引起頭頸部的血液回流困難此種情況多見于位在胸廓上口、大的甲狀腺腫，尤其是胸骨后甲狀腺腫。患者面部呈青紫色浮腫，同時(shí)出現(xiàn)頸部和胸前表

24、淺靜脈的明顯擴(kuò)張。 4壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲帶麻痹(多為一側(cè))，患者發(fā)音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起Horner綜合征，極為少見,診斷和鑒別診斷 依據(jù)吞咽時(shí)隨喉和氣管上下移動(dòng)這個(gè)特征，不難作出診斷；但如有炎癥或惡變存在，甲狀腺腫與周圍組織發(fā)生粘連，此一特征則不出現(xiàn)。位于甲狀腺峽部的結(jié)節(jié)或囊腫，可誤診為甲狀腺舌管囊腫。胸骨后或胸內(nèi)甲狀腺腫有時(shí)不易與縱隔腫瘤鑒別；與主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤鑒別不難，后者多有搏動(dòng)癥狀,治療原則 125歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，常是青春期甲狀腺激素需要量激增的結(jié)果，多能在青春期過后自行縮小，不需手術(shù)治療。手術(shù)治療不但妨礙了此時(shí)期甲狀腺的功能，且復(fù)發(fā)率甚高，可高達(dá)

25、40。對此類甲狀腺腫，可給予小量甲狀腺制劑，每日口服60120mg，連服3612個(gè)月，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，從而停止對甲狀腺的刺激，時(shí)有良好療效,2單純性甲狀腺腫壓迫氣管、食管或血管、神經(jīng)等而引起臨床癥狀時(shí)，應(yīng)早期行手術(shù)治療。有些病人雖還沒有呼吸困難，但X線檢查發(fā)現(xiàn)氣管巳變形或移位；或雖發(fā)音無明顯改變，但喉鏡檢查巳確定一側(cè)聲帶麻痹，均應(yīng)采用手術(shù)治療。巨大的單純性甲狀腺腫，雖沒有引起壓迫癥狀，但影響生活和勞動(dòng)，也應(yīng)予以手術(shù)。 3結(jié)節(jié)性單純性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)的綜合征，或懷疑有惡變的可能，應(yīng)早期施行手術(shù)治療,甲狀腺炎癥 分急性(化膿性)、亞急性(非化膿性)和慢性。 (一)急性化膿性

26、甲狀腺炎 臨床上應(yīng)區(qū)別急性甲狀腺炎與急性甲狀腺腫炎，前者少見，后者較常見。大都由于口腔或頸部化膿性感染而引起，病原菌為葡萄球菌、鏈球菌和肺炎球菌等。感染局限于甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或囊腫內(nèi)時(shí)，因不良的血液循環(huán)易形成膿腫,臨床上，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺腫大或腫脹，有壓痛和波及至耳、枕部的疼痛。嚴(yán)重的可引起壓迫癥狀：氣促、聲音嘶啞，甚至吞咽困難等。腺組織的壞死和膿腫形成可引起甲狀腺功能的減退?；颊唧w溫常升高。治療方面，局部早期宜用冷敷，晚期宜用熱敷。給予抗菌藥物。有膿腫形成時(shí)應(yīng)早期切開引流，以免膿腫破入氣管、食管或縱隔內(nèi),二)亞急性非化膿性甲狀腺炎(subacute thyroiditis) 又稱“非特異性肉芽

27、腫性甲狀腺炎”。臨床上并不少見，常繼發(fā)于上呼吸道感染或流行性腮腺炎。病因方面可能是病毒感染，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出的膠體猶如異物一樣，引起甲狀腺組織內(nèi)的異物反應(yīng)。在組織切片上除了白細(xì)胞浸潤和纖維組織外，可見到很多的吞有膠性顆粒的巨細(xì)胞。臨床上，部分患者的病情較急，體溫升高，甲狀腺腫脹并有壓痛；疼痛常波及至耳、枕部，在吞咽時(shí)加劇。但多數(shù)患者的病情較輕,甲狀腺僅較硬，壓痛亦輕。血沉明顯增速，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。病程一般為三個(gè)月左右，愈后甲狀腺功能多不減退。 診斷方面，患者一般在12周前曾有上呼吸道感染史。特殊的是基礎(chǔ)代謝率略增高，血清蛋白結(jié)合碘或血清T3、T4濃度升高，但放射性碘的攝取量顯著降低

