婦產科輸血課件

1、婦產科輸血,產科出血與輸血,婦產科輸血,妊娠和分娩是一種特殊的生理狀態(tài)，輸血有其特點，妊娠期血容量和紅細胞容量均顯著增加，其中血容量增加更為顯著，出現高血容量和生理性貧血。正因為血容量顯著增加，血紅蛋白正常的孕產婦可耐受500ml的失血量而無任何癥狀,婦產科輸血,因為孕產婦的血液處于高凝和低纖溶狀態(tài)，故產科大出血容易誘發(fā)彌散性血管內凝血（DIC），成為孕產婦死亡的主要原因.產科輸血，包括產科相關疾病與DIC的輸血治療，產科自身輸血等 。,婦產科輸血,妊娠期生理改變,（1） 心臟形態(tài)學：妊娠期子宮體積增大，宮底持續(xù)性升高，膈肌上抬，使心臟向上、向前、向外移位，沿前后軸旋轉呈橫位。多普勒和M型超聲

2、顯示妊娠期心臟體積增加約12%。,婦產科輸血,（2） 心輸出量：自孕10周起，心輸出量（cardiac output,CO）增加，至孕32周時達高峰，約增加30%50%，孕40周時有所減少，僅增加20%。妊娠晚期，孕婦體位的改變影響CO，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使孕婦在坐位和側臥位時CO較平臥位時增加。妊娠期心率隨妊娠周數增加而增快，平均較非孕時增加約10次/分15次/分。,婦產科輸血,（3） 血壓及滲透壓：妊娠早、中期血壓偏低，妊娠晚期血壓輕度升高，由于血液稀釋、外周血管阻力下降、胎盤形成動靜脈短路等因素使舒張壓輕度降低，收縮壓無明顯改變，故脈壓差增寬。由于妊娠期血漿膠體滲透壓下降導致組織間

3、液增加1L2L，使孕婦輕微水腫。,婦產科輸血,（4） 血流動力學：妊娠晚期心率、心搏量及心輸出量均增加，外周血管及肺血管阻力明顯下降，肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓無明顯改變。,婦產科輸血,2. 免疫系統(tǒng) 胎兒作為同種異體移植物能在母體子宮內存活直至分娩而不被母體免疫系統(tǒng)排斥是免疫學現象的唯一例外。正常情況下的妊娠免疫調節(jié)是復雜而精細的，通過胎兒與母體間的多重免疫耐受環(huán)節(jié)來實現.,婦產科輸血,如果任何一種免疫調節(jié)機制出現紊亂，就有可能導致病理妊娠：如母體自身抗體導致胎兒、新生兒特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），母體對胎兒抗原的免疫反應導致胎兒、新生兒紅細胞同種免疫性溶血病或同種免疫性血小板減少癥，

4、以及免疫所致的復發(fā)性流產、妊娠期高血壓疾病等。,婦產科輸血,妊娠期血液改變,妊娠期母體血液系統(tǒng)與其他器官系統(tǒng)一樣，發(fā)生一系列生理生化改變以適應胎兒生長發(fā)育的要求。正常妊娠帶來的血液學變化如貧血、血小板減少、纖維蛋白原增加等，屬于正常生理現象。在輸血治療時，應該注意妊娠期特殊的生理改變及血液學特點,婦產科輸血,1. 血容量：血容量的增加包括血漿和紅細胞的增加。從妊娠68周開始，孕婦血容量逐漸增加，至3234周時達高峰，約增加40%45%，平均約增加1450ml，維持此水平直至分娩。分娩后68周恢復正常。其中，血漿增加約1000ml，紅細胞增加約450ml，因血容量增加更為顯著，故出現高血容量和生

5、理性貧血。,婦產科輸血,2. 血液成分 包括血液有形成分、凝血和纖溶系統(tǒng) （1） 紅細胞：妊娠期紅細胞生成素在孕20周后增加23倍，與胎盤分泌的泌乳原及泌乳素促使骨髓不斷產生紅細胞，網織紅細胞于妊娠16周開始升高，至2535周達高峰（約占6%）。由于血液稀釋，紅細胞計數由非孕時的4.21012/L下降至3.61012/L，血紅蛋白由非孕時的130g/L下降至110g/L，血細胞比容由非孕時0.380.47下降至0.310.34。上述改變于產后6周恢復。,婦產科輸血,（2） 白細胞：妊娠78周開始增加，至孕30周達峰值。由非孕時的5109/L8109/L上升至10109/L12109/L,臨產后

