出血與凝血機(jī)制;

1、,出血與凝血機(jī)制,急診綜合病房 王穎妍 2010年6月10日,出血與凝血的概念及相關(guān)概念,出血:血液自血管或心臟外流稱(chēng)為出 血, 外出的血液進(jìn)入組織間隙或體腔內(nèi),稱(chēng)內(nèi) 出血,流出體表外,稱(chēng)外出血。 生理性止血:在正常情況下，小血管受損后引起的出血，在幾分鐘內(nèi)就會(huì)自行停止，這種現(xiàn)象稱(chēng)為生理性止血。,出血與凝血的概念及相關(guān)概念,出血時(shí)間:臨床上常用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后測(cè)定出血延續(xù)的時(shí)間，這段時(shí)間成為出血時(shí)間，正常為13分鐘。出血時(shí)間的長(zhǎng)短可以反映生理性止血功能的狀態(tài)。生理性止血功能降低時(shí)，可有出血傾向；而生理性止血功能過(guò)度激活，則可導(dǎo)致血栓形成。,個(gè),凝血，即：血液凝固，是指血

2、液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過(guò)程，是生理性止血的重要環(huán)節(jié)。血液凝固的實(shí)質(zhì)就是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過(guò)程,出血與凝血的概念及相關(guān)概念,出血與凝血的概念及相關(guān)概念,溶血（hemolysis）： 紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出稱(chēng)紅細(xì)胞溶解，簡(jiǎn)稱(chēng)溶血?？捎啥喾N理化因素和毒素引起。在體外，如低滲溶液、機(jī)械性強(qiáng)力振蕩、突然低溫冷凍（-2025）或突然化凍、過(guò)酸或過(guò)堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引起溶血。,一、生理性止血的基本過(guò)程 1、血管收縮 2、血小板血栓形成 3、血液凝固 血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血 酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程。

3、因此，凝血過(guò)程可分為凝血酶原酶復(fù)合物的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三個(gè)基本步驟。,出血與凝血機(jī)制,出血與凝血機(jī)制,生理性止血過(guò)程示意圖 5ht：5羥色胺，txa2:血栓烷a2,二:凝血過(guò)程 凝血酶原酶復(fù)合物可通過(guò)內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑生成。,出血與凝血機(jī)制,1內(nèi)源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來(lái)自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時(shí)間(aptt)來(lái)反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況。內(nèi)源性凝血途徑是指從因子激活，到因子x激活的過(guò)程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，,1內(nèi)源性凝血途徑,因子即與之結(jié)合，在hk和pk的參與

4、下被活化為a。在不依賴(lài)鈣離子的條件下，因子a將因子激活。在鈣離子的存在下，活化的a又激活了因子。單獨(dú)的a激活因子x的效力相當(dāng)?shù)?，它要與a結(jié)合形成1：1的復(fù)合物，又稱(chēng)為因子x酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有ca2+和pl共同參與。,2 、 外源性凝血途徑,外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來(lái)的凝血因子參與止血。這一過(guò)程是從組織因子暴露于血液而啟動(dòng)，到因子被激活的過(guò)程。臨床上以凝血酶原時(shí)間測(cè)定來(lái)反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細(xì)胞質(zhì)膜中的一種特異性跨膜蛋白。當(dāng)組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子一起形成1：1復(fù)合物。一般認(rèn)為，單獨(dú)的因子或組織因子均

5、無(wú)促凝活性。,2 、 外源性凝血途徑,但因子與組織因子結(jié)合會(huì)很快被活化的因子激活為a，從而形成a組織因子復(fù)合物，后者比a單獨(dú)激活因子增強(qiáng)16000倍。外源性凝血所需的時(shí)間短，反應(yīng)迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(tfpi)調(diào)節(jié)。tfpi是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一種糖蛋白。它通過(guò)與因子a或因子a-組織因子-因子a結(jié)合形成復(fù)合物來(lái)抑制因子a或因子a-組織因子的活性。另外，研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。,血液的組成和臨床意義,血液：由血漿和血細(xì)胞組成 血漿基本成分： 晶體物質(zhì)溶液，包括水和溶解于其中的多種電解質(zhì)、小分子有機(jī)化合物和一些氣體。 另一部分是