28、，這種分離現(xiàn)象是由于釋放了膠體，也釋出了甲狀腺激素，但病變的濾泡細(xì)胞還不能攝取碘以合成新的甲狀腺激素。診斷有困難時(shí)，可用強(qiáng)的松進(jìn)行治療性試驗(yàn),治療方面，強(qiáng)的松有明顯療效，疼痛很快緩解，腫脹消退。劑量是每日四次，每次5-10mg，連用兩周，以后逐步減少劑量，全程1-2個(gè)月。但停藥后常易復(fù)發(fā)，則可再用強(qiáng)的松，同時(shí)加用甲狀腺制劑，多有較好效果。X線放射治療的療效較強(qiáng)的松的持久?？咕幬飫t無效,三)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis, Hashimotos thyroiditis） 也叫橋本氏病。 較常見，是一種自體免疫性疾??；在患者血液中可證實(shí)有效

29、價(jià)很高的抗甲狀腺球蛋白的自體抗體存在。患者常為年齡較大的婦女。病程發(fā)展緩慢。甲狀腺逐漸增大，常為彌漫性、對稱，表面平滑，質(zhì)較 硬。組織學(xué)上的特征為腺組織被大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞所浸潤，并形成淋巴濾泡。此種淋巴細(xì)胞性病變都不超出甲狀腺固有膜范圍，因而腺體與周圍組織、器官不發(fā)生粘連，亦不累及喉返神經(jīng)。臨床上甲狀腺腫大，可出現(xiàn)輕度的呼吸,困難或吞咽困難等壓迫癥狀。50以上的病例甲狀腺功能減退。頸部淋巴結(jié)多不腫大。有時(shí)伴有非Hodgkin惡性淋巴瘤。 診斷方面，除甲狀腺腫大外，基礎(chǔ)代謝率降低以及放射性碘的攝取量減少，即甲狀腺功能減退，有參考價(jià)值。血清甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體升高，以及抗體滴度1

30、:2500時(shí)可確診。診斷困難時(shí)，可行病理組織學(xué)檢查。 治療方面無甲狀腺腫大和功能減退無需治療。有腫大無功能減退可用甲狀腺素治療，有減退可替代治療,應(yīng)用甲狀腺制劑，每日120180mg，長期服用，常有療效。一般不宜手術(shù)切除。但以下情況需手術(shù)：甲狀腺腫大伴氣管壓迫；甲狀腺腫大伴有單發(fā)結(jié)節(jié)或可疑癌變。 (四)慢性纖維性甲狀腺炎 又稱“侵襲性硬化性甲狀腺炎，甚少見。是否亦是一種自體免疫性疾病，尚未肯定。 男女發(fā)病數(shù)相等。甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅(jiān)硬。組織學(xué)上的特征為致密的纖維組織增生。此種硬化纖維性病變常侵入甲狀腺固有膜，甚至超出其范圍,使腺體與周圍組織、器官發(fā)生緊密粘連，因而亦

31、常累及喉返神經(jīng)。臨床上可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等癥狀。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。 診斷方面不易與甲狀腺癌作鑒別，常需行針刺活組織檢查。 可試用強(qiáng)的松治療，但效果不持久。由于腺體與周圍組織、器官發(fā)生緊密粘連，手術(shù)切除常不易。如果發(fā)生呼吸困難，可楔形切除甲狀腺峽部以解除壓迫,甲狀腺腫瘤 分良性和惡性兩類。良性中多為腺瘤；惡性中多為癌，肉瘤極少見。 (一)甲狀腺腺瘤 分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤二種，前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。 患者多為女性，年齡常在40歲以下。一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，位置常近甲狀腺峽。結(jié)節(jié)質(zhì)較軟，表面光滑，隨吞咽上下移動(dòng)，生長緩慢。大部

