神經(jīng)外科診療常規(guī).doc

1、神經(jīng)外科西醫(yī)、住院腦挫裂傷【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.有明確的頭部外傷史。2.外傷后常出現(xiàn)意識障礙，程度輕重不一，多數(shù)持續(xù)時間較長，常超過30分鐘，嚴(yán)重者可長期昏迷直至死亡。3.頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀較重，且持續(xù)較長時間，伴有定向力和記憶力障礙。4.癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)損傷癥狀如偏癱、失語等。5.頭顱CT或MRI檢查，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍及是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫?！救朐褐刚鳌?診斷明確者均應(yīng)入院觀察治療；重型損傷（GCS 38分）或有嚴(yán)重合并傷者應(yīng)收住NICU?！咀≡簷z查】1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性

2、疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頭顱X線平片；（2）頭顱MRI及各種功能成像；（3）必要時行頭顱CTA/MRA/MRV/DSA檢查；（4）必要時行腦電圖、誘發(fā)電位檢查。（5）腰穿，腦脊液檢查；（6）血氣分析（7）如有合并傷，按相關(guān)?？埔?，完善必要檢查?！局委煛?.一般治療（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征及言語、肢體活動等情況；（2）吸氧，保護呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，防止誤吸。對出現(xiàn)呼吸異常者，早期行呼吸機輔助呼吸，及時糾正低氧血癥；（3）鎮(zhèn)靜、止痛；（4）

3、止血；（5）控制血壓；（6）防止高熱，亞低溫治療；（7）控制血糖，（8）糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡；（9）防治癲癇發(fā)作，防治各種并發(fā)癥：包括深靜脈血栓形成；應(yīng)激性潰瘍；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡等；（10）腦保護藥物；（11）營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)；（12）緩解腦血管痙攣，改善腦供血治療，預(yù)防外傷性腦梗塞；（13）其它臟器損傷，請相關(guān)?？茣\，協(xié)助診治。2.顱高壓治療：（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測：強烈推薦：急性重型腦挫裂傷患者（GCS 38 分）；推薦：急性輕中型腦挫裂傷患者（GCS 915 分），急性輕中型腦挫裂傷合并全身多臟器損傷休克的患者。（2）降顱壓階梯式治療方案。包括：氣管插管，正常通氣，足夠的鎮(zhèn)靜、

4、鎮(zhèn)痛；適度抬高頭部（30）；腦室造瘺-腦室引流；甘露醇、速尿、甘油果糖等；亞低溫；手術(shù)減壓；巴比妥冬眠治療等。3.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：對于急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）的病人，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；額顳頂葉挫裂傷體積20毫升，中線移位5毫米，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療后ICP25mmHg,CPP65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位

5、，可在嚴(yán)密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。（2）手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。4.針灸、理療、高壓氧治療和功能訓(xùn)練等?！境鲈褐刚鳌?.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療?！境鲈簬帯?.神經(jīng)營養(yǎng)藥。2.癲癇發(fā)作給予抗癲癇藥。（許海雄，柯以銓）顱腦損傷-急性硬膜下血腫【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.頭部外傷史，臨床癥

6、狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；2.意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯（Cushings反應(yīng)）；4.腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；5.局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。6.頭顱CT掃描：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為顱內(nèi)新月形高密度影?！救朐褐刚鳌吭\斷明確者均應(yīng)入院觀察治療；重型損傷（

7、GCS 38分）或有嚴(yán)重合并傷者應(yīng)收住NICU?！咀≡簷z查】1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頭顱X線平片。（2）頭顱MRI及各種功能成像。（3）必要時行頭顱CTA/MRA/MRV/DSA檢查。（4）必要時行腦電圖、誘發(fā)電位檢查。（5）腰穿，腦脊液檢查；（6）血氣分析。（7）如有合并傷，按相關(guān)專科要求，完善必要檢查?！局委煛?.一般治療 （1）密切觀察神志、瞳孔、生命

8、體征及言語、肢體活動等情況；（2）吸氧，保護呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，防止誤吸。對出現(xiàn)呼吸異常者，早期行呼吸機輔助呼吸，及時糾正低氧血癥；（3）鎮(zhèn)靜、止痛；（4）止血；（5）控制血壓；（6）防止高熱，亞低溫治療；（7）控制血糖；（8）糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡；（9）防治癲癇發(fā)作，防治各種并發(fā)癥：包括深靜脈血栓形成；應(yīng)激性潰瘍；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡等；（10）腦保護藥物；（11）營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)；（12）其它臟器損傷，請相關(guān)?？茣\，協(xié)助診治。2.顱高壓治療：（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測：強烈推薦：急性重型顱腦損傷患者（GCS 38 分）；推薦：急性輕中型顱腦損傷患者（GCS 915 分