6、由血漿蛋白組成。血漿蛋白是血漿中多種蛋白的總稱(chēng)。,血液的組成和臨床意義,血漿蛋白主要功能：形成血漿膠體滲透壓，保持部分水于血管內(nèi)。與甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等結(jié)合，使血漿中的這些激素不會(huì)很快地經(jīng)腎臟排出，從而維持這些激素在血漿中相對(duì)較長(zhǎng)的半衰期。作為載體運(yùn)輸脂質(zhì)、離子、維生素、代謝廢物以及一些異物（包括藥物）等低分子物質(zhì)。參與血液凝固、抗凝和纖溶等生理過(guò)程。抵御病原微生物（如病毒、細(xì)菌、真菌）的入侵。營(yíng)養(yǎng)功能等。,血細(xì)胞的分類(lèi)、正常值及臨床意義,血細(xì)胞可分為： 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三類(lèi)。 紅細(xì)胞在血液中所占的容積百分比稱(chēng)為紅細(xì)胞比容，正常成年男性紅細(xì)胞比容為42%-49%，成年女性

7、為37%-48%。,血細(xì)胞的分類(lèi)、正常值及臨床意義,紅細(xì)胞的數(shù)量正常值： 男性（4.05.5）1012/l； 女性（3.55.0）1012/l。 紅細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)主要為血紅蛋白。 男性血紅蛋白為120160g/l； 女性血紅蛋白為110150g/l； 新生兒血紅蛋白為170200g/l。 若血液中紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度低于正常稱(chēng)為貧血。,血細(xì)胞的分類(lèi)、正常值及臨床意義,紅細(xì)胞的臨床意義： 1、增高：相對(duì)增多。因脫水血液濃縮所致，常見(jiàn)于劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、多尿和水的攝入量明顯不足患者。絕對(duì)增高。見(jiàn)于嚴(yán)重的慢性心肺疾病患者。真性紅細(xì)胞增多癥。 2、減少：見(jiàn)于各種貧血。,血細(xì)

8、胞的分類(lèi)、正常值及臨床意義,白細(xì)胞的正常值： 成人：（4.010.0）109/l , 新生兒:(15.020.0) 109/l, 6個(gè)月2歲(1112) 109/l。,白細(xì)胞的臨床意義,1、增高：各種化膿性細(xì)菌感染。中耳炎、闌尾炎、扁桃體炎等。全身感染。肺炎、敗血癥等。中毒。尿毒癥、汞中毒、鉛中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手術(shù)后；類(lèi)細(xì)胞白血病、惡性腫瘤等。,血細(xì)胞的分類(lèi)、正常值及臨床意義,白細(xì)胞的臨床意義,2、減少：病毒感染。重癥肝炎、流行性感冒等；化療或放療后；某些血液病。再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少性白血病、類(lèi)細(xì)胞缺乏等；某些傳染病。傷寒、瘧疾等；自身免疫性疾病及脾功能亢進(jìn)等。,血細(xì)胞的分

9、類(lèi)、正常值及臨床意義,血小板的正常值,血小板計(jì)數(shù)正常值為（100300）109/l 血小板的臨床意義：1、增高：持續(xù)性增高。血小板增多癥；繼發(fā)性增多；慢性類(lèi)細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥；一過(guò)性增多。急性化膿性感染、急性大出血、急性溶血；脾切除術(shù)后。,血細(xì)胞的分類(lèi)、正常值及臨床意義,血小板的臨床意義,2、降低：血小板生成減少。急性白血病、再障等；血小板破壞過(guò)多。itp（特發(fā)性血小板減少性紫癜）、脾功能亢進(jìn)、sle（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等；血小板消耗過(guò)多。dic、血栓性血小板減少性紫癜等。,血液系統(tǒng)疾病的護(hù)理,1、貧血病人的護(hù)理,【臨床表現(xiàn)】 一般表現(xiàn) 皮膚黏膜蒼白、疲乏、困倦、軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重貧血