32、分患者無任何不適感。乳,頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時(shí)腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。 由于腺瘤有癌變的危險(xiǎn)(癌變率可高達(dá)10)，且有引起甲狀腺功能亢進(jìn)的可能(發(fā)生率約為20)，應(yīng)早期切除。要注意的是，在切除腺瘤時(shí)應(yīng)將該側(cè)腺葉整塊切除，必要時(shí)連同切除峽部腺體。切除后即行凍結(jié)切片檢查；如檢查結(jié)果有癌變，則應(yīng)按甲狀腺癌處理,二)甲狀腺癌 并不少見，約占全身惡性腫瘤的0.2(男性)1(女性)。國內(nèi)普查報(bào)道，其發(fā)生率為11.4410萬，其中男5.9810萬，女14.5610萬。病理方面可分為四種： 1乳頭狀腺癌：約占60，惡性較低。主要轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)；有時(shí)原發(fā)癌很小，未

33、被覺察，但頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已很大?；颊叱Ｊ悄贻p人，多為女性。 2濾泡狀腺癌：約占20，惡性中度。手術(shù)時(shí)約有10患者已有血行轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。患者多為中年人,3未分化癌：約占1015，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞二型，惡性甚高。很早轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，也經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨和肺。患者常為老年人。 4髓樣癌：約占510。細(xì)胞排列呈巢狀、帶狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著它發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，分泌大量降鈣素。組織學(xué)上雖呈未分化狀態(tài)，但其生物特性則與未分化癌不同。惡性程度中等。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有血行轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)明顯增大，質(zhì)變硬，腺體在

34、吞咽時(shí)的上下移動(dòng)性減少。這三個(gè)癥狀如果在短時(shí)期內(nèi)迅速出現(xiàn)，則多為未分化癌；如果是逐漸的出現(xiàn)，而患者的年齡在40歲以下，則腺癌的可能很大。頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移在未分化癌很早，在腺癌則多較晚。晚期出現(xiàn)波及至耳、枕部和肩的疼痛，聲音嘶啞，繼之發(fā)生壓迫癥狀如呼吸困難、吞咽困難和明顯的Horner綜合征。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要至扁骨(顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等)和肺,在髓樣癌，常有家族史。由于腫瘤本身可產(chǎn)生激素樣活性物質(zhì)(5羥色胺和降鈣素)，因此在臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。此外，還可伴有其他內(nèi)分泌腺的增生，如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺增生等,診斷與鑒別診斷 約80的甲狀腺癌為分化較好的腺癌，早期予以手術(shù)

35、治療，五年生存率可高達(dá)75以上，這說明了甲狀腺癌早期確診的重要性。早期確診提出下列三點(diǎn)： 1病史方面要警惕下列情況：地方性甲狀腺腫非流行地區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大,2甲狀腺結(jié)節(jié)有時(shí)很小，不易觸及；體檢時(shí)要認(rèn)真做好捫診。一般來說，多個(gè)結(jié)節(jié)多為良性病變，而單個(gè)的孤立結(jié)節(jié)中約有45為甲狀腺癌。進(jìn)一步明確單個(gè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)：應(yīng)首選B型超聲探測來區(qū)別結(jié)節(jié)的囊腫性或?qū)嶓w性。實(shí)體性結(jié)節(jié)并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，則惡性的可能更大。實(shí)體性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)地行核素掃描檢查；如果為冷結(jié)節(jié)，則有1020可能為癌腫,3近年可行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，方法簡單易行。以20m1注射器，