9、），急性輕中型顱腦損傷合并全身多臟器損傷休克的患者。（2）降顱壓階梯式治療方案。包括：氣管插管，正常通氣，足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；適度抬高頭部（30）；腦室造瘺-腦室引流；甘露醇、速尿、甘油等；亞低溫；手術(shù)減壓；巴比妥昏迷等。3.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫最大厚度10毫米，中線移位2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療。(2)手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。4.針

10、灸、理療、高壓氧治療和功能訓(xùn)練等。【出院指征】 1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療?！境鲈簬帯? 神經(jīng)營養(yǎng)藥。2 癲癇發(fā)作給予抗癲癇藥. （許海雄，柯以銓）西醫(yī)、住院自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1突發(fā)頭痛：80%95%。2. 意識障礙：50%以上有短暫意識障礙。3腦膜刺激征。部分病人可有局灶性體征，最常見為動眼神經(jīng)麻痹。4輔助診斷：急診頭顱CT陽性；對于CT陰性，但臨床癥狀高度符合的患者，需腰椎穿

11、刺腦脊液檢查排除出血；對于頭顱CT、腰椎穿刺腦脊液檢查可疑病例應(yīng)行計算機體層掃描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或選擇性全腦血管造影（DSA）排除顱內(nèi)動脈瘤。5.評估SAH出血嚴(yán)重程度。（根據(jù)CT影像）Fisher分級Fisher級別分級標(biāo)準(zhǔn)1級未見出血僅見基底池出血2級CT上發(fā)現(xiàn)彌散出血，尚未形成血塊3級較厚積血，垂直面上厚度1mm（大腦縱裂，島池，環(huán)池）或水平面上（側(cè)裂池，腳間池）長X寬5mmX3mm廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)出血4級腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無或少量彌散出血改良Fisher分級改良Fisher級別分級標(biāo)準(zhǔn)0級未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血1級僅見

12、基底池出血2級僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血3級廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)出血4級基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血6.評估動脈瘤性SAH臨床嚴(yán)重程度。（根據(jù)臨床表現(xiàn)）級別Hunt和Hess（1968）（1974）世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(1998)GCS運動功能障礙無癥狀或頭痛，頸阻明顯15無腦N麻痹（ 、 ）中重度頭痛、頸阻13-14無嗜睡或錯亂輕度神經(jīng)功能缺失13-14有昏迷、中重度偏癱去腦強直早期7-12有或無深昏迷、去腦強直、瀕死3-6有或無【入院指征】1.一旦明確診斷必須入院治療。2.高度懷疑者入院排查。3. Hunt和Hess -可收住普通病房，、應(yīng)收住重癥監(jiān)護室?！咀≡簷z查】1.血常規(guī)+

13、血型2.常規(guī)血生化檢查3.出凝血時間4.胸片、心電圖5.出血原因檢查6. 術(shù)前感染相關(guān)篩查【自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）診治流程】CT顯示蛛血/腰穿SAH 陰性 DSACTAMRACTAMRA陰性急診DSA（盡量72小時內(nèi)） 陽性 未顯示動脈瘤或 顯示動脈瘤或其他血管性病變 其他血管性病變 藥物治療 血管內(nèi)介入或手術(shù)夾閉 腦室、蛛網(wǎng)膜出血量大者 腦室、蛛網(wǎng)膜下腔 引流，抗血管痙攣 三周后DSA檢查 DSA隨訪 術(shù)后3月 （酌情） CTA 術(shù)后1年 MRA 術(shù)后2年 術(shù)后5年 三月后DSA檢查 術(shù)后10年1.入院即需抗血管痙攣治療；2.后期需改善腦供血治療；3.手術(shù)治療者：術(shù)前預(yù)防性使用抗生素

14、；【轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)】確診或高度懷疑SAH，缺乏進(jìn)一步診治的設(shè)備與技術(shù)條件，應(yīng)告知患者親屬病情及近期再出血的風(fēng)險及后果，征得其親屬同意后可轉(zhuǎn)診處理?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.病情已穩(wěn)定。2.病因已查明并有效治療?；蛞研蠨SA及MRI檢查但病因未明者?！倦S訪】所有病例應(yīng)至少臨床或和影像隨訪12年。 （陸永建）西醫(yī)、住院腦膜瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.局灶性癥狀，因腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭痛和癲癇為首發(fā)癥狀。根據(jù)腫瘤部位不同，還可以出現(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙等。在老年病人，尤以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀多見。2.顱內(nèi)壓增高癥狀多不明顯，尤其在高齡病人。在CT檢查日益普及的情況下，許多患者僅有輕微的頭痛，甚至經(jīng)

