201X年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論

1、.2017年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論患者姓名徐效艷性別女年齡50歲住院號(hào)2017007896病例屬性； 疑難病例 危重病例 死亡病例醫(yī)療診斷：全血紅細(xì)胞減少原因待查討論日期：2017-08-17 17:00地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：徐樸參加人員：科主任：徐樸 護(hù)士長(zhǎng)：于倩倩 醫(yī)生：施瑤、劉志想、郝維一、葛奔 護(hù)士：秦小會(huì) 尤寒月 陳瓊 唐家媛簡(jiǎn)要病史：患者因“頭暈伴四肢乏力1月余”于2017-08-13 17:01入院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，呈陣發(fā)性，感昏昏沉沉，伴四肢疲乏無力，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室間斷輸液治療（具體用藥不詳），3天前患者感上述癥狀較前加重，伴眼臉及雙下肢中度水腫，陣發(fā)

2、性心悸氣短，經(jīng)口服用藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，今晨至沭陽縣中心醫(yī)院就診，查血常規(guī)示：rbc2.87*109/l、rbc1.61*1012/l、hgb61.5g/l、plt71*109/l。建議住院治療，患者因多種原因拒絕；現(xiàn)在家人陪同下至我院就診，遂門診擬“貧血原因待查”收入院進(jìn)一步診治。患者20天前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕癥狀，經(jīng)輸液后（具體用藥不詳）癥狀明顯好轉(zhuǎn)。入院前飲食睡眠一般，大小便外觀未見明顯異常。既往有“腰椎間盤突 出癥”病史數(shù)年，平素偶有腰部隱痛不適；有“鼻竇炎”病史5年余，平素受涼后即出現(xiàn)鼻塞流涕癥狀；有“慢性胃炎”病史半年余，平素反復(fù)出現(xiàn)反酸噯氣，間斷口服藥物（具體不詳）；

3、否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。體格檢查：體溫：t36.6脈搏：90次/分 呼吸：20 次/分血壓：130/80 mmhg神志清楚，精神差，貧血貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)體位，檢查合作。全身皮膚粘膜蒼白，無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。 查婦科彩超示：子宮未見明顯異常；上腹部彩超示：脂肪肝，膽囊壁毛糙，膽總管上段內(nèi)徑9mm，中下段顯示不清；血常規(guī)示：wbc3.08*109/l、rbc1.75*1012/l、hgb65.20g/l、plt85*109/l；血型：a型，rh（+）；查尿常規(guī)正常；糞常規(guī)示

4、：墨綠色；查肝功能示：tbil47umol/l、ibil40umol/l，余值正常、alt47u/l、ast76u/l、ldh3055u/l，余值均正常；心肌酶、腎功能、電解質(zhì)均正常；凝血五項(xiàng)示：d-二聚體6.71ug/ml，余值正常；網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)2%；貧血三項(xiàng)示：維生素b12:105pg/ml、鐵蛋白302.53ng/ml；輸血前八項(xiàng)均正常；抗核抗體：陰性；間接抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性；直接抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性。治療上繼續(xù)予補(bǔ)充維生素、增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥支持治療，給予一級(jí)護(hù)理，復(fù)查血常規(guī)示：wbc12.06*109/l、rbc1.67*1012/l、hgb64.20g/l、plt84*109/l。

5、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)預(yù)感性悲哀（缺少疾病的認(rèn)識(shí)）1.向病人介紹病區(qū)的環(huán)境護(hù)士及病友。2.向病人介紹再生性障礙貧血的相關(guān)知識(shí)鼓勵(lì)病人提出相關(guān)的問題，并予以滿意的解釋。3.給予心理疏導(dǎo)及支持向他介紹有關(guān)病情獲得緩解的病友?；顒?dòng)無耐力（與組織缺氧，機(jī)體消耗增加有關(guān)）1.囑咐患者絕對(duì)臥床休息。保持病室的安靜舒適，避免聲光刺激，保證睡眠。2.協(xié)助患者制定合適的計(jì)劃，囑咐多食用高蛋白，高熱量高維生素易消化的飲食，增加含鐵食物的攝入。有感染的危險(xiǎn)（與營(yíng)養(yǎng)不良。血紅蛋白，白細(xì)胞下降有關(guān)）1.保持病室的整潔每日通分換氣2次，紫外線空氣消毒，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則2.保持全身皮膚清潔，特別要注意會(huì)陰、肛門