6、可達15109/L。主要為中性粒細胞增多。,婦產科輸血,（3） 血小板：妊娠期變化因人而異。有學者認為血小板計數隨孕周增加而下降，妊娠晚期血小板計數降低約20%。血小板計數150109/L可診斷為血小板減少癥，妊娠期發(fā)病率約5%10%。常見于先兆子癇，溶血、肝酶升高、血小板降低（HELLP）綜合征、血栓性血小板減少綜合征等。,婦產科輸血,（4） 凝血因子：由于妊娠期凝血因子、增多使孕婦處于血液高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白原由非孕期的3g/L增至孕晚期45g/L?？鼓到y(tǒng)中，凝血酶原時間與部分凝血活酶時間縮短，紅細胞沉降率高達100mm/h。纖溶系統(tǒng)中，纖溶酶原增多但活性降低，其作用是防止產婦分娩期出

7、血，然而這也增加了血栓栓塞的風險。血漿纖維蛋白原降解產物（FDP）含量隨孕周增加而輕微升高，至分娩期明顯增高。主要是因為妊娠和分娩期高凝狀態(tài)引發(fā)的局限性無癥狀彌散性血管內凝血（DIC）及相應纖溶系統(tǒng)活力增高所致。,婦產科輸血,（5） 血漿蛋白 妊娠早期孕婦血清總蛋白降低，至妊娠中期約6065g/L，主要為白蛋白減少，約35g/L，維持此水平直至分娩。,婦產科輸血,輸血對妊娠期疾病的治療作用,1. 改善攜氧能力：妊娠期重度貧血，胎兒同種免疫性溶血性疾病或非免疫性胎兒水腫等通過宮內輸注紅細胞改善胎兒紅細胞攜氧能力。,婦產科輸血,2. 補充血液成分或凝血因子：如宮內輸注血小板糾正胎兒血小板減少癥；補

8、充治療凝血因子缺乏疾?。ㄈ缛焉锖喜⒅匕Y肝炎、產科DIC，妊娠合并第因子缺乏等），妊娠合并血小板減少性紫癜等。,婦產科輸血,3. 免疫治療：如妊娠期白血病或再生障礙性貧血合并感染，抗生素對癥治療無效時可輸注免疫球蛋白增強免疫能力；復發(fā)性流產采用丈夫或第三方淋巴細胞或免疫球蛋白進行免疫治療。,婦產科輸血,4. 去除或中和有害物質：如母兒血型不合引起的同種免疫性溶血性疾病，采取母親血漿置換的方法，對Rh致敏的患者行去除有關抗體或應用抗D免疫球蛋白預防性治療。,婦產科輸血,5. 調節(jié)血漿膠體滲透壓：如妊娠高血壓疾病的擴容治療，低蛋白血癥，妊娠合并肝硬化或慢性腎炎等。,婦產科輸血,妊娠期輸血風險,被丈夫

9、和胎兒的紅細胞致敏，如果獻血者紅細胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，則會發(fā)生溶血性輸血反應 輸血相關急性肺損傷（TRALI） 可能發(fā)生輸血后HDFN、流產、死胎 感染細菌、病毒,婦產科輸血,輸血與妊娠的相互影響,1. 輸血與生殖免疫的關系 （1） 輸血與免疫性疾病的關系 1）既往輸血史可以誘發(fā)Rh血型不合的新生兒溶血病產生初發(fā)免疫反應。在第一次妊娠Rh陽性的胎兒時，少量胎血進入母血循環(huán)就可以激發(fā)免疫反應，產生致病數量的抗體，通過胎盤屏障而使新生兒溶血。,婦產科輸血,2）由于母胎白細胞、血小板抗原血型不合，產生白細胞凝集素或血小板免疫抗體，通過胎盤導致胎兒發(fā)生同種免疫性中性粒細胞減少癥或血小板減少