10、可有低熱。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 眩暈、萎靡、暈厥、失眠、耳鳴、記憶力減退和注意力不集中等。,1、貧血病人的護(hù)理,呼吸系統(tǒng) 呼吸加快及不同程度的呼吸困難。 循環(huán)系統(tǒng) 心悸和心率加快，活動(dòng)后加重。 消化系統(tǒng) 食欲減低、腹部脹滿(mǎn)、舌炎等。 泌尿系統(tǒng) 夜尿增多，女病人可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，男病人可出現(xiàn)性功能減退。 其他 不同原因所致貧血的臨床變現(xiàn)尚有各自的特點(diǎn)。,1、貧血病人的護(hù)理,【護(hù)理要點(diǎn)】 休息與活動(dòng) 指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，輕度貧血可適當(dāng)活動(dòng)，中度或重度貧血應(yīng)臥床休息 病情觀察 觀察病人的面色、皮膚和粘膜，以及自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)血象等。,1、貧血病人的護(hù)理,飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，

11、缺鐵性貧血增加含鐵豐富食物，如動(dòng)物肉類(lèi)、肝臟與血、蛋黃、海帶、木耳和鐵強(qiáng)化食物等，不能與濃茶、咖啡、牛奶等減少鐵吸收的食物或飲料同時(shí)服用。巨幼紅細(xì)胞性貧血進(jìn)食富含葉酸和維生素b12的食品，嬰幼兒和妊娠婦女要補(bǔ)充葉酸。,1、貧血病人的護(hù)理,用藥護(hù)理 觀察療效和藥物不良反應(yīng) 1、 鐵劑 （1）、口服鐵劑護(hù)理：口服鐵劑最主要的不良反應(yīng)時(shí)惡心、嘔吐及胃部不適等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)飯后或餐中服用，從小劑量開(kāi)始；避免與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥和h2受體拮抗劑等同服。水劑的鐵制劑使用吸管，避免牙齒及舌染黑；向病人解釋服藥后大便顏色改變，以消除病人顧慮。,1、貧血病人的護(hù)理,（2）、防止鐵中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，注射鐵

12、劑時(shí)注意鐵總量，防止長(zhǎng)期服用鐵劑或從食物中攝鐵過(guò)多。 （3）、鐵劑治療有效者于用藥后1周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)開(kāi)始上升，10天左右漸達(dá)高峰；2周左右血紅蛋白開(kāi)始升高，約12個(gè)月恢復(fù)至正常。為進(jìn)一步補(bǔ)足體內(nèi)儲(chǔ)存鐵，在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用鐵制劑36個(gè)月，或待血清鐵蛋白50g/l停藥。,1、貧血病人的護(hù)理,2、肌注維生素b12偶有過(guò)敏反應(yīng)，甚至休克，要善于觀察并及時(shí)處理。老年人、有心血管疾患和進(jìn)食量少者，需尊醫(yī)囑預(yù)防性補(bǔ)鉀。,1、貧血病人的護(hù)理,3、丙酸睪酮為油劑，不易吸收，需采取深部緩慢、分層性肌內(nèi)注射，并應(yīng)注意注射部位的更換。長(zhǎng)期應(yīng)用雄激素類(lèi)藥物多對(duì)肝臟有損害，用要期間應(yīng)定期檢查肝功能。免

13、疫抑制劑治療過(guò)程中可出現(xiàn)超敏反應(yīng)、出血加重和血清病、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)注意病情觀察,1、貧血病人的護(hù)理,預(yù)防感染 預(yù)防呼吸道感染 保持室內(nèi)空氣清新，物品清潔，定期消毒室內(nèi)。限制探視。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。對(duì)類(lèi)細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/l者，有條件者應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離。,1、貧血病人的護(hù)理,預(yù)防口腔感染 加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)餐前后、睡前、晨起應(yīng)漱口。 預(yù)防皮膚的感染 保持皮膚清潔，避免抓傷皮膚。肌內(nèi)、靜脈注射或各種損傷性穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒。女病人尤其要注意會(huì)陰部的清潔。 預(yù)防肛周的感染 睡前、便后坐浴。保持大便通暢，避免肛裂。,2、急性白血病病人的護(hù)理,【臨床表現(xiàn)】 1、正常骨髓造血功能受抑

