產后出血的預防及處理.ppt

1、產后出血的預防及處理 指南解讀,中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組 大興安嶺地區(qū)婦幼保健院 大興安嶺地區(qū)第二人民醫(yī)院,產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量500 ml 是目前我國孕產婦死亡的首要原因 絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的 關鍵在于早期診斷和正確處理! 病因診斷是根本!,產后出血的四大原因,宮縮乏力(占7090) 產道損傷(占20) 胎盤因素(占10) 凝血功能障礙(占l),高危因素-宮縮乏力,全身因素:體質弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等 藥物:過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等 產程因素:急產、產程延長或滯產、試產失敗等 產科并發(fā)癥:子癇前期等 感染

2、:胎膜破裂時間長、發(fā)熱等 子宮過度膨脹:羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 損傷:多產、剖宮產史、于宮肌瘤剔除術后等 子宮發(fā)育異常:雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等,高危因素-產道損傷,裂傷:急產、手術產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕等 剖宮產子宮切口延伸或裂傷:胎位不正、胎頭位置過低 子宮破裂:前次子宮手術史 子宮內翻:多產次、子宮底部胎盤、第三產程處理不當,高危因素-胎盤因素、凝血功能障礙,胎盤異常：多次人工流產或分娩、子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤、胎膜殘留：產次多，既往有胎盤粘連史 血液系統(tǒng)疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝 產科DIC：羊水栓塞、II

3、III度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期,產后出血的診斷,關鍵在于對失血量的正確測量和估計! 錯誤低估將喪失搶救時機! 失血的絕對值對不同體重者意義不同，失血量占總血容量的百分數對于評估出血量對產婦的影響更有意義！妊娠末期總血容量(L)的簡易計算方法： 非孕期體重(kg)7(1+40) 或非孕期體重(kg)10,產后出血的診斷,估計失血量的方法 (1)稱重法或容積法 (2)監(jiān)測生命體征及產后出血的臨床表現 (3)休克指數法：休克指數=脈搏率/收縮壓 (4)血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400500 ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反

4、映實際出血量。 失血速度與病情輕重密切相關! 重癥的情況包括：失血速度150 ml/min 3 h內出血量超過血容量的50 24 h內出血量超過全身血容量。,產后出血的臨床表現,休克指數與失血量的關系,產后出血的預防,1、加強產前保健： 產前積極治療基礎疾病 充分認識產后出血的高危因素 高危孕婦應于分娩前轉診到有條件的醫(yī)院。 2、積極處理第三產程：,產后出血的預防-積極處理第三產程,包括3個主要的干預措施 預防性應用縮宮素：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，應用縮宮素。方法：縮宮素10U肌內注射或5U稀釋后靜脈滴注，也可10U加入500 ml液體中，以10

5、0-150 ml/h靜脈滴注 胎兒娩出后(45-90 s)及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 胎盤娩出后按摩子宮。產后2 h內密切觀察宮縮情況和出血量，并及時排空膀胱。,產后出血的處理流程,產后出血的處理分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案 需要強調: 病因治療在產后出血治療中至關重要! 控制出血的速度和量! 避免嚴重后果！,最可怕的是什么？,死亡！ 損傷！ -糾紛！ -挫敗感！愧疚感！,最危急的是什么？,呼吸心跳驟停 失血性休克、DIC、多臟器衰竭 軟產道及會陰嚴重損傷(含子宮破裂) 避免更嚴重的周圍臟器的損傷！ 避免留下功能障礙！ 羊水栓塞：重視難治性

6、產后出血！,積極處理第三產程,產后2h內出血量400ml,預警線：一級急救處理,求助，開放兩條靜脈通道，吸氧，監(jiān)測，尿量 查血常規(guī)，凝血象，配血 查找病因并處理,出血量：500 1500ml,處理線：二級急救處理,抗休克治療,病因治療,出血量1500ml,危重線：三級急救處理,繼續(xù)抗休克和病因治療、呼吸管理、容量管理 DIC的治療、使用血管活性藥物、糾正酸中毒、應用抗生素 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術 重要臟器保護：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU）,產后出血的處理原則：一般處理,積極尋找出血原因的同時進行一般處理，包括： 求助：有經驗的助產士、上級產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液