15、CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)為腦膜瘤。因腫瘤生長緩慢，所以腫瘤往往長得很大，而臨床癥狀還不嚴(yán)重。有時病人眼底視乳突水腫已很嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，而頭痛并不劇烈，沒有嘔吐。值得注意的是啞區(qū)的腫瘤長得很大，而腦組織已無法代償時，病人才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，病情會突然惡化，甚至?xí)诙唐趦?nèi)出現(xiàn)腦疝。3.腦膜瘤對顱骨的影響：臨近顱骨的腦膜瘤?？稍斐晒琴|(zhì)的變化。可表現(xiàn)為骨板受壓變薄，或骨板被破壞，甚至穿破骨板侵蝕至帽狀腱膜下，頭皮局部可見隆起。也可使骨內(nèi)板增厚。增厚的顱骨內(nèi)可含腫瘤組織。4.頭顱CT掃描：平掃呈孤立的等密度或高密度占位病變，密度均勻一致，邊緣清晰，瘤內(nèi)可見鈣化。增強后可見腫瘤明顯增強。部分病例

16、伴有不典型的壞死、囊變或瘤內(nèi)出血。5.頭部磁共振掃描：表現(xiàn)為等T1和等T2信號，也可T1低信號和T2高信號。增強后腫瘤明顯強化，可有腦膜尾征。以上13項中任何1項加第4項或第5項，可建立臨床診斷?！救朐褐刚鳌恳坏┡R床診斷，建議住院治療。【住院檢查】1.血、尿及大便常規(guī)，凝血功能檢查；2.肝、腎功能檢查；3.常規(guī)心電圖及胸片檢查；4.傳染性疾病篩查；5.有特殊病史者或年齡大者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，評估手術(shù)風(fēng)險；6.特殊部位腫瘤，需加做磁共振血管造影、腦血管造影和顱底CT骨窗位、誘發(fā)電位、視力視野、面神經(jīng)檢測及內(nèi)分泌功能檢查等檢查?！局委煛?.手術(shù)切除；2.立體定向放射外科治療；3.放射治療；4.某些

17、病例可試用藥物治療。 5.術(shù)后治療及檢查（1）術(shù)后原則上均應(yīng)進(jìn)重癥監(jiān)護病房，時間可視具體病情而定；（2）術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查頭顱CT； （3）按抗生素使用指南合理應(yīng)用抗生素；（4）常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物；（5）可適當(dāng)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥；（6）某些病例可進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；（7）某些病例術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行立體定向放射外科治療、放射治療和藥物治療；6.介入治療 較大腦膜瘤，介入治療可作為手術(shù)切除前的治療，以使腫瘤縮小，減少術(shù)中出血。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.按期拆線，切口愈合正常；2.出院前常規(guī)復(fù)查頭部MR；3.無顱內(nèi)壓增高尚需治療?！境鲈簬帯?.使用抗癲癇藥物；2.某些病例可繼續(xù)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥；3.某

18、些病例可繼續(xù)進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；4.某些病例可繼續(xù)藥物治療。（夏之柏 黃正松）西醫(yī)、住院聽神經(jīng)鞘瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.一開始有頭昏、眩暈、耳鳴等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀，額枕部頭痛伴有病側(cè)枕骨大孔區(qū)不適。2.病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛、面部感覺減退或消失，面部抽搐、少見的周圍性面癱等。3.小腦性共濟失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)及眼球震顫 。 4.頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，小腦危象而至呼吸停止5.頭顱CT掃描：平掃為枯木逢春橋小腦角區(qū)等或低密度病變，少數(shù)呈高密度，類圓形，多有明顯占位表現(xiàn)，增強后除囊變者外幾乎均有增強，邊界較平掃更清晰。內(nèi)聽道

