腸內(nèi)營養(yǎng)病例演講大賽課件

1、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院老年病科 林菲菲,老年卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)病例分享,病史介紹,金某，女性，72歲，2016年4月26日入院。 主訴：神志不清伴雙側(cè)肢體活動不利1月。 現(xiàn)病史：患者3月25日在家無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，神志不清，二便失禁，當天就近送至附二醫(yī)就診，予以溶栓治療，溶栓后癥狀未見好轉(zhuǎn)，于3.26日急診行去骨瓣減壓術(shù)，病情較前平穩(wěn)后于4月26日轉(zhuǎn)入我科。,病史介紹,查體：T 36.5C，R 26次/min，HR 80次/min，房顫律，BP 122/78mmHg。神志呈淺昏迷狀，兩肺呼吸音粗，可及散在濕啰音。查體欠配合，刺痛下雙上肢未見活動，雙下肢可見輕微回縮。左側(cè)Bab

2、inski征（+）。 既往史：心臟起搏器植入術(shù)后30年，房顫病史8年余；高血壓8年余，最高血壓160/80mmHg。,病史介紹,（2016.4.14）頭顱CT：1.右側(cè)大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)后改變；2.雙側(cè)大腦半球梗塞；3.雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。,（2016.3.25）頭顱CT：1.右側(cè)大腦中動脈栓塞伴右側(cè)額顳頂葉梗塞（急性期）；2雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。,主要實驗室檢查,入院時 白細胞 11.0*109/L 紅細胞 3.6*1012/L 血紅蛋白 110 g/L 白蛋白 33.5g/L 前白蛋白160 mg/L 肌酐 43umol/L 血糖 7.8mmol/L BNP 142.0pg/m

3、l,診斷,雙側(cè)大面積腦梗塞 尿激酶溶栓后 高血壓2級 極高危組 心房顫動 心臟起搏器植入術(shù)后 肺部感染,治療原則,改善腦循環(huán) 抗血小板聚集 抗感染 監(jiān)測控制血壓 抑酸護胃 維持水、電解質(zhì)平衡 營養(yǎng)支持,Q 15(6):362-364,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,配方的選擇,標準配方適合大多數(shù)患者 腸功能障礙者：短肽配方 糖尿病者：DM專用配方 限液或高代謝者：高能配方 肝膽胰疾病者：MCT配方 腹瀉/便秘患者：含混合膳食纖維配方,標準整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者的EN（B）。優(yōu)化脂肪酸配方長期應(yīng)

4、用可降低心血管事件發(fā)生（B）。膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復(fù)（A）。-中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,選擇營養(yǎng)制劑 選擇“能全力”作為該患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 理由：能全力是適用于消化道功能完整患者的配方 整蛋白纖維型 整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF),含有水,麥芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多種膳食纖維,卵磷脂,礦物質(zhì),維生素,微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。 能量密度： 500 mL瓶裝分別有500 kcal,375 kcal,750 kcal三種規(guī)格, 1000 mL袋裝含有1000 kcal,對消化道功能完整的病人 首選整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 含膳食纖維配方， 可溶性纖

5、維素 （低聚果糖、菊粉、阿拉伯果膠），酵解為短鏈脂肪酸，為結(jié)腸粘膜細胞提供約70%的能量，增加結(jié)腸血流量，保護腸粘膜屏障，防止細菌易位 不溶性纖維素 （大豆纖維、纖維素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加糞便，促進腸蠕動。 改善腸道功能，雙向調(diào)節(jié)便秘和腹瀉 更低產(chǎn)氣量，減少腹脹發(fā)生，病人耐受性好,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點,能全力與地中海飲食,目標量的設(shè)定,急性期減少負氮平衡，維持代謝 能量：20-25kcal/kg/d 蛋白質(zhì)：1.0-1.5 g/kg/d 恢復(fù)期補足疾病消耗的能量和蛋白質(zhì) 能量：25-30kcal/kg/d 蛋白質(zhì)：1.2-1.5 g/kg/d,歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腸內(nèi)

6、營養(yǎng)指南 2006,Q&A,本患者目標量的設(shè)定 1375-1650kcal/d 1500kcal/d ,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇,床 位 床頭持續(xù)抬 高30 （C級推薦）,容 量 從少到多，即 首日500ml， 盡早（25日 內(nèi)）達到全量 （D級推薦）,速 度 從慢到快，即 首日腸內(nèi)營養(yǎng) 輸注20 ml/h 50ml/h，次 日80ml/h100 ml/h，約12 24h內(nèi)輸注完畢 （D級推薦）。 有條件情況下，,可用營養(yǎng)輸注泵 控制輸注速度 （A級推薦）,管 道 每4小時用20 30ml溫水 沖洗管道一次， 每次中斷輸注 或給藥前后用 2030ml溫水 沖洗管道 （A級推薦）,神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營

7、養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011 版）,原則：低濃度、慢速、少量、逐漸增量,該患者實際EN給予,經(jīng)鼻胃管予能全力混懸液持續(xù)泵入,鼻飼時抬高床頭3045，體位調(diào)整為半坐臥位，防止反流和誤吸。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測,指標 體質(zhì)量 血糖 血脂 血清蛋白 液體出入量 血清電解質(zhì) 和腎功能 消化道癥狀 喂養(yǎng)管深度 胃殘留液,推薦意見 至少每月測量體質(zhì)量1次（D級推薦） 對血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量 （A級推薦）。胰島素輸注初始每1小時2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小 時檢測血糖1次（D級推薦）。血糖正常患者，每周檢測血糖1次3次（D級推 薦）。急性腦卒中患者血糖控制目