7、科醫(yī)師，通知血庫和檢驗科做好準備 建立靜脈通道：雙靜脈通道，積極補充血容量，維持血液循環(huán)。 進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧 監(jiān)測出血量和生命體征 留置尿管，記錄尿量 交叉配血；進行基礎的實驗事檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動態(tài)監(jiān)測,產后出血的處理原則：子宮按摩（宮縮乏力）,可采用經腹按摩或經腹經陰道聯合按壓 按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止 要配合應用宮縮劑。,產后出血的處理原則：宮縮劑（宮縮乏力）,縮宮素：為預防和治療產后出血的一線藥物。需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素有受體飽和現象，大劑最可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用。24h總量應控制在60U內。 欣母

8、沛：卡前列素氨丁三醇。250g (1支)深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起效，30min達高峰，維持2h；可重復使用，總量不超過2000g (8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓者慎用；偶有暫時性的惡心、嘔吐等 米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。200600g頓服或舌下給藥。副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。,產后出血的處理原則：手術治療（宮縮乏力）,保守無效可依患者狀況和醫(yī)師技能選用下列手術方法： 宮腔填塞：填塞后密切觀察出血量、宮底高度、生命體征等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能

9、的狀況，以避免宮腔積血，注意預防感染。水囊或紗條放置2448 h后取出。 B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血。先以兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。術后并發(fā)癥的報道較為罕見，有感染和組織壞死的可能。,產后出血的處理原則：手術治療（宮縮乏力）,盆腔血管結扎：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎。適用于難治性產后出血。 推薦五步血管結扎法：單側子宮動脈上行支結扎；雙側子宮動脈上行支結扎；子宮動脈下行支結扎；單側卵巢子宮血管吻合支結扎；雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。 髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的醫(yī)師操作

10、。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產后出血，結扎前后需準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。,結扎子宮動脈下行支,1,2,3,4,5,經導管動脈栓塞術：經保守治療無效的各種難治性產后出血(包括宮縮乏力、產道損傷和胎盤因素等) 。 禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者 合并有其他臟器出血的DIC 嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙 對造影劑過敏者。,產后出血的處理原則：手術治療（宮縮乏力）,子宮切除術：適用于各種保守性治療方法無效者。多為次全子宮切除術，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術。 操作注意事項： 由于子宮切

11、除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結 避免損傷輸尿管 對子宮切除術后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙,產后出血的處理原則：手術治療（宮縮乏力）,明確損傷部位，恢復解剖關系。 注意： 超過裂傷頂端0.5cm縫合， 血腫應切開，縫扎止血或碘仿紗條填塞壓迫止血，2448 h后取出， 小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。 子宮內翻：立即還納(必要時可麻醉下還納) 。還納后靜脈滴注縮宮素，宮縮良好方可將手撤出。還納失敗可改為經腹子宮還納術，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。 子宮破裂：立即開腹行手術修

12、補或子宮切除術。,產后出血的處理原則：產道損傷,胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術。防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。 對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，避免子宮穿孔。 胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術,產后出血的處理原則：胎盤因素,一旦確診應迅速補充相應的凝血因子。 血小板： (2050)109/L或血小板降低出現不可控制的滲血時使用。 新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68 h內分離血漿并快速冰凍，劑量1015 ml/kg。 冷沉淀：用于糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150 g/L不必輸注。常用劑量為11.5 U/10 kg。 纖維蛋白原：纖維蛋

13、白原1 g可提升血液中纖維蛋白原25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原24 g。,產后出血的處理原則：凝血功能障礙,二級急救處理,抗休克治療,病因治療,宮縮乏力,產道損傷,胎盤因素,凝血功能障礙,擴容 給氧 監(jiān)測： 出血量 生命體征 尿量 血氧飽和度 生化指標0,按摩子宮 宮縮劑 宮腔填塞：水囊或紗條 B-Lynch及其他子宮縫合術 子宮血管結扎,縫合裂傷 清除直徑3cm血腫 恢復解剖關系,人工剝離 刮宮等,補充凝血因子 新鮮冰凍血漿、冷沉淀 凝血酶原復合物、血小板等,面對出血：,止血方法應先簡單后復雜；先無創(chuàng)后有創(chuàng) （宮縮劑+按摩子宮宮腔填塞或BLynch等各種縫合止血子宮動脈栓塞子宮切除） 子宮保留與否取決于多種因素！ 血源！ 參與搶救人員的臨床技能！ 對患者