臨床診斷學(xué)：心臟檢查(視觸叩)

1、心臟檢查(視觸叩,概 述,運(yùn)用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進(jìn)展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握,心臟檢查的重要性,心臟檢查是心血管疾病診斷的基本功，在對(duì)患者詳細(xì)地詢問病史的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步認(rèn)真的心臟檢查，多能及早地作出準(zhǔn)確的診斷，而給予患者及時(shí)的治療,循 環(huán) 系 統(tǒng),復(fù)習(xí)心臟解剖,位置：位于胸腔中縱隔內(nèi)，在胸骨體和2-6肋軟骨后方，5-8胸椎前方，2/3居正中線左側(cè)，1/3居正中線右側(cè)。 上、下、前、后,心臟物理檢查的基本條件,安靜的環(huán)境 適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的

2、左側(cè) 患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè) 適宜的聽診器,內(nèi) 容,視 診 觸 診 叩 診 聽 診,目 錄,Inspection 正常心前區(qū) 心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng),palpation 心尖/心前區(qū)搏動(dòng) 震顫 心包摩擦感 Percussion 叩診法 叩診順序 心濁音界改變及意義,正常心尖搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)的移位 強(qiáng)度與范圍的改變 負(fù)性心尖搏動(dòng),視 診(Inspection,1、正常心前區(qū)(Normal Precordium,正常胸廓 左右對(duì)稱,2、胸廓畸形,心前區(qū)隆起 肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。 先天性、后天性 心前區(qū)飽滿 心包積液 雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 胸廓的骨性改變,

3、先天性：法洛氏四聯(lián)征 、肺動(dòng)脈瓣狹窄（胸骨下段及胸骨左緣第3、4、5肋間的局部隆起,大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿,肺心病、馬凡綜合征,后天性：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張（胸骨右緣第二肋間及其附近）。風(fēng)濕性心臟病,3、心尖搏動(dòng)(Apical impulse,定義 位置 正常心尖搏動(dòng) 范圍,正常心尖搏動(dòng)位置,正常心尖搏動(dòng)范圍,4、心尖搏動(dòng)改變 心尖搏動(dòng)位置改變,移位,生 理 性,病 理 性,體位改變/ 肥胖/小兒/妊娠 體型瘦長(zhǎng),心 臟 原 因： 右心室擴(kuò)大 左心室擴(kuò)大 雙心室擴(kuò)大 右位心 心臟外原因： 縱膈移位 橫膈移位,1. 位置的改變,1）生理因素 心尖搏動(dòng)位置主要受體位和體型的影響,體

4、位,臥位時(shí)，隔肌位置較坐位稍上移，心尖搏動(dòng)可稍上移； 左側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可左移23cm； 右側(cè)臥位時(shí)，向右移12.5cm,體型,矮胖體型者、小兒及妊娠時(shí)，心臟常呈橫位，心尖搏動(dòng)可上移至第4肋間； 瘦長(zhǎng)體型者，心臟呈懸垂位， 心尖搏動(dòng)向下移至第6肋間,2）病理因素 心臟疾?。?左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位 （主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位 （二尖瓣狹窄,先天性右位心時(shí)，心尖搏動(dòng)位于胸部右側(cè)相應(yīng)位置,左、右心室增大，向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大,擴(kuò)張型心肌病,胸部疾病,一側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè),右側(cè)胸腔大量積液,肺不張或胸膜粘連時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè),右肺纖維

5、化,左側(cè)胸膜增厚粘連,嚴(yán)重肺氣腫等,橫膈下移使心臟垂位,腹部疾?。?大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤時(shí)，心尖搏動(dòng)位置上移,膈肌位置上抬,心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍改變,生理性 減弱 病理性 生理性 增強(qiáng) 病理性,肥胖 乳房遮蓋 肋間隙狹窄,各種心肌病變（擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死等），心包積液、心包炎；胸水、氣胸、肺氣腫,胸壁薄、運(yùn)動(dòng),發(fā)熱、貧血、甲亢 左心室肥大,5、負(fù)性心尖搏動(dòng) ( Inward impulse,概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 意義：心包與周圍組織的粘連，如 粘連性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy,6、心前區(qū)搏動(dòng),胸骨左緣肋間 右心室肥大(

6、right ventricular hypertrophy) 劍突下搏動(dòng) 右心室肥大、肺氣腫(emphysema) 腹主動(dòng)脈瘤鑒別 消瘦者 心底部 胸骨左緣肋間肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張. 胸骨右緣肋間升主動(dòng)脈擴(kuò)張、升主動(dòng)脈瘤,觸診 (Palpation,補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見 檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感 可以確定心臟處于收縮期 (systolic period)或舒張期 (diastolic period) 用右手全手掌、小魚際肌及示、中指指腹或單指進(jìn)行觸診,心臟觸診,觸診內(nèi)容,心尖搏動(dòng) 心尖部抬舉性搏動(dòng)： 左心室肥厚特征性體征 心前區(qū)搏動(dòng) 胸骨左下緣抬舉性搏動(dòng) 右心室肥厚體征 結(jié)合聽診確定第一

7、心音、第二心音（收縮期、舒張期,震 顫（thrill,是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 2. 見于某些先天性心血管病或狹窄性瓣膜病變，在深呼氣后較易觸及（右心產(chǎn)生的除外） 機(jī)制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所致 3. 震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比,心前區(qū)震顫的臨床意義,心包摩擦感,機(jī)制：急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致。 部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間為主 時(shí)相：收縮期、舒張期雙相 觸診：粗糙磨擦感,叩診 （Percussion,叩診目的

8、：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小,叩 診,叩診方法 患者坐位： 板指與肋間垂直 患者平臥位： 板指與肋間平行 順序： 從清濁,叩 診,叩診順序 由左而右、由下而上、由外而內(nèi) 左側(cè)： 由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始 逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間 右側(cè)： 先叩出肝上界， 在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間,叩 診,心濁音界 正常心濁音界 心濁音界各部的組成,心界各部分組成,左界： 2肋間處：肺動(dòng)脈段 3肋間處；左心耳 4、5肋間為左心室 右界： 2肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈 3肋間以下為右心房 心底部 2肋間以上為心底部 主動(dòng)脈到左心室之間為

9、心腰部 心尖部由左室構(gòu)成,正常成人心臟相對(duì)濁音界,心濁音界改變,心臟外因素 心臟病變,原因,一、心臟外因素,氣胸(pneumothorax)及胸腔積液(pleural effusion)：患側(cè)心界叩不出；健側(cè)擴(kuò)大 胸膜增厚與肺不張，心界移向患側(cè) 肺氣腫(emphysema)：心臟濁音界縮小 腹腔巨大腫瘤或腹水：心臟上移成橫位，濁音界向左擴(kuò)大 胸腔內(nèi)有實(shí)性病變：患側(cè)心界叩不出,二、心臟病變,左心室擴(kuò)大：心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型 右心室擴(kuò)大：心界向左擴(kuò)大，也可向右擴(kuò)大，但不向下擴(kuò)大 雙心室擴(kuò)大：向兩側(cè)及左下擴(kuò)大，又稱“普大心” 左心房增大及肺動(dòng)脈段擴(kuò)張：心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心” 心包積液：心界雙側(cè)擴(kuò)大，隨體位而變化,也稱謂“主動(dòng)脈型心”或“靴形心