8、標：10mmol/L（D級推薦）。危重癥患者血 糖控制目標7.810.0mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦） 危重癥患者每周檢測血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調(diào) 脂藥物治療（A級推薦），藥物治療后2周復(fù)查。 血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次（B級推薦），特別注意前白蛋白變化（B級 推薦）。血清白蛋白25g/l時，可輸注人血白蛋白（B級推薦）。 每天記錄液體出入量1次（A級推薦）。 正常患者每周檢測1次3次，異?；颊咧辽倜刻鞕z測1次（D級推薦）。 每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級推薦）。 每4小時檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從

9、鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距 離為4555cm（D級推薦）。 每4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時即刻 送檢（D級推薦）。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 （2011 版）,腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整,推薦意 見,嘔吐和腹脹：減慢輸注速度或/和 減少輸注總量，同時尋找原因和對 癥處理，仍不緩解時改為腸外營養(yǎng) （D級推薦）。,腹瀉（稀便3次/d 或稀便200g/d）： 減慢輸注速度或/和減 少輸注總量，予以等滲 營養(yǎng)配方，嚴格無菌操 作（D級推薦），注意 抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診 斷、鑒別診斷和治療 （B級推薦）。,便秘（0次/3d）：加強補充水分，選用 含有不可溶性膳食纖

10、維營養(yǎng)配方，必要時 予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施 （D級推薦）。,上消化道出血（隱血 試驗證實）：臨時加 用質(zhì)子泵抑制劑。血性 胃內(nèi)容物100ml時，繼 續(xù)全量全速或全量減速,（2050ml/h）喂養(yǎng)， 每天檢測胃液隱血試驗1 次，直至2次正常；血性 胃內(nèi)容物100ml時，暫 停喂養(yǎng)，必要時改為腸 外營養(yǎng)（D級推薦）。 胃腸動力不全：胃殘留液 100ml時，加用胃動力藥物,（C級推薦） 或暫停喂養(yǎng),（D級推薦）。超過24小時仍不 能改善時，改為鼻腸管或腸外營 養(yǎng)（D級推薦）。,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).,營養(yǎng)治療方案制定以及實施

11、,腸內(nèi)營養(yǎng)適用于有腸道功能且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。 全腸外營養(yǎng)僅適用于胃腸道無功能且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。 如果患者入院時不存在營養(yǎng)不良，入院7天后，如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到目標量，可給予補充性腸外營養(yǎng)（ASPEN-2009 ）。 如果患者入院時即存在營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2天后如果達不到目標量，即給予補充性腸外營養(yǎng)（ESPSN-2006） 。,本患者,管飼泵入后未出現(xiàn)返流、誤吸 第1、2天每日大便3-4次，質(zhì)稀，予培菲康、蒙脫石散鼻飼后，每日大便1-2次，質(zhì)偏軟，一周后血常規(guī)、痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)、糞常規(guī)結(jié)果未見異常，停用抗生素治療，腹瀉較前好轉(zhuǎn)，一周后停用蒙脫石散治療，每日大便1-2次，質(zhì)偏軟。 因

12、患者入院時即存在營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2天后達不到目標量，故給予聯(lián)合營養(yǎng)支持： 管飼：能全力 500ml/d 靜脈營養(yǎng)支持：碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素等。,主要指標,鼻飼后第7天 白細胞 9.3*109/L 血紅蛋白 105 g/L 白蛋白 31.3g/L 前白蛋白 150 mg/L,調(diào)整和隨訪,途徑： EN+PN者，EN達到目標量80%，即可停用PN 經(jīng)口入量達到目標量50%，可逐漸減少管飼量；達80%，即可停管飼 ONS減量至200kcal/d后，BMI20或體重增加1-2kg/月，可停ONS 超過4W推薦使用PEG 配方：配方轉(zhuǎn)換時，兩種配方需要逐漸增減量，保持總能量不變

13、劑量：可根據(jù)患者營養(yǎng)狀況的改變作相應(yīng)調(diào)整 給予方式：隨疾病康復(fù)，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注，ONS由少量多次，過渡到餐間口服 隨訪：院內(nèi)每周評估一次，院外營養(yǎng)干預(yù)期間每月隨訪一次，干預(yù)結(jié)束后每3個月隨訪一次,老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會,該患者入院后4周營養(yǎng)評估,營養(yǎng)相關(guān)的： 病史：近4周不能自主進食，靠鼻飼營養(yǎng)支持。 癥狀體征：意識較入院時改善，睜眼時間延長，生命體征穩(wěn)定，大便形態(tài)正常 實驗室指標：血紅蛋白 117 g/L；白蛋白 36g/L；血清前白蛋白170 mg/L； 人體測量（估算）：較入院時體重有所增加。體重57kg，身高 1.58m，BMI22.8kg/m2,營養(yǎng)評估（鼻飼后4周）,NRS2002評估 總 分：5分 結(jié) 論：存在營養(yǎng)風(fēng)險需要營養(yǎng)支持,是否需要調(diào)整方案？,根據(jù)腸道功能，過渡到間斷鼻飼，一次投給，每次約150ml，每日6，7次，一次投給的優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。 若意識狀態(tài)改善，可嘗試進行吞咽評估，以觀ONS的可行性。,各項營養(yǎng)指標,