腰椎間盤突出病歷模板

1、.患者李明，男性，46歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎間盤突出”收住入院。一、病例特點：1.病史：患者自述于入院前3年前因勞累后出現(xiàn)腰部疼痛不適，同時伴腰部僵硬感，尤以彎腰及側(cè)腰時加重，休息后減輕，疼痛呈間斷性，當(dāng)時在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予活血止痛的藥物（具體藥物及劑量不詳）口服后癥狀有所好轉(zhuǎn)，以后間斷性發(fā)作。于本次入院前一周因重體力勞動后腰部疼痛加重，伴腰部活動受限及僵硬感，左下肢放射性脹痛，以左側(cè)大腿前側(cè)脹痛為甚，自服活血止痛的藥物及休息后癥狀未見緩解，同時家人拔罐理療，癥狀無明顯緩解，未求進一步診斷，昨日去縣

2、人民醫(yī)院就診，門診查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出；L5-S1椎間盤變性；腰椎退行性變。門診建議住院治療，患者自述為方便治療，遂來我院住院治療，門診查體后遂以“腰椎間盤突出”收住入院，患者自發(fā)病以來，無頭暈、頭痛，無胸悶、心慌，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯增減。2.查體：T：36.6 P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，查體合作，自動體位，回答切題，步入病房，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜無黃染、蒼白及出血點。頭顱五官端正無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光

3、反射靈敏。唇色無蒼白，乳突區(qū)無壓痛，各副鼻竇區(qū)無壓痛，外耳道無異常分泌物，鼻中隔無偏曲，鼻甲無肥大無膿性分泌物，口唇無發(fā)紺,咽無充血，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈無異常搏動，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫無增減，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音無增粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心前區(qū)無震顫及抬舉感，心界不擴大，心率68次/分，率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無隆起，未見腹壁靜脈曲張，肝臟在右肋緣未及，無壓痛，脾臟未觸及，全腹無壓痛，腹部未聞及移動性濁音，腸鳴音正常，肛門及外生殖器未查

4、，脊柱四肢無畸形，腰椎棘突兩側(cè)壓痛陽性，左腿活動受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.專科情況：T：36.6 P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢無畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁壓痛（+），左側(cè)直腿抬高及加強試驗（+），右側(cè)直腿抬高及加強試驗（-）“4”字試驗（-），雙側(cè)跟臀試驗（+），雙下肢肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞14.7*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率17.5%，中性細(xì)胞比率78.9%，紅細(xì)胞6.2*10*12/L，血紅蛋白219.0g/L,血小板計數(shù)191*10*9/L.2.尿常規(guī)示：未

5、見明顯異常。3.心電圖示：竇性心律83次/分，大致正常心電圖。3.隨機血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出；L5-S1椎間盤變性；腰椎退行性變。(臨洮縣人民醫(yī)院)。二、擬診討論：1.初步診斷： 1.腰椎間盤突出 2.上呼吸道感染2.診斷依據(jù)：(1)患者李明，男性，46歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎間盤突出”收住入院。(2)體查：T：36.6 P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢無畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁

6、壓痛（+），左側(cè)直腿抬高及加強試驗（+），右側(cè)直腿抬高及加強試驗（-）“4”字試驗（-），雙側(cè)跟臀試驗（+），雙下肢肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。(3)輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞14.7*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率17.5%，中性細(xì)胞比率78.9%，紅細(xì)胞6.2*10*12/L，血紅蛋白219.0g/L,血小板計數(shù)191*10*9/L.2.尿常規(guī)示：未見明顯異常。3.心電圖示：竇性心律83次/分，大致正常心電圖。3.隨機血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出；L5-S1椎間盤變性；腰椎退行性變。(臨洮縣人民醫(yī)院)。3.鑒別診斷：（1）腎絞痛：疼痛在腰部或脅腹部,向會陰部放射,伴有排尿困難及血尿等癥狀。（2）強直性脊柱炎：青年男性多發(fā)，有明顯的家族發(fā)病傾向。主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)，也可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。病變嚴(yán)重時可出現(xiàn)脊柱僵直，頸椎、腰椎、胸椎活動受限，出現(xiàn)駝背，嚴(yán)重影響患者的日常生活。90%以上患者出現(xiàn)HLA-B27陽性，而類風(fēng)濕因子陰性。（3）急性脊髓炎：損害平面以下肢體感覺消失,伴有大小便障礙,脊髓休克期過后,癱瘓肢體肌張力增高,反射亢進,病理征陽性,腦脊液檢查可資鑒別。三、診療計劃：1.檢查項目： (1)三大常規(guī)，心電