19、多呈喇叭狀擴大。6.頭部磁共振掃描：表現(xiàn)為長T1和長T2信號，多有明顯強化，與CT類似。以上14項中任何1項加第5項或第6項，可建立臨床診斷?！救朐褐刚鳌恳坏┡R床診斷，建議住院治療。【住院檢查】1.血、尿及大便常規(guī)，凝血功能檢查；2.肝、腎功能檢查；3.常規(guī)心電圖及胸片檢查；4.傳染性疾病篩查；5.以內(nèi)耳道為中心CT骨窗位檢查，誘發(fā)電位檢查及雙耳電測聽；6.有特殊病史者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，評估手術(shù)風(fēng)險；【治療】1.手術(shù)切除；2.立體定向放射外科治療；3.術(shù)后治療及檢查（1）術(shù)后原則上均應(yīng)進(jìn)重癥監(jiān)護病房，時間可視具體病情而定；（2）術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查頭顱CT； （3）按抗生素使用指南合理應(yīng)用抗生素

20、；（4）可適當(dāng)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥；（5）某些病例可進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；（6）某些病例術(shù)后存在腦積水需行分流術(shù)?！境鲈褐刚鳌?.按期拆線，切口愈合正常；2.出院前常規(guī)復(fù)查頭部MR；3.無顱內(nèi)壓增高尚需治療?！境鲈簬帯?.某些病例可繼續(xù)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥；2.某些病例可繼續(xù)進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；3.某些病例可繼續(xù)藥物治療。 （夏之柏，黃正松）西醫(yī)、住院腦惡性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 癥狀及體征 （1）顱內(nèi)壓升高癥狀：晨間頭痛，起初為局灶性位于病側(cè)，后進(jìn)展為彌漫性頭痛，伴惡性及嘔吐，智力改變，腦膜刺激征明顯。（2）局灶性癥狀和體征：定位體征多在顱高壓癥狀后出現(xiàn)，表現(xiàn)為：偏癱、

21、偏身感覺障礙、失語、顱神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視神經(jīng)乳頭水腫等。（3）精神癥狀：可薩可夫綜合征、癡呆、攻擊行為等。（4）腦膜刺激征：頸抵抗、頸項強直、kernigs征。（5）癲癇：多種形式出現(xiàn)，以全面強直痙攣性發(fā)作和局灶性癲癇多見。（6）其他：全身虛弱、癌性發(fā)熱等。出現(xiàn)以下情況提示多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：起病快、病程短；全身情況差，有惡液質(zhì)；臨床表現(xiàn)廣泛而復(fù)雜，不能用單一病灶解釋；頭痛與顱內(nèi)高壓的其他表現(xiàn)不一致；精神癥狀明顯，且出現(xiàn)早。2. 輔助檢查 （1）頭部磁共振成像（MRI）：T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號，類圓形或結(jié)節(jié)狀，多位于皮髓交界或白質(zhì)區(qū)，呈結(jié)節(jié)狀強化、或腫瘤較大瘤壁成環(huán)形

22、強化，內(nèi)壁不光滑，中心可有壞事低信號囊變，周水腫明顯；基底池、側(cè)裂池、皮質(zhì)溝回和小腦幕上有強化結(jié)節(jié)，提示腦膜轉(zhuǎn)移。（2）計算機斷層掃描（CT）成像：邊界清楚、圓形、低密度腫塊，增強后不均勻強化，伴出血則呈非鈣化性均勻密度影，或高密度影中伴低密度區(qū)，轉(zhuǎn)移灶周圍水腫明顯。（3）腦脊液檢查：腦膜轉(zhuǎn)移瘤的主要診斷方法，白細(xì)胞增高，糖降低，蛋白質(zhì)增高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（4）DSA、CTA、MRA：鑒別腫瘤出血與出血性疾病。（5）立體定向穿刺活檢。（6）放射性核素檢查?！救朐褐刚鳌吭瓌t上，一旦原發(fā)腫瘤發(fā)展至顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)住院，積極治療；1. 持續(xù)頭痛，伴或不伴惡心、嘔吐；2. 短暫意識障礙或突發(fā)昏迷等；3.

