特蘇尼心內(nèi)科 1.ppt

1、南 京 臣 功 藥 業(yè) 陳有一GMP,GMP,公 司 簡 介,南京臣功制藥有限公司,南京臣功藥業(yè),南 京 高 科,GMP,南京先河制藥有限公司,南京新港醫(yī)藥有限公司,新一代拮抗醛固酮的袢利尿劑,2004年9月進(jìn)入國家醫(yī)保,國家二類新藥,特 蘇 尼,特 蘇 尼,特 蘇 尼,產(chǎn) 品 簡 介,臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)充分證明其高效性與安全性 目前國外已將其列為一線利尿劑,1990年,1993年,1994年,2004年,德國 Boehringer Mannheim,挪威 Hafslund Nycomed,美國 Roche,南京臣功 南京新港首家上市,上 市 背 景,通用名稱：托拉塞米注射

2、液 商品名稱：特蘇尼 英文名稱：Torasemide Injection 主要成分: 托拉塞米 化學(xué)名稱：1-異丙基-3-（4-間甲苯氨基-3-吡啶基） 磺?；?分子量：348.43,名 稱 與 結(jié) 構(gòu),產(chǎn) 品 包 裝,1ml: 10mgX10支 2ml: 20mgX6支,腎 臟 泌 尿 生 理,尿液的形成 從原尿到終尿,原尿180L,腎小球?yàn)V過,近曲小管,67 Na+、K+、Cl-、水 85NaHCO3- 全部葡萄糖、氨基酸,集合管 遠(yuǎn)曲小管,髓 袢,等滲重吸收,20 Na+ 、Cl- 、 K+、水,非等滲重吸收,12 Na+、Cl- 不同量的水 主動(dòng)調(diào)節(jié)Ca 吸收,高滲重吸收,體液調(diào)節(jié),

3、逆流倍增（調(diào)節(jié)尿濃縮稀釋）,調(diào)節(jié)K分泌 分泌H+和NH3 NaCl最后重吸收 重吸收水和尿素,終尿約1.8L,作 用 位 點(diǎn),作用時(shí)間長,起效迅速,雙通道代謝,半衰期 3.8h， 作用持續(xù)時(shí)間 5-8h,80%經(jīng)肝臟代謝,20%經(jīng)腎臟原形排出,藥 代 動(dòng) 力 學(xué),靜脈用藥， 10min起效， 達(dá)峰時(shí)間1h,1、利尿作用 機(jī)理 抑制Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體 系統(tǒng)對Na+、Cl-和水的重吸收 特點(diǎn) 本品作用于腎小管髓袢升支粗段髓質(zhì)部、皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近段多作用點(diǎn)（涵蓋了速尿和噻嗪類的不同作用點(diǎn)）,藥 理 作 用,2、擴(kuò)血管作用： 抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度

4、對預(yù)防和治療急性腎功能衰竭、心衰、肺水腫、急性 呼吸窘迫綜合征有積極的作用,藥 理 作 用,3、對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的抑制作用 機(jī)理 拮抗醛固酮受體活性，抑制腎小管細(xì)胞胞漿中 醛固酮與受體的結(jié)合 特點(diǎn) 雙重利尿，進(jìn)一步增加利尿效果 相對保鉀，很少引起電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng),藥 理 作 用,相 關(guān) 產(chǎn) 品 比 較,與其它高效利尿劑的區(qū)別,ESC：急慢性心衰診斷和治療指南 (2008修訂版),慢性心衰： 1、利尿劑能有效緩解肺或全身性靜脈淤血引起的心衰癥狀 2、利尿劑能激活心衰癥狀輕微的患者的RASS系統(tǒng)，一般應(yīng)與 ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用 3、噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑合用治療

5、頑固性水腫，但應(yīng)特 別留心避免出現(xiàn)脫水、低血容量、低鈉 急性心衰： 1、低血壓（收縮壓90mmHg）、嚴(yán)重低鈉血癥或中毒患者對利 尿劑治療不敏感。 2、替代治療選擇，如血管擴(kuò)張劑可減少高劑量利尿劑治療需求 3、急性心衰中使用袢利尿劑初始劑量是注射速尿 20-40mg；托拉塞米10-20mg,ESC：急慢性心衰診斷和治療指南(2008修訂版),急性心衰中利尿劑的劑量及應(yīng)用 液體潴留的嚴(yán)重性 利尿劑 劑量（mg) 備注 中度 速尿 20-40 托拉塞米 10-20 重度 速尿 40-100 或5-40mg/h靜點(diǎn) 托拉塞米 20-100 袢利尿劑抵抗 加氫氯噻嗪 25-50 或螺內(nèi)酯 25-50

