眩暈.ppt.pptx

1、眩 暈,康復(fù)科 胡一二,前言/PREFACE,臨床上可將眩暈分為前庭系統(tǒng)性眩暈（亦稱真性眩暈）及非前庭系統(tǒng)性眩暈（亦稱頭暈）。前者由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變（包括前庭末梢器、前庭神經(jīng)及前庭的中樞連接）所引起，為真性眩暈，表現(xiàn)為有運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的眩暈，例如自覺旋轉(zhuǎn)、搖晃、移動(dòng)感；后者常為頭昏（頭重腳輕、眼花、頭腦昏昏沉沉、顱內(nèi)在轉(zhuǎn)動(dòng)等訴說），但并無外境或自身旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)覺，常由心血管系統(tǒng)疾病，全身中毒性、代謝性疾病，貧血，眼疾等疾患所引起。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因,（一）前庭系統(tǒng)性眩暈,耳源性,前庭神經(jīng)病損,腦干病變,小腦病變,大腦病變,頸椎病變,如外耳道耵聹，中耳炎，鼓膜內(nèi)陷，耳硬化癥，梅尼埃病，運(yùn)動(dòng)病，良性位

2、置性眩暈，迷路動(dòng)脈血供障礙，內(nèi)耳震蕩等。,前庭神經(jīng)元炎，聽神經(jīng)鞘膜瘤，腦橋小角其它腫瘤，前庭神經(jīng)炎，前廳神經(jīng)外傷或中毒損害。,腦橋、延髓的血管性和腫瘤性病變、腦干腦炎、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、第四腦室腫瘤及囊腫等,腫瘤、膿腫、出血及損傷。,顳葉腫瘤或血管性病變，顳葉癲癇。,頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。,（二）非前庭系統(tǒng)性眩暈,眼性眩暈,心血管病變,全身中毒性、代謝性、感染性疾病。,各種原因引起的貧血。神經(jīng)癥。,如眼外肌麻痹，屈光不正、先天性視力障礙等。,如高血壓、低血壓、心律不齊、心力衰竭、大腦動(dòng)脈硬化等。,發(fā)病機(jī)制,機(jī)體平衡的維持，定向功能的正常，是借視覺、本體覺（肌腱、關(guān)節(jié)中）及前庭平衡

3、覺的協(xié)同作用而完成的，而后者對(duì)機(jī)體姿位平衡的維持更為重要。各種外界的刺激（信息），通過上述諸感受器如視覺、本體覺、前庭平衡覺傳入至前庭核群、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)下中樞、小腦等，不斷反射性調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)各種姿位的平衡，各種加速度的反應(yīng)，使機(jī)體在運(yùn)動(dòng)中與外界環(huán)境保持協(xié)調(diào)與平衡。神經(jīng)沖動(dòng)由皮質(zhì)下中樞再向上傳入大腦皮層，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)平衡在顳葉。,前庭系統(tǒng)包括內(nèi)耳迷路末梢感受器（半規(guī)管中的壺腹嵴、橢圓囊和球囊中的位覺斑），前庭神經(jīng)、腦干中的前庭核群，小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)。三個(gè)半規(guī)管中的壺腹嵴，其感受器在半規(guī)管中內(nèi)淋巴流動(dòng)時(shí)接受角加速度的刺激，而橢圓囊、球囊的位覺斑則接受直線加速、重

4、力加速度的刺激，沖動(dòng)沿著前庭神經(jīng)傳入中樞，反射性的調(diào)節(jié)機(jī)體平衡。在正常情況下，從前庭器官傳入中樞的有關(guān)平衡覺并不為人所感知，只是當(dāng)前庭器官或其中樞連接受到較大刺激或病理性損害時(shí)，前庭感受的刺激（信息）與來自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺及視覺感受器的關(guān)于空間定向的沖動(dòng)不一致時(shí)，于是產(chǎn)生眩暈，亦即運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。由于前庭核通過內(nèi)側(cè)縱束與動(dòng)眼神經(jīng)核之間有密切的聯(lián)系，因此當(dāng)前庭感受器、前庭神經(jīng)前庭核群受到病理性刺激（或破壞）時(shí)常出現(xiàn)眼球震顫，這種前庭性眼球震顫的特點(diǎn)為眼球有一慢相與一快相得有規(guī)律的來回顫動(dòng)。,慢相系由前庭動(dòng)眼反射通路實(shí)現(xiàn)，偏向前庭興奮性相對(duì)較低的一側(cè)?？煜鄤t為皮質(zhì)下中樞、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向相反方向調(diào)節(jié)眼球