14、制表現(xiàn) 貧血、發(fā)熱和出血。,2、急性白血病病人的護(hù)理,2、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn) 淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，眼球突出、復(fù)視或失明，浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、抽搐或昏迷等。,2、急性白血病病人的護(hù)理,【護(hù)理要點(diǎn)】 1、靜脈炎及組織壞死的防護(hù) （1）、合理選擇靜脈。 （2）、避免藥液外滲： （3）、化療藥外滲及時(shí)處理 （4）、靜脈炎及時(shí)處理,2、急性白血病病人的護(hù)理,2、骨髓抑制的防護(hù) 多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點(diǎn)的時(shí)間為714天，恢復(fù)時(shí)間為之后的510天?；熎陂g遵醫(yī)囑定期檢查血象，每次療程結(jié)束后檢查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度。一旦出現(xiàn)骨髓抑制，需加強(qiáng)貧血、感染和出血的預(yù)防

15、、觀察和護(hù)理。,2、急性白血病病人的護(hù)理,3、消化道反應(yīng)的防護(hù) 惡心、嘔吐、納等消化道反應(yīng)癥狀多出現(xiàn)在用藥后13小時(shí)，持續(xù)數(shù)小時(shí)到24小時(shí)不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。,2、急性白血病病人的護(hù)理,4、加強(qiáng)口腔護(hù)理 防止口腔潰瘍 5、心臟毒性的防護(hù) 6、肝功能損害的防護(hù) 7、鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理,2、急性白血病病人的護(hù)理,8、脫發(fā)的防護(hù) （1）化療前心理護(hù)理（2）化療期間預(yù)防或減輕脫發(fā) （3）出現(xiàn)脫發(fā)后的心理護(hù)理,慢性類(lèi)細(xì)胞白血病病人的護(hù)理,3、慢性類(lèi)細(xì)胞白血病病人的護(hù)理,【臨床表現(xiàn)和病程演變】 慢性期 乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等。脾大為最突出的體征?？捎行毓侵邢露螇和?，白細(xì)胞顯著增

16、高時(shí)可有眼底充血和出血。白細(xì)胞極度增高時(shí)，可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥。,3、慢性類(lèi)細(xì)胞白血病病人的護(hù)理,【臨床表現(xiàn)和病程演變】 加速期 發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)或進(jìn)行性腫大。 急變期 表現(xiàn)與急性白血病類(lèi)似，多數(shù)為急粒變。,3、慢性類(lèi)細(xì)胞白血病病人的護(hù)理,【護(hù)理要點(diǎn)】 1、休息與活動(dòng) 慢性期病情穩(wěn)定后，病人可工作和學(xué)習(xí)，但不可過(guò)勞，保證充足的休息和睡眠 2、飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食 3、疼痛的護(hù)理,3、慢性類(lèi)細(xì)胞白血病病人的護(hù)理,4、尿酸性腎病的護(hù)理 5、用藥護(hù)理 注意藥物的不良反應(yīng),造血干細(xì)胞移植病人的護(hù)理,4、造血干細(xì)胞移植病人的護(hù)理,

17、【移植前護(hù)理】 1、無(wú)菌層流室的準(zhǔn)備 無(wú)菌層的設(shè)置與應(yīng)用，是有效預(yù)防防造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人繼發(fā)感染的重要保障之一。使用前室內(nèi)一切物品及空間均需經(jīng)嚴(yán)格的清潔、消毒和滅菌處理。將病人置于100級(jí)空氣層流潔凈室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密的保護(hù)性隔離。,造血干細(xì)胞移植病人的護(hù)理,2、病人的護(hù)理 （1）心理準(zhǔn)備 （2）身體準(zhǔn)備 （3）預(yù)處理：在造血干細(xì)胞移植前，受者需常規(guī)接受1個(gè)療程超劑量的化療和（或）放療的預(yù)處理。,造血干細(xì)胞移植病人的護(hù)理,【移植后護(hù)理】 1、一般護(hù)理 防止病人損傷 提供無(wú)菌飲食 維持水電解質(zhì)平衡,造血干細(xì)胞移植病人的護(hù)理,2、病情觀察 3、用藥護(hù)理 注意觀察藥物的治療和不良反應(yīng)。 4、心理護(hù)理,謝謝！,問(wèn)題,1、化療藥外滲如何處理 ？ 2、何為溶血？采血后如何防止溶血？ 3、如何避免藥物外滲？,答案,1、化療藥外滲的處理 輸注時(shí)疑有或發(fā)生藥物外滲，立即停止，邊回抽邊退針，不宜立即拔針。局部使用生理鹽水加地塞米松做多處