10、癥。 3）因為胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，宮內輸注具有免疫活性的淋巴細胞可能誘發(fā)移植物抗宿主病（GVHD），可能導致胎兒發(fā)育遲緩、流產甚至死亡。,婦產科輸血,妊娠對輸血的免疫影響：異位妊娠破裂、自然或人工流產、羊膜腔穿刺及產科手術均可增加胎兒血進入母體的機會，從而導致母血中產生免疫抗體的幾率增加。,婦產科輸血,2. 輸血造成妊娠期病毒感染 輸血可以造成產婦感染乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、巨細胞病毒（CMV）、微小病毒B19和人類免疫缺陷病毒（HIV）。,婦產科輸血,常用的血液成分與成分輸血,全 血,紅細胞,白細胞,血漿,添加劑紅細胞,洗滌紅細胞,少白細胞紅細胞,輻照紅細胞,冰凍

11、紅細胞,年輕紅細胞,濃縮白細胞,濃縮血小板,新鮮冰凍血漿,普通冰凍血漿,冷沉淀,蛋白制品PPF等,手 機 工 采,人工代血漿,新的晶體液,生物技術產品,婦產科輸血,更新全血比較“全”的舊觀念,全血：將獻血者的血液采入抗凝血袋中， 不作任何加工處理，即為全血。 字面上 全血似乎很“全”，含有各種血液成分 實際上 血液離體后，會發(fā)生一系列的變化，即 “保存損害”（storage lesion)，全血不全,婦產科輸血,“全血不全”的原因,1）抗凝保存液: 都是針對紅細胞設計的， 只能有效保存紅細胞。 不能保存白細胞、血小板、 凝血因子V、VIII,婦產科輸血,2）、各種血液成分保存條件相差甚遠 全

12、血 - 4oC (26) 保存21-35天； 血小板-20-24oC,震蕩保存 1-5天； 白細胞-室溫保存，不超過8小時； 凝血因子V、VIII- -18oC以下冰凍保存 同一條件下不可能有效保存所有成分,婦產科輸血,3、 全血中有“幾多”“幾少” “幾多”：引起不良反應 血漿多（引起循環(huán)超負荷）； 細胞碎片多； 乳酸、鉀、鈉、氨等代謝產物多； 枸櫞酸多（可致低鈣）； “幾少”：達不到預期療效 血小板、白細胞、 不穩(wěn)定凝血因子（V,VIII),婦產科輸血,產婦輸血原則,AABB推薦限制性輸血策略： 非手術患者Hb70g/L 手術患者Hb80g/L 宮縮乏力產后出血Hb100g/L 大出血產婦

13、Hb100g/L,婦產科輸血,紅細胞輸注的最新原則,個體化 達到安全劑量即可 盡量避免給孕婦輸血,婦產科輸血,何時使用非限制性輸血？,有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動過速或充血性心衰 胎兒發(fā)育遲緩 乳酸水平增高,婦產科輸血,紅細胞在產科的應用,由于沒有統(tǒng)一確定的標準，不同醫(yī)療單位對紅細胞的應用亦不盡相同。紅細胞的應用仍存在一定的濫用問題。關于血液成分的應用指南在很多相關文獻中均有論述，但并無科學驗證或經隨機對照試驗證實。臨床醫(yī)師大多根據自己的經驗來決定血制品的應用。針對婦產科病人的特殊性，紅細胞的運用需要注意以下幾個方面問題：,婦產科輸血,紅細胞的應用指征,出血量循環(huán)血量15%

14、 750ml 不需要 除非有基礎疾病 15%-30% 750-1500ml 輸晶體及人工膠體 可以不輸血 除非基礎疾病 繼續(xù)出血 出血量估計不足 30-40%及以上 馬上輸血及晶體及人工膠體 1500-2000ml 60g/L 70g/L,婦產科輸血,血小板,10 x109/L 介于10-20 x109/L之間 凝血障礙 瘀點 瘀斑 預防輸 術前 侵入操作前 50 x109/L 血小板功能障礙 評估效果 輸后60分鐘 最佳時間 1治療量 12u 2.5-5x109/L,婦產科輸血,緊急情況下的血小板輸注,首選ABO同型輸注 可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數不理想，但止血效果沒有差異 O