5、運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象。因快相容易觀察，通常即以此代表眼震的方向，與眩暈的感覺方向一致。前庭諸核通過內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束及網(wǎng)狀脊髓束、前庭小腦紅核脊髓等通路，與脊髓中的前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞相連接，所以前庭病變時(shí)或前庭器受較大刺激時(shí)除出現(xiàn)眼震外，還可出現(xiàn)軀體向一側(cè)傾倒及肢體錯(cuò)定物位（指物偏向）等體征。前庭核還與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的血管運(yùn)動(dòng)中樞、迷走神經(jīng)核等連接，所以前庭器病變時(shí)在眩暈的同時(shí)常伴有惡心、嘔吐、蒼白、出汗甚至血壓、呼吸、脈搏等改變。,診斷思路,病史,診斷思路,詳細(xì)了解眩暈的性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀以及可能引起眩暈的病史（藥物中毒、外傷史）及詢問包括神經(jīng)科、內(nèi)科、耳鼻喉科的有關(guān)疾病。,體格檢查,神

6、經(jīng)系統(tǒng)方面（有無自發(fā)性眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、聽力障礙及顱內(nèi)壓）、內(nèi)科方面（血壓、心臟，貧血、感染、代謝等）、耳科方面（外耳道、骨膜、中耳、鼻咽部，耵聹、瘺管）、聽力學(xué)檢查、前庭功能檢查（眼震、傾倒、指物偏向、變溫試驗(yàn).）,輔助檢查,X線、乳突攝片、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲檢查、頭顱CT掃描、頭顱磁共振成像、頸椎射片或CT。疑有顱內(nèi)炎癥者需要作腰穿檢查腦脊液。,前庭功能檢查的臨床意義,自發(fā)性眼球震顫,前庭系統(tǒng)性眩暈常伴有震顫，而非系統(tǒng)性眩暈一般均無自發(fā)性眼震。前庭周圍性病變及前庭中樞性病變時(shí)所出現(xiàn)的自發(fā)性眼震鑒別大致有如下幾點(diǎn)：1、前庭周圍性：眼震常為一種方向，多為水平性，多呈突發(fā)性，伴有明顯眩暈且

7、與眼震程度一致，閉目后眩暈癥狀并不減輕，固視可使眼震減弱，眼震之快相通常為病損的對(duì)側(cè)。閉目時(shí)向前伸出的兩個(gè)上肢偏向病損側(cè)，軀體常向眼震的慢相傾倒。常伴有聽力減退。眼震持續(xù)時(shí)間一般不超過3周。如梅尼埃病、急性迷路炎、急性前庭神經(jīng)損傷等。2、前庭中樞性：眼震方向不一，可為水平、旋轉(zhuǎn)、垂直、斜向，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。不一定伴有明顯眩暈，眩暈與眼震程度不一致。過指和傾倒方向并不一致，與眼震方向無肯定關(guān)系。可能無聽力障礙。眼震常不能被固視抑制（減弱）。病變多數(shù)累及腦橋、延髓或小腦，因天幕上病變直接引起眼震者罕見。,至于眼源性眼震，其特點(diǎn)是眼震呈擺動(dòng)性，尤其當(dāng)眼球再正中位時(shí)，眼震呈對(duì)稱擺鐘樣，眼球移向側(cè)方時(shí)轉(zhuǎn)為

8、跳動(dòng)樣眼震，其快相向側(cè)視方向；閉目時(shí)眼震消失；眼震持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；不伴隨旋轉(zhuǎn)性眩暈，若有訴“眩暈”，常覺為外境來回?cái)[動(dòng)或“眼花”，閉目后癥狀即消失，無聽力障礙，無自發(fā)性傾倒。眼源性眼震科見于先天性白內(nèi)障，先天性角膜云翳，白化病。眼震在幼小時(shí)即已存在，也偶然發(fā)生于成年后罹患的黃斑變性患者。,變溫試驗(yàn),常用的方法是微量法或冷熱交替法（Hall pike法）。通過溫度刺激半規(guī)管來誘發(fā)和觀察前庭反應(yīng)的檢查方法。 機(jī)理：外耳道接受冷或熱刺激后，溫度的改變經(jīng)鼓膜、鼓室及骨壁影響到外半規(guī)管，內(nèi)淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內(nèi)淋巴液“熱升冷降”的對(duì)流現(xiàn)象，終頂隨之發(fā)生偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生眼震。,微量冰水法：方法