23、 偏癱、失語或偏身感覺障礙、小腦癥狀，呈進(jìn)行性加重；4. 癥狀性癲癇，藥物控制效果不佳；5. 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，位于腦干、功能區(qū)，伴或不伴臨床癥狀；單發(fā)腫瘤，或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤；6. CT或MR表現(xiàn)水腫明顯，中線移位、環(huán)池或鞍上池受壓、腦干受壓等?！咀≡簷z查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查。2. 全生化檢查：全面評估患者全身情況。3. 影像學(xué)檢查：包括顱腦MR、CT檢查，必要時行MRS檢查鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和壞死；DSA、CTA、MRA，鑒別腫瘤出血與出血性疾病。4. 全身性檢查：以顱內(nèi)癥狀首發(fā)，未明確原發(fā)病灶，包括：PETCT、腹部超聲、胸部X線片或CT等，乳腺目靶照射、婦科超聲檢查等。5. 腫

24、瘤標(biāo)志物的檢查：CA199、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原等，診斷不明時用以篩查原發(fā)腫瘤類型。6. 其他：腦電圖、精神及認(rèn)知功能量表等。【治療】1.保守治療： 脫水及類固醇激素。 對癥治療：抗癲癇；骨髓抑制癥狀的治療（升白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板治療）；改善肝腎功能等。2.外科手術(shù)3.常規(guī)放射治療4.立體定向放射外科3. 化療適合化療的腫瘤：生殖細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌、某些乳腺癌和淋巴瘤。4. 免疫或靶向治療等?！境鲈褐刚鳌?. 生命體征平穩(wěn)，無意識障礙；2. 無持續(xù)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；3. 血常規(guī)：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板數(shù)基本正常；4. 影像學(xué)無明顯腦水腫、中線移位，腦干無壓迫；【出院帶藥】

25、1. 改善腦水腫口服類藥物；2. 放化療患者：升白細(xì)胞或紅細(xì)胞藥物、改善肝腎功能藥物等；3. 抗癲癇治療； （梁軍潮 王嘉嘉）腦膠質(zhì)瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.癥狀及體征。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：癲癇，偏癱，失語，精神癥狀等；顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。低級別者病程往往較長，高級別者病程較短。2.輔助檢查。以MR平掃加增強為主；可結(jié)合CT。MR平掃：T1WI低T2WI高異常信號，高級別者強化掃描混雜信號，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可伴出血、囊變，常伴顱內(nèi)占位效應(yīng)，瘤周水腫，中線或腦室系統(tǒng)腫瘤常伴有腦積水。低級別者可強化不明顯。以上1-2項，并除外特異及非特異性炎癥、腦梗塞、轉(zhuǎn)移瘤、腦外腫瘤等，可建

26、立臨床診斷。【入院指征】臨床診斷成立，均建議入院治療?！咀≡簷z查】1實驗室檢查 （1）三大常規(guī)：血常規(guī)（包括血細(xì)胞和血小板記數(shù)，血型）；尿常規(guī)；大便常規(guī)和隱血試驗。（2）CB4(出凝血時間)。（3）生化常規(guī)（包括肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖等）。（4）乙肝2對半及肝炎系列。（5）HIV+梅毒抗體(USR)。2.特殊檢查 （1）胸部正側(cè)位X線照片，必要時CT。（2）心電圖，必要時超聲心動圖。（3）顱腦CT檢查：根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)決定。CT平掃對瘤內(nèi)鈣化顯示較直觀。（4）顱腦MRI檢查：根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)決定。MRS、FLAIR、DTI序列對判斷膠質(zhì)瘤性質(zhì)、范圍及功能有重要參考價值，應(yīng)列為常規(guī)檢查。根

27、據(jù)需要，還可以選用DWI，F(xiàn)MR，MRA，MRV等對鑒別診斷及定位等有一定幫助。3.參考檢查項目 （1）腦脊液檢查（包括常規(guī)，生化，細(xì)胞學(xué)）：鑒別診斷。（2）肺功能檢查、血氣分析：年老，既往有肺疾患病人。（3）PET檢查：鑒別診斷。（4）腦磁圖（MEG）：術(shù)前有癲癇者，癇灶定位，功能區(qū)定位?！局委煛恳允中g(shù)為主的個體化綜合治療。即在盡可能保全重要神經(jīng)功能的前提下，最大限度地切除腫瘤；依據(jù)每位病人腫瘤的病理分類和分級，結(jié)合腫瘤的分子生物學(xué)特征制定、有計劃地實施綜合治療方案。1. 膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療-首選 （1）手術(shù)目的：全切除腫瘤； 降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條件； 明確組織病理學(xué)診斷；

28、 化療藥物篩選； 降低顱內(nèi)壓； 緩解神經(jīng)功能障礙。（2） 基本原則：在保護神經(jīng)功能的前提下，最大范圍切除腫瘤。（3） 根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、B型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)術(shù)中磁共振術(shù)中喚醒手術(shù)等。（4）手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。（5） 術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用抗癲癇藥物。（6）輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（7） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整