36、配以細(xì)針，直徑為0.70.9mm。一般不需局部麻醉，直接刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，即將注射器塞向外拉，在注射器腔內(nèi)造成負(fù)壓，然后在結(jié)節(jié)內(nèi)以23個(gè)不同方向進(jìn)行穿刺吸取。需要注意的是，在拔出穿刺針前，一定要讓注射器塞慢慢地向前退至原處，以消去注射器腔內(nèi)的負(fù)壓，這樣，在拔出穿刺針時(shí)不會(huì)將結(jié)節(jié)周圍組織的細(xì)胞群混著被吸入，而又避免了已吸入的結(jié)節(jié)細(xì)胞群自穿刺針腔內(nèi)進(jìn)入注射器腔內(nèi)。檢查這樣吸取的細(xì)胞群才有診斷,價(jià)值，診斷正確率可高達(dá)80以上，但最終確診應(yīng)由病理切片檢查來決定。 鑒別診斷方面要與下列三種甲狀腺疾病鑒別： 1亞急性甲狀腺炎：由于在數(shù)日內(nèi)發(fā)生甲狀腺腫脹，可以引起誤診。要注意病史中多有上呼吸道感染。值得注意的是，

37、血清中T4、T3濃度增加，但放射性碘的攝取量卻顯著降低，這種分離現(xiàn)象很有診斷價(jià)值。試用小劑量強(qiáng)的松后，頸部疼痛很快緩解，甲狀腺腫脹接著消失，也是值得推薦的鑒別方法,2慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：由于甲狀腺腫大，質(zhì)又較硬，可以誤診為甲狀腺癌。此病多發(fā)生在女性，病程較長，甲狀腺腫大呈彌漫性、對稱，表面光滑。TGA和TMA陽性可鑒別。試用甲狀腺制劑后腺體常可明顯縮小。 3乳突狀襄性腺瘤：由于囊內(nèi)出血，短期內(nèi)甲狀腺腺體迅速增大，特別是平時(shí)忽略了有甲狀腺結(jié)節(jié)，更易引起誤診。追問病史常有重體力勞動(dòng)或劇烈咳嗽史。超聲可鑒別腫塊是囊性或是實(shí)性,治療 以手術(shù)為主，而手術(shù)的范圍和療效與腫瘤的病理類型有關(guān)：在乳頭狀腺癌

38、，如果頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除、對側(cè)腺體大部切除；如果癌腫已侵及左右兩葉，就需將兩側(cè)腺體、連同峽部全部切除。切除時(shí)要盡量不損傷喉返神經(jīng)；至少要保留一側(cè)的甲狀旁腺。臨床實(shí)踐證明，對沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌一船不需同時(shí)清除患側(cè)頸淋巴結(jié)，五年治愈率可達(dá)80以上,即使在日后隨訪中再出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行清除手術(shù)仍能達(dá)到較好療效。但如已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)在切除原發(fā)癌的同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。對濾泡狀腺癌，既使癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，也應(yīng)行兩側(cè)腺體、連同峽部的全部切除。無 淋巴結(jié)腫大，不作預(yù)防性切除。但如頸淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，大都也已有遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移，因此

39、，如無手術(shù)禁忌應(yīng)作甲狀腺及頸部轉(zhuǎn)移灶切除。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可術(shù)后作核素治療。未分化癌，發(fā)展甚快，發(fā)病后23個(gè)月即出現(xiàn)壓迫癥狀,或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；往往手術(shù)無法整塊切除，不但無益，且可加速癌細(xì)胞的血行擴(kuò)散。因此，臨床上有懷凝時(shí)，可先行針吸或切取活組織檢查以證實(shí)；手術(shù)可切除局部癌瘤并作氣管切開，緩解氣管阻塞，治療則以放射和化療為主。在髓樣癌，由于其生物特性不同于未分化癌，積極采用手術(shù)切除兩側(cè)腺體連同峽部，同時(shí)清除患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)，仍有較好療效。 需要指出的是，在施行甲狀腺腺體全部切除時(shí)，最好施行所謂“囊內(nèi)切除”，也就是說要盡量保,留腺體背面的囊壁。囊壁上面殘留的腺體組織可用銳緣的刮匙刮去，這樣可避免喉返神經(jīng)的損