9、簡(jiǎn)便易行。受檢者仰臥，頭傾向一側(cè)，受試耳向上。向外耳道內(nèi)注水0.2ml，20秒后將冰水傾出，頭恢復(fù)正中位，并抬起30，使外半規(guī)管位于垂直位，觀察眼震，出現(xiàn)反應(yīng)后，休息35分鐘后以同樣方法檢查對(duì)側(cè)。如無眼震則用0.4ml，仍無眼震用0.8ml，仍無眼震可用冰水2ml。正常人70%對(duì)0.2ml冰水即有反應(yīng)，0.4ml則全部正常人都可引出向?qū)?cè)的水平性眼震。如果需要0.8或2ml才能引出眼震，則示前庭功能減退。2ml以上無反應(yīng)，則為前庭功能喪失。,前庭周圍性眩暈與前庭中樞性眩暈的鑒別,常見眩暈癥疾患特點(diǎn),梅尼埃病,梅尼埃病系耳內(nèi)病變，為中年以上陣發(fā)性眩暈的最常見的原因。臨床表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥狀：發(fā)作

10、性眩暈，波動(dòng)性、漸進(jìn)性、感音性的聽力減退和耳鳴。眩暈發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、眼球震顫。眩暈常突然發(fā)作，發(fā)作前耳鳴增加，聽力驟減，耳內(nèi)有飽脹感。每次眩暈發(fā)作歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天（多系1-2天）而自行緩解。發(fā)作間歇期長(zhǎng)短不一，多數(shù)為數(shù)月一次，亦有一個(gè)月數(shù)次者。眩暈發(fā)作常常隨耳聾的進(jìn)展而減少，至完全耳聾時(shí)，迷路前庭功能消失，眩暈發(fā)作亦終止。于眩暈發(fā)作間隙期間檢查，僅可發(fā)現(xiàn)單側(cè)（少數(shù)為雙側(cè)）感音性耳聾。前庭功能變溫試驗(yàn)于一部分病例中顯示功能減退。本病產(chǎn)生的原因可能是支配前庭器的交感神經(jīng)功能失調(diào)引起迷路動(dòng)脈痙攣，從而使內(nèi)淋巴產(chǎn)生過多或吸收障礙，導(dǎo)致迷路水腫及內(nèi)淋巴系壓力增高，內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大及內(nèi)

11、耳末梢器缺氧、變性等病理變化。,良性發(fā)作性位置性眩暈,本病多見于中年以上患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是耳石器病變所致，故又稱此病為耳石病?；颊叱ＴV說當(dāng)頭部處于某一位置時(shí)候即引起頭暈，有些患者訴說半夜翻身時(shí)突然發(fā)生眩暈，若再次恢復(fù)該頭位又即會(huì)再次發(fā)生，因?yàn)榛颊弑M可能回避該頭位。眩暈嚴(yán)重時(shí)伴有惡心、嘔吐。常無聽力障礙。作頭位位置檢查，常能在患者所訴說的那個(gè)頭位引起眩暈，同時(shí)可見有短暫的水平兼旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，眩暈與眼震一致，持續(xù)10-20秒可自行緩解。重復(fù)該頭位可重復(fù)出現(xiàn)眩暈與眼震。但由于短期內(nèi)連續(xù)數(shù)次重復(fù)檢查，則可逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)眩暈癥狀與眼震。變溫試驗(yàn)提示前庭功能正常。病程常為自限性，數(shù)周至幾個(gè)月后可自愈