29、抗菌藥物。預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘。（8）病理。術(shù)中冰凍病理檢查；全部標(biāo)本送檢，膠質(zhì)瘤的病理診斷和分級應(yīng)當(dāng)根據(jù)形態(tài)觀察和分子生物學(xué)標(biāo)記常規(guī)檢查以獲得精確的診斷（以2007 WHO腦腫瘤分類為標(biāo)準(zhǔn)，診斷應(yīng)包括腦膠質(zhì)瘤的解剖部位，細(xì)胞類型和WHO分級）。（9）術(shù)后腫瘤切除程度評估： 手術(shù)后盡可能早期（術(shù)后72小時內(nèi)）復(fù)查MRI平掃+增強掃描，以評估膠質(zhì)瘤切除程度。不適于MRI檢查的病例，推薦于術(shù)后早期（72小時）復(fù)查CT平掃+增強掃描。 （10）術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素、以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。2. 膠質(zhì)瘤放射治療膠質(zhì)瘤術(shù)后輔以放射治療可防止/推遲腫瘤復(fù)發(fā)，延長病人生存時間。（

30、1）放射治療適應(yīng)癥 凡高級別膠質(zhì)瘤（WHO IIIIV級）手術(shù)后均應(yīng)放療；低級別膠質(zhì)瘤（WHO III級）手術(shù)后有殘留或高?；颊摺＃?）放/化療聯(lián)合 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）：強烈推薦替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行TMZ輔助化療（Stupp方案） 。間變性星形細(xì)胞瘤（AA），間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（AO），間變性少突-星形細(xì)胞瘤（AOA）：可推薦以上治療方案 3. 膠質(zhì)瘤的化療 在膠質(zhì)瘤的綜合治療中，化學(xué)藥物治療是手術(shù)和/或放射治療后的重要輔助治療手段，并取得了一定的療效。在沒有化療禁忌癥的情況下，對于惡性膠質(zhì)瘤（WHO III-IV級）應(yīng)該常規(guī)給予化療，低級別膠質(zhì)瘤可根據(jù)體

31、外藥敏結(jié)果和腫瘤切除程度以及是否接受放療等綜合考慮是否化療。化療應(yīng)該是個體化的施行，即根據(jù)腫瘤的分子病理特征，包括耐藥相關(guān)基因的表達(dá)、體外化療藥敏試驗等綜合考慮化療方案。4. 膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)治療膠質(zhì)瘤患者如果有神經(jīng)功能障礙者，包括治療（手術(shù)、放療和化療）后出現(xiàn)的功能障礙，需要進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)治療，可以使用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物。中醫(yī)中藥的治療，也可以是膠質(zhì)瘤患者在常規(guī)治療（手術(shù)、放療和化療）以外的輔助治療。5. 膠質(zhì)瘤的隨訪和復(fù)發(fā)的治療強烈推薦以MRI檢查為主的定期隨訪。對復(fù)發(fā)患者，應(yīng)該根據(jù)復(fù)發(fā)部位、腫瘤大小、顱內(nèi)壓情況以及患者基本情況綜合考慮。局部復(fù)發(fā)推薦再手術(shù)；不適合再手術(shù)的患者，可推薦放射治療

32、和/或化療；如果以前接受過放療不適合再放療者，推薦化療；化療失敗者，推薦改變化療方案和/或包括分子靶向治療的研究性治療。彌漫或多灶復(fù)發(fā)者，推薦化療和/或包括分子靶向治療的研究性治療。免疫治療、基因治療等目前還處于臨床前或臨床研究階段，不推薦為常規(guī)治療，但可以在有條件的研究單位作為試驗性治療。晚期患者，推薦給予對癥支持治療?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥【出院帶藥】 根據(jù)病情選用,如抗癲癇藥物等 （陳忠平，牟永告）西醫(yī)、住院垂體腺瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.臨床表現(xiàn)：（1）激素分泌過多癥候群泌乳素（PRL）瘤：女性多見，典型表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育。男性則表現(xiàn)為性欲減退、陽萎、乳腺發(fā)育、不育等。生長激素（GH）瘤：未成年病人可發(fā)生生長過速，巨人癥。成人以后為肢端肥大的表現(xiàn)。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤：臨床表現(xiàn)為Cushing征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、毳毛增多等。重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，有的病人并有高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質(zhì)疏松、骨折等。促甲狀腺素（TSH）瘤：少見，由于垂體促甲狀腺激素分泌過盛多，引起甲亢癥狀。促卵泡激素/促黃體激素（FSH/LH）瘤：