腎移植后腦血管病的診斷與防治

1、腎移植后腦血管病的診斷與防治眭維國鄒和群腎移植后10年內(nèi)腦卒中的患病率是7.97，從接受腎移植到發(fā)生卒中的平均時間是49.3個月。移植前所患腎臟疾病為糖尿病腎病和常染色體顯性遺傳多囊腎(ADPKD)、外周血管疾病、年齡40歲、高血壓是發(fā)生卒中的危險因素。其中糖尿病腎病、外周血管疾病和年齡超過40歲是卒中的高危因素。腎移植后，應(yīng)根據(jù)不同原發(fā)疾病、不同器官損害程度以及并發(fā)癥的不同，從全身多個系統(tǒng)進行腦血管病的綜合防治。1臨床表現(xiàn)腎移植后腦血管病包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腎移植后腦出血比一般人群發(fā)生率高，且卒中后死亡率高。在Ferreiro報道的肝移植后顱內(nèi)出血病例中，49為大腦或小腦血腫，3

2、9為硬膜下血腫，29為蛛網(wǎng)膜下腔出血。高血壓引起的出血部位主要是基底核、丘腦、小腦和腦葉出血。FK506可引起多灶性腦梗死。環(huán)孢素也可造成腦梗死。因感染、脫水和循環(huán)中促凝物質(zhì)引起的靜脈竇血栓形成可導(dǎo)致雙側(cè)、多灶性梗死伴出血。霉菌性動脈瘤主要并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血。ADPKD患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為動脈瘤破裂所致的顱內(nèi)出血，最常見的部位是大腦中動脈，而普通患者最常見的部位是頸內(nèi)動脈。ADPKD患者較大動脈瘤要比普通患者多見，ADPKD患者動脈瘤超過10mm的比率是27，而普通患者為7。ADPKD患者都有陽性家族史，而在普通患者中比例為14。2診斷對于一般情況相對平穩(wěn)的移植患者，腦卒中

3、不難診斷。但對于重癥監(jiān)護中的移植患者，特別是多器官功能衰竭患者，腦卒中的表現(xiàn)可被掩蓋。因此，重視移植后腦血管病的防治是關(guān)鍵。高血壓引起的出血部位主要是基底核、丘腦、小腦和腦葉出血。對于雙側(cè)、多灶性腦梗死伴出血的肝移植患者，如果存在感染、脫水或循環(huán)中有促凝物質(zhì)增加的情況，應(yīng)考慮靜脈竇血栓形成。對于真菌感染的患者，應(yīng)注意霉菌性動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血。ADPKD患者最常見的出血部位是大腦中動脈。多種新的神經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)已在我國部分單位用于腦血管病的早期診斷。梯度回波(GRE)MRI識別腦出血的敏感性不低于CT。對于大腦半球缺血患者，普通CT掃描可以正常，而MRI彌散灌注技術(shù)能幫助我

4、們早期診斷，這一技術(shù)已在國內(nèi)不少單位建立。MRI血管造影能識別大血管栓塞和靜脈竇栓塞。經(jīng)顱多普勒超聲、MRA、CT血管造影、導(dǎo)管血管造影等多種模式可結(jié)合起來進行血管學(xué)檢查。對于所有缺血的移植患者應(yīng)監(jiān)測心電圖和超聲心動圖，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和心內(nèi)膜炎。由于移植后(特別是肝移植后)曲菌感染的發(fā)病率高，對于大腦出血的移植患者應(yīng)排除曲菌感染，注意有無心臟雜音或雜音的變化，進行超聲心動圖和培養(yǎng)檢查。EEG周期性側(cè)向癲癇電位有助于診斷大腦皮層壞死。3預(yù)防31腦血管病變的介入治療對有癥狀的頸動脈狹窄可施行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。6143例經(jīng)血管造影證實為輕、中或重度頸動脈狹窄的患者，在癥狀出現(xiàn)46個月內(nèi)對頸動脈內(nèi)膜

5、切除術(shù)和最佳藥物治療的療效進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外科治療的益處與頸動脈狹窄程度有關(guān)，對于嚴(yán)重狹窄患者(造影示狹窄程度70)，外科治療幾乎能完全消作此后幾年內(nèi)手術(shù)側(cè)發(fā)生卒中的危險。對于中度狹窄者(造影示狹窄程度為5070)亦能從外科治療中得到部分益處。輕度狹窄患者(狹窄程度50不能從頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)獲益。血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療還可用于治療Alport綜合征和ADPKD患者腦血管結(jié)構(gòu)異常，包括頸動脈狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、顱內(nèi)動脈瘤等。32正確降壓建議臨床醫(yī)生在長期重度高血壓患者降壓治療開始階段或加強降壓治療的初期，不要使舒張壓水平低于80mmHg。對于伴有長期嚴(yán)重高血壓或和高脂血癥或糖尿病的移植后患者，或