12、。今年來一些學(xué)者研究認(rèn)為其基本病理機(jī)制系橢圓囊斑上耳石脫落，游離的耳石進(jìn)入后半規(guī)管并在內(nèi)耳淋巴內(nèi)移動(dòng)，在頭位變動(dòng)時(shí)刺激壺腹嵴，于是乃產(chǎn)生短時(shí)間的眩暈。至于耳石器病變的原因主要有：1、前庭動(dòng)脈前支血栓形成；2、顱腦外傷至內(nèi)耳震蕩。在作頭位位置試驗(yàn)時(shí)，重復(fù)數(shù)次檢查后之所以出現(xiàn)適應(yīng)（疲勞）現(xiàn)象是由于耳石散落在內(nèi)淋巴腔，一時(shí)未能沉積在后壺腹頂部，故不再引起癥狀，但待耳石沉積在壺腹頂部時(shí)可再度誘發(fā)位置性眩暈與眼震。,非良性位置性眩暈,顱內(nèi)窩的占位性病變也可引起位置性眩暈，這與上述的良性位置性眩暈有以下區(qū)別：此種眩暈的發(fā)生往往在頭位改變后立即出現(xiàn)，無潛伏期，誘發(fā)眩暈的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，往往引起惡心、嘔吐，眩暈可

13、在數(shù)種頭位誘發(fā)，而不像上一種只在較特定的1-2種頭位才誘發(fā)。常見的疾病是第四腦室、小腦蚓部的腫瘤或第四腦室的囊腫，亦可見于小腦半球、腦橋小腦角的腫瘤。除位置性眩暈外，有時(shí)有肢體或軀干的共濟(jì)失調(diào)。,藥物性眩暈,1、耳毒性抗生素 以氨基糖苷類為主，如鏈霉素（尤其是硫酸鏈霉素）、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）等，其他尚有萬古霉素、多粘菌素B。其中有些藥物性損害主要影響前庭部分，但大多數(shù)前庭與耳蝸均有影響。鏈霉素是最常見者，引起眩暈癥狀通常于療程第4周出現(xiàn)，但亦有僅應(yīng)用4天即有眩暈癥狀者。在年老患者或者腎功能不全的患者，更易出現(xiàn)毒性作用。眩暈癥狀持續(xù)，而在患者行走、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或轉(zhuǎn)身

14、時(shí)癥狀更為明顯。于靜止時(shí)、頭部不動(dòng)時(shí)，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甚至消失。而一旦活動(dòng)后上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)。前庭功能檢查，大多數(shù)患者均無自發(fā)性眼球震顫，閉目難立征陽性，向左右前后搖晃方向不定。變溫試驗(yàn)示雙側(cè)前庭功能均明顯減退或消失。如伴有耳蝸損害，則尚有雙側(cè)感音性耳聾。眩暈癥狀消失較為緩慢，需數(shù)月甚至1-2年之久，前庭功能則更難恢復(fù)。,2、麻醉、鎮(zhèn)靜和催眠藥 機(jī)制是對(duì)中樞的抑制作用，皮質(zhì)中樞受抑制時(shí)表現(xiàn)為頭暈及輕度失平衡，并無明確的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。于麻醉后，由于皮質(zhì)中樞的強(qiáng)抑制，有關(guān)平衡的各種傳入信息，不能在中樞獲得綜合和分析，因而出現(xiàn)頭暈癥狀，患者訴說昏昏沉沉。這些藥物中除麻醉藥外還有異丙嗪（非那根）、苯巴比

15、妥（魯米那）、利眠寧（氯氮卓）等。 3、抗癲癇藥 在抗癲癇藥中苯妥英鈉與撲米酮是引起眩暈的常見者，尤其是苯妥英鈉，因應(yīng)用廣，應(yīng)用時(shí)間又長(zhǎng)，如不注意服用劑量及檢測(cè)血藥濃度，則易引起中毒性損害。主要損害于前庭末梢器，可累計(jì)小腦，均可導(dǎo)致眩暈，平衡失調(diào)，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，因此對(duì)于這些患者應(yīng)定期隨訪，必要時(shí)檢測(cè)藥物血藥濃度，調(diào)整藥物劑量。撲米酮能用于抗癇治療，雖較少用，但初服此藥時(shí)，其劑量應(yīng)減少至甚少量（成人常規(guī)用量之1/3-1/4），然后緩慢增加，才可避免眩暈。 4、其他藥物 如水楊酸（水楊酸鈉）、噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）、降壓藥（利血平、降壓靈）及某些磺胺類藥均可致眩暈，在臨川應(yīng)用應(yīng)注意。,血管

