冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

1、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動(dòng)脈的正常解剖冠狀動(dòng)脈走行在心臟表面，環(huán)繞心臟分布，立體形態(tài)類似樹狀，有許多大小不同的分支，但個(gè)體差異大，行走方向各異。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證以診斷為主要目的：不明原因的胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病。不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病。不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

2、或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，年齡50歲，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等.以治療為主要目的：臨床冠心病診斷明確，行冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動(dòng)脈造影；內(nèi)科藥物治療無效，一般需緊急造影。對(duì)于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行

3、冠狀動(dòng)脈造影。3.無癥狀性冠心病，其中對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、伴有明顯的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。4.CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。5.原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈。6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證對(duì)碘或造影劑過敏。有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。冠狀動(dòng)脈造影的血管入路冠狀動(dòng)脈造影多取四肢動(dòng)脈為入路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈最

4、常用，也可穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈頭臂干升動(dòng)脈主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈口股動(dòng)脈腹主動(dòng)脈降動(dòng)脈主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈口冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的常規(guī)處理監(jiān)測(cè)患者有無不適，注意心電圖及生命體征等。補(bǔ)足液體，防止迷走反射，心功能差者除外。橈動(dòng)脈穿刺處予壓迫器壓迫止血：觀察穿刺處有無出血、滲血，觸摸橈動(dòng)脈有無搏動(dòng)，肢端皮膚溫度、顏色及感覺活動(dòng)。在術(shù)后2h開始給予壓迫器放氣,每隔2h放氣2ml，放氣3次，加壓包扎24h后撤去壓迫器。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者，如無特殊病情變化，不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床休息，注意觀察病情變化。股動(dòng)脈入路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后，可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘后，若穿刺點(diǎn)無活動(dòng)性出血，可進(jìn)

5、行制動(dòng)并加壓包扎，18-24小時(shí)后可以拆除繃帶開始輕度活動(dòng)。如果使用封堵器，患者可以在平臥制動(dòng)后6小時(shí)開始床上活動(dòng)。4.術(shù)后12h內(nèi)抬高患肢，緩解腫脹；拆除止血器后，3天內(nèi)不可沾水，患肢避免測(cè)血壓，7天內(nèi)患肢避免提重物。5.飲食指導(dǎo)：術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，以加速造影劑的排泄；指導(dǎo)患者合理飲食，少食多餐，避免過飽，保持大便通暢。6抗凝治療：術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射；注意觀察有無出血傾向。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的常見并發(fā)癥假性動(dòng)脈瘤指血液自股動(dòng)脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫股動(dòng)靜脈瘺指股動(dòng)脈穿刺造成股動(dòng)、靜脈之間有異常通道形成。腹膜后出血 指血流經(jīng)股動(dòng)脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣

6、流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可儲(chǔ)留大量血液；腹膜后血腫起病隱匿，當(dāng)有明顯癥狀出現(xiàn)時(shí)，如低血壓，常提示已有嚴(yán)重出血，如診斷處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡，是與股動(dòng)脈徑路相關(guān)的最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。主要癥狀及體征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴于CT檢查。治療包括以下原則：立即停用抗凝藥物。使用血管活性藥物升壓，快速補(bǔ)充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續(xù)穩(wěn)定為目標(biāo)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，定時(shí)復(fù)查血象，判斷有無繼續(xù)出血，并給與針對(duì)性治療，患者應(yīng)絕對(duì)臥床。對(duì)不能有效止血的患者應(yīng)盡早介入封堵或外科治療。前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的部

7、位有破裂出血所致，常見的原因主要是超滑引導(dǎo)鋼絲推送中極易進(jìn)入橈動(dòng)脈分支或橈側(cè)返動(dòng)脈致其破裂穿孔；或由于橈動(dòng)脈痙攣，指引導(dǎo)管推送遇阻力時(shí)用力不慎、過大，致其破裂所致。其癥狀主要表現(xiàn)為前臂疼痛，觸診張力高。由于出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動(dòng)脈破裂穿孔大，出血量大，可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現(xiàn)。主要癥狀有疼痛、活動(dòng)障礙、感覺障礙、被動(dòng)牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動(dòng)減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應(yīng)注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應(yīng)強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。一旦確診就要及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）切開深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解

8、除骨筋膜室內(nèi)的壓力。手術(shù)要保持無菌，防止感染，如有肌肉壞死應(yīng)一并切除干凈。頸部及縱隔血腫 是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的特有并發(fā)癥，主要原因?yàn)閷?dǎo)絲誤入頸胸部動(dòng)脈小分支致其遠(yuǎn)端破裂，出血常導(dǎo)致頸部腫大、縱隔增寬和胸腔積血等。主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位疼痛、低血壓等。如出血自限，預(yù)后良好。如有氣管壓迫，常有呼吸困難，表現(xiàn)兇險(xiǎn)，應(yīng)行氣管插管。血管迷走反應(yīng)及處理 常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中、術(shù)后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動(dòng)脈）或穿刺點(diǎn)劇烈疼痛時(shí)。主要表現(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴(yán)重者可以意識(shí)喪失。部分患者可感氣促、心悸、極度乏力。而最重要的表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩和低血壓狀態(tài)。處理措施包括靜脈注射阿托品、快速擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺等升壓藥。穿刺部位疼痛：術(shù)后患者訴穿刺部位疼痛，并伴有肢端冰涼、麻木、發(fā)紫，需通知醫(yī)生，將穿刺點(diǎn)處壓迫器內(nèi)的氣體抽出少