建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制的指導意見.doc

1、建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制的指導意見 為推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品、高值耗材費用的激勵約束作用，促進醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)XX省關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)流通企業(yè)談判協(xié)商機制的指導意見（x人社發(fā)2015x號）文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，現(xiàn)就建立XX區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制（以下簡稱談判機制）提出如下意見。 一、總體要求（一）基本涵義。本意見所指談判機制，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施過程中，依據(jù)相關(guān)規(guī)定和市場經(jīng)濟規(guī)

2、律，就醫(yī)保費用支付方式和標準及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、標準和質(zhì)量要求等內(nèi)容，通過溝通磋商協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥等各方利益而遵循的談判原則、談判方式，達成談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱。 （二）工作目標。通過談判協(xié)商機制的建立，正確引導定點醫(yī)療機構(gòu)不斷強化內(nèi)部管理、注重成本核算，主動控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕參保人員的負擔，節(jié)約醫(yī)療資源，醫(yī)療保險基金使用日趨科學、合理，努力實行“醫(yī)、患、?！比A。到2018年，我區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立起平等互利、公平透明的談判協(xié)商機制。 （三）基本原則。一是平等互利原則。談判雙方是地位平等的利益主體，談判中可以充分表達各自的利益訴求和意見建議，實現(xiàn)互惠互利。二是公開透

3、明原則。在恪守相關(guān)商業(yè)秘密的前提下，談判雙方應(yīng)公開與對方利益有關(guān)的信息，包括醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算及談判的程序、規(guī)則、標準等內(nèi)容。三是穩(wěn)步推進原則。應(yīng)結(jié)合實際，因地制宜，談判單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進。 二、規(guī)范有序推進談判工作（一）談判主體。一方是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，另一方是具有法人資格的醫(yī)療機構(gòu)及建立法人治理結(jié)構(gòu)的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)療集團）。談判由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭實施，談判雙方派出主要負責人或主要負責人委派的代表參加談判。 （二）談判主要內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行整體購買醫(yī)療服務(wù)、藥品醫(yī)用耗材的協(xié)商談判，簽訂相應(yīng)醫(yī)療保險協(xié)議，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)圍繞基本醫(yī)療保

4、險醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議條款進行談判，重點協(xié)商醫(yī)療費用總額控制指標、醫(yī)療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結(jié)算時間等；對醫(yī)療服務(wù)考核評價的方法、激勵約束措施等。 （三）談判程序1.談判前準備。根據(jù)談判內(nèi)容不同確定談判協(xié)商關(guān)鍵要素。一是確定醫(yī)療機構(gòu)年度總額。確定年度各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標分配原則、各項考核指標內(nèi)容等。二是確定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算方案。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類型、等級及功能定位，確定不同支付方式結(jié)算標準及結(jié)算方案。 2.談判時間。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間談判原則上為每個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束前12個月內(nèi)進行，年度結(jié)束后12個月內(nèi)確定本年度協(xié)議內(nèi)容。 3.實施談判。談判可采取集中式或一方對多方、一方

5、對一方談判方式，雙方陳述相關(guān)情況，并就具體協(xié)議條款及重點協(xié)商內(nèi)容進行溝通，直至達成共識。 4.簽訂協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽訂相應(yīng)的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。談判協(xié)議原則上一年一簽。談判協(xié)議是民事權(quán)利主體間簽訂的具有法律效力的文件，談判雙方必須嚴格履行協(xié)議。 5.違約及爭議行為處理。雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生違約行為的，可通雙方商談或提交行政部門協(xié)調(diào)解決；發(fā)生爭議難以解決的依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟等途徑解決。 （四）加強監(jiān)督。人力資源社會保障部門牽頭，會同衛(wèi)生計生、財政、價格等部門建立談判監(jiān)督機制。 1.行政監(jiān)督。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、價格等部門在各自的職責范圍內(nèi)履行監(jiān)督

6、管理職能。 2.審計監(jiān)督。同級或上級審計部門發(fā)揮審計職能，對醫(yī)?；鸹I集、使用和管理等情況進行定期不定期的審計，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出審計意見和建議。 3.社會監(jiān)督。除在談判期間實施監(jiān)督外，應(yīng)建立由人大代表、政協(xié)委員、參保人員組成的社會監(jiān)督員隊伍，對談判雙方履行協(xié)議的情況實施經(jīng)常性監(jiān)督。 三、保障措施（一）加強組織領(lǐng)導。建立談判機制是貫徹落實國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療保障制度的一項重要舉措。人力資源社會保障部門要按照總體要求，牽頭組織談判工作，致力構(gòu)建對等的談判主體、公平公開公正的談判環(huán)境，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與的積極性；財政部門要加強醫(yī)療保險基金預(yù)算管理；衛(wèi)生計生部門要督促醫(yī)療機構(gòu)參與談判工作，建立健全醫(yī)藥費用控制機制；價格部門根據(jù)醫(yī)藥市場價格調(diào)查情況，建立談判價格評估機制，切實履行醫(yī)藥服務(wù)價格管理監(jiān)督職能，深化價格改革，推進醫(yī)保支付方式改革；其他相關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)要積極配合，促進談判機制健康運行。 （二）建立監(jiān)督機制。各部門應(yīng)提高對談判機制重要性和復(fù)雜性的認識，建立完善的談判監(jiān)督機制，組織紀檢監(jiān)察人員對談判情況進行監(jiān)督，保障談判過程的廉潔公正，公開透明。 （三）定期開展評估。加強對談判過程及實施的檢測、評估，從有效性、可持續(xù)、社會滿意度等方面建立評估指標體系和評估方法，有利于發(fā)現(xiàn)問題、完善政