6、已有腦血管病表現(xiàn)的移植后高血壓患者，或存在其他引起腦血管病的病因和誘因的移植后高血壓患者，應(yīng)該在制定降壓方案之前，充分進行必要的腦血管檢查和評價，根據(jù)病情可采用CT、MR、多普勒超聲等檢查，指導(dǎo)降壓方案的制訂。降壓方案應(yīng)該個體化，不可千篇一律。需要提請大家注意的是，JNC7已經(jīng)刪除了JNC6中的老年人高血壓和收縮期高血壓項目，增加了高危心血管病及預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)項目，并指出有些高血壓患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應(yīng)。33抗凝和抗血小板第二次歐洲二級預(yù)防研究肯定了抗血小板藥物預(yù)防腦血管病的作用。抗凝治療適合與有房顫的卒中高危人群，后者主要是指有缺血性腦血管病癥狀、既往發(fā)生過缺血性腦卒中、確診重要

7、腦動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄而暫時無法糾正的患者。華發(fā)林作用優(yōu)于阿司匹林，不能耐受者用阿司匹林?？鼓委熐皯?yīng)檢查確定患者無凝血功能障礙和出血傾向。34糾正貧血客觀地說，過去許多醫(yī)生并不認(rèn)為移植腎慢性失功患者的貧血需要完全糾正。事實上在長期接受治療的患者中，相當(dāng)多數(shù)仍處于輕至中度貧血狀態(tài)。促紅細胞生成素(EPO)具有神經(jīng)元保護作用，能使卒中患者在功能等級評分表上臨床轉(zhuǎn)歸更好，MRI證實梗死體積的發(fā)展更少。35糾正代謝紊亂351高脂血癥高脂血癥參與CKD腦血管病發(fā)生機制，為此應(yīng)該更加重視對CKD高脂血癥的治療。352高同型半胱氨酸血癥應(yīng)用葉酸治療有效降低移植腎失功患者原發(fā)和繼發(fā)的高同型半胱氨酸血癥，對預(yù)防

8、CKD腦血管病發(fā)生也有意義。353糖尿病對糖尿病腎病患者應(yīng)有效控制血糖。354胰島素抵抗應(yīng)用胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(TZD)降糖藥(如吡格列酮)治療胰島素抵抗(或稱代謝綜合征)，既可改善IR和控制血糖，同時能顯著地降低血壓，升高HDL，使LDL從小而致密的LDL轉(zhuǎn)變成大而輕的LDL顆粒，改善內(nèi)皮細胞功能和纖溶活性，減輕炎癥反應(yīng)。這些作用正是針對腦血管病的危險因素。36ACEIACEI在有效治療高血壓的同時，可恢復(fù)腦血流的調(diào)節(jié)，不影響基礎(chǔ)腦血流。國際上著名的HOPE研究觀察了雷米普利在預(yù)防2型糖尿病患者的心腦血管事件及腎臟保護作用，結(jié)果肯定了雷米普利對2型糖尿病患者的心腦腎保護作用。另一項著名

9、的研究PR0GRESS的結(jié)論認(rèn)為，培哚普利能有效預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。JNC7指出ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。37抗氧化治療氧化應(yīng)激促進動脈粥樣硬化發(fā)生，提示抗氧化治療對腦血管病預(yù)防有價值。38防治感染移植后應(yīng)加強感染防治特別是肺炎衣原體、巨細胞病毒、幽門螺桿菌感染的檢查和治療。及時診斷和治療移植后真菌感染(特別是曲菌和念珠菌感染)，有利于預(yù)防霉菌性動脈瘤形成，進而預(yù)防由此可能引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血。曲菌有侵襲血管的能力，這與霉菌性動脈瘤的形成和并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血有關(guān)。39以微量白蛋白尿為早期干預(yù)靶點微量白蛋白尿的出現(xiàn)，是患有高血壓、動脈硬化、糖尿病、代謝綜合