15、型血小板及AB型血小板可以用于四種血型的孕產婦 不必考慮RhD血型,婦產科輸血,FFP,出血患者PT APTT 超過正常值1.5倍 凝血障礙導致出血 DIC 出血 TTP 凝血因子缺乏 缺乏某種血漿蛋白 20U紅細胞，盡早用FFP AT-的代用品 創(chuàng)面彌漫性滲血或流出的血液不凝固 10-15ml/kg,婦產科輸血,冷沉淀（血漿中的精華）,含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纖維結合蛋白 是濃縮的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 還用于抗感染治療 治療劑量812U/次，必要時連續(xù)應用,婦產科輸血,冷沉淀,低纖維蛋白原導致出血 0.8g/L DIC 出血 血友病 凝血因子缺乏 2-3

16、u 0.5g/L,婦產科輸血,RhD 陰性,第一次輸RhD 陽性 不會溶血 第二次可能發(fā)生 胎兒 新生兒溶血 盡可能自體輸血 家屬互助獻血 提前三天申請 緊急輸血無生育要求 可輸RhD陽性血 需同意 簽名 記錄好 如產生抗體 以后只能輸RhD 陰性血,婦產科輸血,RhD 陰性 搶救生命 RhD 陽性 簽名同意 72小時內注射抗-D免疫球蛋白 FFP 冷沉淀可不考慮RhD 血型 無完整紅細胞 免疫原性弱。,婦產科輸血,齊魯醫(yī)院孕婦死亡案,孕3個多月在濟陽縣中醫(yī)院引產 只檢查了ABO血型系統(tǒng)，為O型血 術前沒有常規(guī)備血 術中發(fā)生大出血后才做“輸血前三項”，半小時后鑒定為Rh陰性血，轉院，1小時后到

17、達齊魯醫(yī)院,婦產科輸血,齊魯醫(yī)院孕婦死亡案,到達該院后因為無血遭推諉，過了2小時才開始搶救 又過了1個多小時才與血液中心聯系血源 直到大出血發(fā)生后8小時才等來血源，然而已無力回天。,婦產科輸血,對該案分析,RhD血型是常規(guī)檢查項目，但緊急搶救時可除外 RhD陰性患者緊急搶救時可以用陽性血 應做子宮切除術 醫(yī)院應有緊急用血預案,婦產科輸血,RH 新生兒溶血預防,胎-母 出血 胎兒溶血 黃疸 貧血 水腫 肝脾腫大 內臟出血 DIC 周產后 父親陰性胎兒陰性不用注射 流產早產宮外孕前置胎盤胎盤早剝產前診斷,婦產科輸血,慢性貧血孕婦,應查明貧血原因 缺鐵性貧血 60g/L預防產后出血 案例 只要能采用

18、替代手段，就不要輸血 不主張使用EPO 重度貧血時需輸注紅細胞，輸血前務必進行抗體篩查試驗 重度貧血孕婦需進行評估，能否繼續(xù)妊娠,婦產科輸血,妊娠合并血液系統(tǒng)疾病,再障 不80g/L 血小板20 x 109/L 粒細胞 0.2x 109/L 粒細胞集落刺激因子 激素 產前1-2h 產時 血小板 ITP激素 丙種球蛋白 血小板 TTP HUS 血漿置換,婦產科輸血,產后出血,產科嚴重并發(fā)癥 我國孕產婦死亡的首要因素 WHO資料顯示，每年死于妊娠并發(fā)癥及分娩的婦女約有515,000人，其中產科出血所致死亡的占四分之一,婦產科輸血,產后出血病例,剖宮產術后觀察不到位病例 搶救臍帶脫垂時產后出血病例