16、性眩暈（椎-基底動(dòng)脈血循環(huán)障礙）,1、迷路卒中 由于動(dòng)脈粥樣硬化或伴有血液粘稠度增加，血壓的偏低，導(dǎo)致內(nèi)聽動(dòng)脈血栓形成，常產(chǎn)生急驟的、嚴(yán)重的眩暈，伴惡心、嘔吐，若耳蝸分支同時(shí)受損，則伴耳聾及耳鳴。患者年齡較大，起病甚快，有身體其他部位動(dòng)脈硬化的征象，既往（青、中年時(shí)）無類似的眩暈發(fā)作史等特點(diǎn)，均有助于與其他急性眩暈相鑒別。但有的患者表現(xiàn)短暫性的眩暈發(fā)作，伴有或不伴有耳蝸癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)即緩解，對(duì)于這些中、老年患者，若除外耳源性眩暈的其他疾病，可診斷為迷路動(dòng)脈短暫性缺血發(fā)作。 2、小腦后下動(dòng)脈血栓形成 亦稱延髓外側(cè)綜合征，其典型的癥狀與體征包括突起眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫；病側(cè)肢體共濟(jì)

17、失調(diào)及頸交感神經(jīng)麻痹綜合征；吞咽困難及同側(cè)軟腭麻痹、聲帶麻痹；病側(cè)面部及對(duì)側(cè)軀體、肢體的痛溫覺減退或消失。,3、椎基底動(dòng)脈供血不足 椎動(dòng)脈左右各一,起于鎖骨下動(dòng)脈,向上穿行于上六個(gè)頸椎的橫突孔,再經(jīng)枕骨大孔入顱。椎動(dòng)脈在頸部走行中并無分支,它與各頸椎的位置關(guān)系極為密切,因此其血流量容易受到頸椎活動(dòng)的影響。椎動(dòng)脈易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，隨著年齡的增大，其動(dòng)脈動(dòng)脈管徑逐漸變窄，血流量亦漸變少。而迷路、前庭神經(jīng)核、小腦的血液供應(yīng)均來源于椎基底動(dòng)脈血液循環(huán)。關(guān)于椎基底動(dòng)脈短暫性缺血性發(fā)作的診斷依據(jù)：a、中老年患者（發(fā)病在50歲以上）。b、發(fā)作性眩暈，每次持續(xù)時(shí)間短暫，通常為數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。c、眩暈發(fā)作時(shí)

18、可伴有一種或數(shù)種腦干、小腦、枕葉的缺血癥狀及體征。d、臨床癥狀除輕度眩暈、走路不穩(wěn)外，均在24小時(shí)內(nèi)減輕以至消失。e、實(shí)驗(yàn)室檢查有兩項(xiàng)以上的陽性表現(xiàn)。f、排除引起眩暈的其他原因。,處理原則,在病因治療的同時(shí)，對(duì)于眩暈癥狀需給予藥物治療，以減輕眩暈癥狀及減少伴發(fā)的惡心、嘔吐、焦慮、緊張等癥狀。 1、急性發(fā)作期的藥物治療 可考慮選用的藥物有氫溴酸東莨菪堿0.3mg，肌肉注射；苯海拉明（暈海寧）50mg，肌肉注射；硫酸阿托品0.5-1mg，肌肉注射；山莨菪堿（654-2）5-10mg，肌肉注射；鹽酸異丙嗪（非那根）25-50mg，肌肉注射。以上藥物可選擇應(yīng)用，并根據(jù)病情，可每隔4-6小時(shí)重復(fù)給藥2-

19、3次。 2、眩暈發(fā)作后尚有輕度癥狀或慢性眩暈的治療 在急性眩暈發(fā)作后，雖以無明顯的眩暈幻覺，但仍有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)的感覺，或在頭部、身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有這些癥狀，或眩暈程度雖輕但經(jīng)常存在者，可選用各種鎮(zhèn)靜劑、安定劑，例如苯巴比妥0.015-0.03g，或地西泮（安定）2.5-5mg，或氯丙嗪25mg等，均為每天2-3次，口服。,3、幾種治療眩暈的常用藥物 （1）、鎮(zhèn)靜劑與安定劑：例如苯巴比妥、溴劑、地西泮等。它們的藥理作用對(duì)于前庭反應(yīng)有抑制作用，對(duì)于一般感覺亦起抑制作用，因此可以減輕眩暈癥狀，消除緊張、煩躁不安、焦慮等癥狀。苯巴比妥雖可以減輕眩暈，但也常有全身抑制作用，如疲倦、乏力。地西泮能減輕眩暈癥狀，減少緊張、焦慮，并有止吐作用，但可加強(qiáng)其他