6、腎功能正常時(shí)選擇 或加用多巴胺擴(kuò)張腎血管,ACC 4:507-13.,托拉塞米更有效的改善心臟功能, 降低低鉀發(fā)生率和死亡率.,托拉塞米與呋塞米治療心衰比較,接受托拉塞米與呋塞米/其他利尿劑治療的病人平均血鉀水平比較,The European Journal of Heart Failure 4(2002) 507513,Am.J.Med.2001,111:51320,托拉塞米與呋塞米治療心衰的住院時(shí)間,托拉塞米治療心衰新進(jìn)展,最近研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者心臟內(nèi)產(chǎn)生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌內(nèi)表達(dá)。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,對心肌有保護(hù)作用. RAAS的激活促進(jìn)心肌重構(gòu)和心衰進(jìn)程。Yama

7、to等報(bào)道托拉塞米比呋塞米更能有效減少慢性心衰患者的左心室重構(gòu)。且更有意義的是據(jù)Lopez等報(bào)道，與呋塞米不同，托拉塞米對慢性心衰患者具有逆轉(zhuǎn)心肌纖維化和減少膠原合成的能力。與呋塞米相比托拉塞米能夠改善左心室容積和心肌功能，從而改善心衰的癥狀。,Heart 2006;92:143440,利尿“剎車”現(xiàn)象,一、在正常人或腎病患者，口服首劑呋塞米可引起6小時(shí)利鈉利尿。 隨后18小時(shí)又回到服藥前水平，在攝鈉較多情況下，每次服呋塞 米24小時(shí)內(nèi)即達(dá)到平衡，維持原來體重，這稱為利尿“剎車”現(xiàn)象。 二、引起利尿“剎車”現(xiàn)象的機(jī)制有： （1）提供到呋塞米作用部位的NaCl減少； （2）呋塞米抑制亨利氏襻重吸

8、收NaCl降低； （3）遠(yuǎn)端腎小管重吸收NaCl增加。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2004年會(huì)講座,利尿“剎車”處理措施,（1）必須限制鈉鹽攝入：即使服用強(qiáng)效襻利尿劑，為減少利鈉后 的鈉潴留及鈉負(fù)荷平衡，也應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽； （2）在長期使用一種利尿劑，其療效下降，但換用另一種可能有效； （3）不應(yīng)突然停用利尿劑，因停用利尿劑后遠(yuǎn)端腎小管代償性重吸 收鈉增加可持續(xù)數(shù)天； （4）選擇長作用利尿劑，或多次給藥方法；持續(xù)滴注比一次性大量 注射療效好； （5）預(yù)防或逆轉(zhuǎn)利尿劑誘導(dǎo)的代謝性堿中毒可提高利尿劑療效。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2004年會(huì)講座,利尿劑抵抗,利尿劑抵抗是指使用了足量利尿劑，但清除水腫作用仍

9、不強(qiáng)。引起利尿劑抵抗的原因包括診斷不正確，氯化鈉和水?dāng)z入過多，達(dá)到腎小管腔藥量不足及腎臟對利尿劑作用反應(yīng)低下等。利尿劑抵抗的治療措施包括： （1）正確選擇目標(biāo)干體重，利尿劑種類和劑量，明確水腫是水鈉潴 留所致，而不是淋巴和靜脈阻塞； （2）排除病人的不順應(yīng)，嚴(yán)重血容量減少或同時(shí)使用NSAID藥物等情況； （3）嚴(yán)格限制鹽的攝入； （4）加用氯化鉀，糾正代謝性堿中毒； （5）加用ACEI或作用于其他部位的利尿劑； （6）持續(xù)靜脈滴注或超濾。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2004年會(huì)講座,新編藥物學(xué)17版（人民衛(wèi)生出版社）,1、作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管，還能抑制醛固酮與受體結(jié)合 2、擴(kuò)張血管，可

10、擴(kuò)張腎血管，一定程度預(yù)防急性腎衰，保護(hù)殘余腎功能 3、生物半衰其較呋塞米長，幾乎無利尿抵抗現(xiàn)象 4、具有非常好量效關(guān)系，連續(xù)用藥無蓄積，嚴(yán)重腎衰可用200mg 5、通過增加尿量，降低心臟前負(fù)荷，亦可擴(kuò)張肺血容量降低心臟后負(fù)荷 6、對血清Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類無明顯影響,新編藥物學(xué)17版（人民衛(wèi)生出版社）,1、作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管，還能抑制醛固酮與受體結(jié)合 2、擴(kuò)張血管，可擴(kuò)張腎血管，一定程度預(yù)防急性腎衰，保護(hù)殘余腎功能 3、生物半衰其較呋塞米長，幾乎無利尿抵抗現(xiàn)象 4、具有非常好量效關(guān)系，連續(xù)用藥無蓄積，嚴(yán)重腎衰可用200mg 5、通過增加尿量，降低心臟前負(fù)荷，亦可擴(kuò)張肺血容量降低心臟后負(fù)荷 6、對血清Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類無明顯影響,托拉塞米對尿酸代謝的影響,British Journal of Pharmacology (2008) 155, 10661075,特蘇尼用量用法,初始劑量20mg, 用NS或5%葡萄糖液稀釋至20ml緩慢靜注 可根據(jù)病情逐漸加量,可2小時(shí)后重復(fù)給藥,肺水腫30分種后重復(fù)給藥 嚴(yán)重心衰：單次不超過100，每日不超過200mg