19、某鎮(zhèn)病例 疤痕子宮 破裂 順產后出血 心跳停止 2016.10 阿君,婦產科輸血,婦產科輸血,定義,陰道分娩出血量500mL, 剖宮產出血量1000 ml 嚴重產后出血，難治產后出血 在臨床上，凡是分娩后失血引起血流動力學不穩(wěn)定都應定義為產后出血 產后出血存在多種定義，至今沒有一種滿意的定義。最重要的是根據臨床表現和客觀實驗室指標，謹記可能存在隱性出血（宮腔、腹腔、腹膜后出血）。,婦產科輸血,產科出血特點,出血快、多，不易準確估計 孕婦耐受好，早期癥狀不明顯 當出現明顯臨床癥狀時已達到中重度休克標準，貽誤搶救時機,婦產科輸血,常見原因,產后出血占產科出血88% 產后2小時內出血占產后出血90%

20、 常見原因： 宮縮乏力 產道損傷 胎盤因素 凝血功能障礙,婦產科輸血,宮縮乏力 胎盤因素 產傷 凝血功能障礙,失血,不補充,低估,休克,凝血功能障礙,死亡,引起產后出血因素可共同存在或相互影響,MOSF,產后出血性休克圖解,婦產科輸血,產后出血防治新流程,積極處理第三產程,產后2h內出血量400ml 且出血尚未控制,求助和溝通 建立兩條可靠的靜脈通道 吸氧 監(jiān)測生命體征、尿量 檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血 積極尋找原因并處理,預警線:一級急救處理,婦產科輸血,產后出血防治新流程,出血量500-1500ml,預警線:二級急救處理,抗休克治療,病因處理,擴容 給氧 監(jiān)測：出血量、生命體征及尿量、

21、血氧飽和度、生化指標等，必要時行成分輸血,子宮收縮乏力,產道損傷,胎盤因素,凝血功能障礙,按摩及雙合診按壓子宮 積極應用促進子宮收縮藥 （如卡前列氨丁三醇） 陰道分娩用球囊填塞 剖宮產分娩用紗條或球囊填塞 B-Lynch縫合等子宮壓迫法,縫合裂傷 清除血腫 恢復子宮解剖位置， 子宮下段裂傷者盡快手術處理,人工剝離 刮宮 胎盤植入：手術治療或子宮切除,補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等,婦產科輸血,產后出血防治新流程,出血量1500ml,多學科團隊協助搶救 繼續(xù)抗休克和病因治療 如有必要且條件允許時合理轉診 早期輸血及止血復蘇 呼吸管理、容量管理 DIC治療 使用血管活

22、性藥物 糾正酸中毒 應用抗生素 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術 重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護(麻醉科、血液科、ICU等),預警線:三級急救處理,婦產科輸血,產后出血救治關鍵,明確并迅速去除病因 出血量的準確估計 針對產后出血原因進行處理 產后出血合理輸血治療 及時有效的現場救治 協同高效的團隊作戰(zhàn),婦產科輸血,成分輸血至關重要！,婦產科輸血,紅細胞懸液 (1)適應證：Hb80g/L; (4)剖宮產出血1500ml，可考慮自體血過濾后回輸；,婦產科輸血,凝血因子 (1)包括：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等； (2)當藥物及手術治療均無效+出血量較大+存在凝血功能障礙，

23、 可考慮使用重組活化因子(rFa) 用法：90g/kg，15-30min后可重復給藥 (臨床證據有效，不推薦常規(guī)應用),婦產科輸血,婦產科輸血,即使除顫器電極，也貼上，有備無患,婦產科輸血,粗大的中心靜脈管，動脈測壓，心輸出量監(jiān)測，快速輸血器，一應俱全,婦產科輸血,婦產科輸血,婦產科輸血,臨床常見錯誤,輸血太晚 我們的醫(yī)生，似乎離不開化驗室就無法行醫(yī)。大出血的病人，出了多少血，需要多少血，我們不知道？早上血，可以早止血。事實證明（或許大家有經歷），畏縮不前，不敢輸血，導致的是休克和組織損害，一旦 DIC 爆發(fā)，此時再給多的血，已經是浪費了。要下手，就要趁早。當然，輸血治療開始前，和進行中，抽血