10、征、腎損害等疾病的移植患者腦血管病的早期干預(yù)靶點。310延緩進行性腎損害腎移植患者腦血管病的預(yù)防應(yīng)從腎功能輕度損害階段開始，全面開展延緩進行性腎損害的各種治療措施對預(yù)防腦血管病有重要意義。311新的研究方向動物研究結(jié)果為臨床預(yù)防腦血管病提供了新的途徑。如：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑-安體舒通和依普利酮，能夠顯著減少有卒中傾向的自發(fā)性高血壓大鼠模型的蛋白尿和腦血管?。辉谧园l(fā)性高血壓模型大鼠給予鈉通道阻斷劑阿米洛利，結(jié)果使治療組大鼠在觀察期內(nèi)無1例發(fā)生腦卒中，提示鈉通道在此大鼠模型的腦血管病發(fā)病機制中起重要作用，同時提示鈉通道阻斷劑可能成為臨床治療高血壓和預(yù)防卒中的藥物；腦室內(nèi)注射反義寡核苷酸減少腦內(nèi)血

11、管緊張素原和血管緊張素能顯著減低腎性高血壓大鼠的收縮壓。4治療41溶栓目前臨床常用溶栓藥物為尿激酶、尿激酶原、鏈激酶，阿克法司、tPA也已在臨床應(yīng)用。溶栓途徑依、IA、IA的順序效果更好。42降壓在急性中風(fēng)時，要注意降壓速度。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160100mmHg。依照J(rèn)NC7指南，發(fā)病24h內(nèi)不給抗高血壓藥，除非溶栓治療、收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg、平均動脈壓130mmHg、腎衰竭、心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓腦病(2級證據(jù))。急性缺血性卒中患者不應(yīng)使用舌下含服心痛定(3級證據(jù))。43抗凝治療抗凝治療不能改善患者的神經(jīng)功能缺損，但可預(yù)防深

12、靜脈血栓形成等并發(fā)癥?？寡“逅幬锇ㄠ缏绕ザ?、氯吡格雷、潘生丁不能代替阿司匹林。對于肝移植后抗心脂質(zhì)抗體陽性的局灶性神經(jīng)病變的患者，可用華法令治療。44EP0EPO在動物卒中模型中是一種有效的神經(jīng)保護劑，有抗氧化、抗炎癥和其他有益作用。20例大腦中動脈卒中患者癥狀出現(xiàn)8h內(nèi)用重組人EP0(rh-EPO)進行的探索性試驗的2期結(jié)果。與安慰劑組相比，rh-EPO治療的患者在功能等級評分表上臨床轉(zhuǎn)歸更好，腦損傷標(biāo)志物S100蛋白的血清水平更低，而且MRI證實梗死體積的發(fā)展更少。45FK506FK506在多種腦缺血模型中都顯示出神經(jīng)保護特性。在大鼠永久性和短暫性局灶性大腦中動脈閉塞模型中都有很強的神

13、經(jīng)保護作用。其作用機制可能是抑制神經(jīng)元凋亡和非神經(jīng)元細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。46非受體結(jié)合雌激素類似物Van der Schaaf等用大腦中動脈閉塞動物模型檢測了非受體結(jié)合雌激素類似物ZYC3的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ZYC3可顯著降低谷氨酸的細胞毒性，其效果超過雌激素的2倍，并且不與雌激素受體結(jié)合；在大腦中動脈閉塞前2h或閉塞前立即應(yīng)用ZYC3，可顯著縮小梗死體積，增加雙側(cè)腦組織局部腦血流，顯示出有效的神經(jīng)保護和血管擴張作用。47神經(jīng)生長因子(NGF)血腦屏障對經(jīng)外周給予的NTF的阻礙作用，使得經(jīng)外周進入腦損傷的NTF濃度太低而難以產(chǎn)生顯著療效。經(jīng)腦室或腦實質(zhì)注射的給藥方法雖然有效，但有創(chuàng)傷性，有可能并發(fā)感染。經(jīng)鼻腔的嗅覺通路給藥是近年新發(fā)現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)給藥途徑。經(jīng)鼻腔給予NTF能有效進入CNS。48神經(jīng)干細胞(NSC)移植神經(jīng)干細胞移植打開了腦血管疾病治療的大門。NSC是一種較原始的具有自我更新和多種分化潛能的細胞，能向各種成熟神經(jīng)細胞分化。NSC移植是通過其潛在的自我修復(fù)功能使受損組織得以新生。中樞