6、的清潔，防止肛周膿腫。便后用溫水清洗，保持肛周皮膚黏膜清潔，防止感染，保持口腔衛(wèi)生予以口泰漱口.組織完整性受損（與血小板減少有關(guān)）1.保持皮膚清潔，床單平整，衣著寬松.剪短指甲，勿搔抓皮膚，以免誘發(fā)及加重皮膚出血損傷。2.注射結(jié)束后，延長(zhǎng)按壓時(shí)間至出血停止。護(hù)理操作動(dòng)作輕柔.避免不必要的損傷。3.鼓勵(lì)床上活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量。與患者又引起貧血的原發(fā)病存在有關(guān)）1.指導(dǎo)患者食用高蛋白，高熱量高維生素易消化的飲食，增加含鐵食物的攝入，如肉類，豆類等2.遵醫(yī)囑予以復(fù)方皂礬丸,安雄,新賽斯平促骨髓造血。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量。與患者又引起貧血的原發(fā)病存在有關(guān))1.指導(dǎo)患者食用高蛋白，高熱量高

7、維生素易消化的飲食，增加含鐵食物的攝入，如肉類，豆類等。2遵醫(yī)囑予以復(fù)方皂礬丸,安雄,新賽斯平促骨髓造血潛在并發(fā)癥(出血、顱內(nèi)出血)1密切觀察患者的t，p，r，bp及皮膚粘膜有無出血部位出血的量及范圍。2告知患者忌食用硬固、帶刺食品，勿用牙簽剔牙等鋒利的物件。3告知家屬如發(fā)生劇烈頭痛，噴射性嘔吐，視力模糊，瞳孔改變情況應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告?！窘】抵笇?dǎo)】：1避免接觸有毒、有害化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)，警惕家用染發(fā)劑、殺蟲劑毒性對(duì)人體的損害，避免應(yīng)用某些抑制骨髓造血功能的藥物如氯霉素、保泰松等。2.告知家屬要積極鼓勵(lì)患者以積極向上的樂觀精神面對(duì)疾病，3.對(duì)患者加強(qiáng)疾病知識(shí)教育，預(yù)防感染和出血，堅(jiān)持治療，不

8、擅自停藥。4適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進(jìn)治愈5.告知病人注意保暖，防止受涼感冒，注意季節(jié)變化，不要到公共場(chǎng)所人多的地方，防止感染。6告知患者飲食宜清淡，忌硬固、帶刺食品，多食豆制品、瘦肉等高蛋白的食物，不食生冷、辛辣、刺激性食物。7.保持口腔清潔，宜用軟毛牙刷刷牙，勿用牙簽剔牙。經(jīng)常漱口，餐后餐前晨起臨睡前經(jīng)常漱口，防止口腔感染。三、主持人提出討論問題1.預(yù)防再生障礙性貧血患者感染的護(hù)理要點(diǎn)是否還有需要注意的?2.急性再障與慢性再障不同之處3.通過那些輔助檢查才能確診，如何治療？討論記錄：?jiǎn)栴}1.醫(yī)生施瑤：呼吸道感染的預(yù)防：保持室內(nèi)空氣清新、物品清潔，定期消毒；限制探視人數(shù)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌

9、操作；粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5*109/l者，應(yīng)予保護(hù)性隔離?？谇桓腥镜念A(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，督查患者進(jìn)餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、氯己定等漱口液交替漱口。護(hù)士尤寒月：皮膚感染的預(yù)防：保持皮膚清潔、干燥，勤沐浴、更衣、更換床上用品；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈內(nèi)等穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒；女患者注意會(huì)陰部的衛(wèi)生。醫(yī)生劉志想：肛周感染的預(yù)防：睡前、便后用1:5000高錳酸鉀坐??；保持大便通暢，防止誘發(fā)肛裂。問題醫(yī)生葛奔：急性再障與慢性再障不同之處項(xiàng)目急性再障慢性再障起病急、重緩、病程長(zhǎng)出血 感染重、主要表現(xiàn)輕貧血輕重、主要表現(xiàn)病程、預(yù)后病程短、預(yù)后差 病程長(zhǎng)、預(yù)后較好問題3護(hù)士長(zhǎng)于倩倩：1血象

10、：全血細(xì)胞減少，四少一多，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少，白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。2、 骨髓象：急性型增生低下或極度低下。粒系、紅系、巨核系三系細(xì)胞增生受抑，甚至無巨核細(xì)胞。慢性型骨髓增生減低或有灶性增生，但巨核細(xì)胞明顯減少。主任徐樸：治療要點(diǎn):1 去除病因：囑患者不再接觸有害物。2支持及對(duì)癥治療：適當(dāng)休息，輸血、止血，預(yù)防和控制感染。3促進(jìn)骨髓造血：雄激素是治療慢性再障的首選藥；造血細(xì)胞因子主要用于重型再障；造血干細(xì)胞移植是治療重型再障最有希望的治療措施之一。4. 免疫治療：目前在臨床上運(yùn)用多，研究多的是免疫治療（包括免疫抑制治療和免疫

11、支持治療）免疫抑制治療（is）：抗胸腺細(xì)胞球蛋白（atg）/抗淋巴細(xì)胞球蛋白（alg）、環(huán)孢菌素a（csa)、大劑量甲基潑尼松龍(hdmp)、大劑量丙種球蛋白（hdig） 五、主持人綜合意見與總結(jié)（下一步護(hù)理措施） 大家對(duì)該病人提出的問題給予寶貴意見。下面我來總結(jié)一下：1.全血細(xì)胞減少是臨床上較常見的一種血液學(xué)表現(xiàn)，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它是一組高度異質(zhì)性疾病在某一側(cè)面的共同表現(xiàn)，全血細(xì)胞減少是指外周血三系wbc 4.0109/l, hb男120g/l、女110g/l，plt100109/l。引起全血細(xì)胞減少的疾病有很多，多數(shù)發(fā)生于造血系統(tǒng)疾病，少部分則發(fā)生于非造血系統(tǒng)疾病，而某些藥物的副作用及

12、某些化學(xué)、生物毒素所導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少亦可見于文獻(xiàn)的報(bào)道。2、預(yù)防再生障礙性貧血患者感染的護(hù)理要點(diǎn)?（1）呼吸道感染的預(yù)防：保持室內(nèi)空氣清新、物品清潔，定期消毒；限制探視人數(shù)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5*109/l者，應(yīng)予保護(hù)性隔離。（2）口腔感染的預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，督查患者進(jìn)餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、氯己定等漱口液交替漱口。（3）皮膚感染的預(yù)防：保持皮膚清潔、干燥，勤沐浴、更衣、更換床上用品；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈內(nèi)等穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒；女患者注意會(huì)陰部的衛(wèi)生。（4）肛周感染的預(yù)防：睡前、便后用1:5000高錳酸鉀坐?。槐３执蟊阃〞?，防止誘發(fā)肛裂3.治療要點(diǎn):1 去除病因：囑患者不再接觸有害物。2支持及對(duì)癥治療：適當(dāng)休息，輸血、止血，預(yù)防和控制感染。3促進(jìn)骨髓造血：雄激素是治療慢性再障的首選