24、查紅細胞，血小板，出凝血時間，纖維蛋白原等，可以幫助了解治療進度和下一步動作，但輸血絕對不應該一味等待化驗結果后。,婦產科輸血,僅靠紅細胞，搶救產婦也是不夠的。產婦凝血系統(tǒng)，處在一個高凝亢進的活躍狀態(tài)。凝血因子消耗厲害，同時產婦本身血小板也低，纖溶活躍。所以不要忘記及時給血漿，血小板，冷凝集。我們采用的大量緊急輸血方案，就是采取這個原則。搶救早，結果好，浪費反而少。猶猶豫豫，做事倍功半，最后把已經做的一半也浪費了。,婦產科輸血,定義,1. 大量失血(massive blood loss)指24 h內丟失一個自身血容量；或3 h內丟失50自身血容量；或成年人出血速度達到150 mlmin；或出血

25、速度達到15 mlKg-1min-1超過20min。 2. 大量輸血(massive transfusion)指24 h內給成年人輸注超過20 u紅細胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的115倍；或1 h內輸注血液制品50自身血容量；或輸血速度15 mlKg-1min-1。臨床上，患者急性失血量達自身血容量的3050時，往往需要大量輸血。,婦產科輸血,國內大量輸血,定義：24小時血容量全部置換 或輸RBC 超過20u 或3小時 30%-50%血容量。速度150ml/min 大量輸血 20u O RBC 1200ml AB FFP 2 PLT 再次 12u 800ml 2 (未知血型） 6:4

26、:1 或： PT APTT 延長1.5倍 FFP 1u 450ml 全血制備 需解凍 1u RBC 120ML 來源200ml全血 100ML血漿 來源200ml全血 1u PLT 1個治療量 12u 纖維蛋白原 小于1g/L 冷沉淀 1u（10-15ml)100FFP 制備 含凝血因子 VIII vWF 纖維蛋白原 2-3u/10Kg體重 維持在1g/L. 血小板小于50 x109/L 輸血小板 2u/10Kg RHD陰性 接受RHD 陽性 血小板 預防注射375uRHIG.,婦產科輸血,期別 丟失血容 失血 癥狀體征 血壓 CVP 量 （%）（ ml） （mmHg） （cmH2O） 早期

27、10-15 400-600 心悸頭昏 正常 正常 輕度 20-25 800-1000 煩躁口渴冷汗 90 6 中度 30-40 1200-1600 淡漠濕冷少尿 80-60 5 重度 30-50 1600-2000 模糊昏迷呼困 測不到 0 脈弱無尿,婦產科輸血,孕期血容量增加45%，可能失血量多而表現不明顯，正常血壓下降20-30mmHg,原有高血壓下降20%，表示進入休克早期，如搶救得力，可很快恢復正常，如不處理或處理不當給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進入抑制期。休克晚期時，收縮壓90mmHg，舒張壓40mmHg，MAP65mmHg，尿量25ml/h.搶救難度大，DIC,MSOF。,婦產科輸血

28、,休克指數=脈搏/收縮壓 0.5表示正常 1表示丟失血容量的10-30%（500-1500ml） 1.5表示丟失血容量的30-50%（1500-2500ml） 2.0丟失血容量的50-70%（2500-3500ml）,婦產科輸血,收縮壓 滴速 90mmHg 500 ml/h 80mmHg 1000 ml/h 60mmHg 1500 ml/h 第一小時內補充失血的一半，快速，加壓。輸至Hb70-90g/l，HCT 0.30-0.33即可。,輸血速度,婦產科輸血,出血量：血容量 2000ml，輸血1400ml. RBC+FFP 冷沉淀 FDP 3000ml，輸血2400ml，方能維持重要臟器功能。+PLT 白蛋白 大量輸血：大出血：3h內急性失血量達到血容量50%或150ml/min，24h全部血容量。RBC FFP PLT 1:1:1輸血也有觀點6：4：1.（12UPLT),婦產科輸血,各種擴容液的比例,婦產科輸血,血容量是否補足的臨床表現,婦產科輸血,30 30 100 100,婦產科輸血,止血復蘇及產科大量輸血 【強調】,婦產科輸血,合理轉診,如