40、傷，也能保護(hù)甲狀旁腺。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，行囊內(nèi)腺體全部切除時(shí)，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率僅為0.2(囊外切除約為2)。，手足搐搦的發(fā)生率也降至1(囊外切除約為10)。要知道，喉返神經(jīng)麻痹和手足搐搦的術(shù)后處理遠(yuǎn)比甲狀腺腺癌復(fù)發(fā)的處理困難得多。 關(guān)于頸淋巴結(jié)的清除，近年都主張行所謂“改良的頸淋巴結(jié)清除術(shù)”，也就是不需要清除頜,下、頦下三角淋巴結(jié)，還應(yīng)保留胸鎖乳突肌，更不需要切除頸內(nèi)靜脈。 應(yīng)用放射性碘治療甲狀腺癌，其療效完全視癌細(xì)胞攝取放射性碘的多少而定；而癌細(xì)胞攝取放射性碘的多少，多與其分化程度成正比。未分化癌已失去甲狀腺細(xì)胞的構(gòu)造和性質(zhì)，攝取放射性碘量極少，因此療效不良；對髓樣癌，放射性碘也無效。分化程

41、度高的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺瘍，攝取放射性碘量較高，療效較好。 如果已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對局部可全部切除的腺癌,不但應(yīng)將患葉的腺體全部切除、患側(cè)的頸淋巴結(jié)加以清除，同時(shí)還應(yīng)切除健葉的全部腺體；這樣，才可用放射性碘來治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只能在切除全部甲狀腺后才能攝取放射性碘。但如果遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移攝取放射性碘量極微，則在切除全部甲狀腺后，由于垂體前葉促甲狀腺激素的分泌增多，反而促使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的迅速發(fā)展。對這種試用放射性碘無效的病例，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺制劑，每日120180mg，以抑制促甲狀腺激素的分泌；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可因此縮小，至少不再繼續(xù)迅速發(fā)展,晚期腺癌多穿破甲狀腺固有膜，廣泛地侵入鄰近組織和器官，

42、一般巳不能手術(shù)治療。僅在引起嚴(yán)重的呼吸困難時(shí)，可切除壓迫氣管的癌腫部分，以減輕患者的痛苦。如已發(fā)生窒息的威脅，應(yīng)即行氣管切開。 47結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有惡變的可能，而甲狀腺腺瘤的癌變率高達(dá)10，因此，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤早期施行手術(shù)治療，是預(yù)防甲狀腺癌發(fā)生的重要措施,甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺分泌過量的甲狀腺激素引起的高代謝狀態(tài)。外科臨床常見有三種：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(又稱原發(fā)性甲亢，Grave病)多見，甲亢癥狀較重；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(繼發(fā)性甲亢，P1ummer病)，較少，甲亢癥狀較輕；自主性高功能腺瘤，少見，腺體內(nèi)有單個(gè)高功能結(jié)節(jié)。經(jīng)手術(shù)治療后能使9095

43、的甲亢獲得治愈，手術(shù)死亡率低于05，為目前治療甲亢最有效的方法,一)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 1適應(yīng)證有 結(jié)節(jié)性甲亢，或高功能腺瘤；中等度以上彌漫性甲亢；抗甲狀腺藥物治療無效，或有過敏、毒性反應(yīng)；胸骨后甲狀腺腫所致甲亢；疑并發(fā)甲狀腺癌者；妊娠早、中期合并甲亢者。 2禁忌證 一般指：青少年病人；癥狀輕微者；年老體弱或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。均相對而言，并非絕對禁忌手術(shù),二)術(shù)前準(zhǔn)備 甲亢的手術(shù)必須經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)中出血和術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 1一般準(zhǔn)備 頸部攝片，了解甲狀腺的位置和有無氣管受壓或移位；常規(guī)心電圖檢查，了解心臟情況；喉鏡檢查，了解聲帶功能狀態(tài)；測定血清T3、T4，了解甲亢是否控制；精神準(zhǔn)備，安慰病人，消除恐懼,2藥物準(zhǔn)備 (1)抗甲狀腺藥物十碘劑：先用抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶、他巴唑)，使甲亢癥狀得到控制, T3，T4值正常，脈搏90次分。以后改單獨(dú)服碘劑(復(fù)方碘溶液12周左右，腺體縮小