肺炎、肺部感染護(hù)理常規(guī)

1、 肺炎、肺部感染護(hù)理常規(guī) 肺炎/ 肺部感染護(hù)理常規(guī) 一、概念 肺炎是指發(fā)生在中末氣道、肺泡和間質(zhì)的炎癥。 為呼吸系統(tǒng)的常見病。 二、臨床特點(diǎn) 本病的特點(diǎn)是病人呈急性熱病容、氣急、紫紺、呼吸困難、呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰及胸痛。 三、醫(yī)療目標(biāo) 診斷明確盡快選用敏感抗生素治療，維持營(yíng)養(yǎng)，水電解質(zhì)平衡，化痰，降溫，吸氧等，并預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥。 四、護(hù)理目標(biāo) (一) 維持呼吸道暢通 (二) 促進(jìn)身心的休息 (三) 維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和體液 (四) 預(yù)防感染 五、護(hù)理問題/ 關(guān)鍵點(diǎn) （一） 發(fā)熱 （二） 咳嗽咳痰 （三） 胸痛 （四） 咳血 （五） 感染性休克 （六） 教育需求 六、評(píng)估 （一） 入院評(píng)估

2、 1. 生命體征、脈搏氧飽和度、血糖。 2. 病程及此次發(fā)病的誘因。 3. 原有的基礎(chǔ)疾病。 4. 咳嗽咳痰情況，痰的顏色，性狀和量，有無咳血。 5. 有無呼吸困難。 6. 胸痛的程度，持續(xù)時(shí)間，和伴隨癥狀，疼痛評(píng)分。 7. 肺部體征，聽診呼吸音。 8. 心理狀況，對(duì)疾病的了解程度以及家庭支持系統(tǒng)。 9. 入院前用藥情況及有無藥物的不良反應(yīng)。 10. 體重和營(yíng)養(yǎng)狀況。 （二） 持續(xù)評(píng)估 1. 生命體征、脈搏氧飽和度、血糖。 2. 營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食狀況。 3. 心理狀況；有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。 4. 家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。 5. 自我對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。 6. 病情及主要癥狀。 （1） 咳嗽咳痰。 （2

3、） 咳血。 （3） 呼吸困難。 （4） 胸痛。 （5） 法熱。 7. 呼吸音的改變。 8. 實(shí)驗(yàn)室： ABG（動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、血常?guī)、血生化、痰培養(yǎng)等。 9. 輔助檢查： 胸片、心電圖、胸部 CT、纖支鏡等。 10. 抗生素的用藥效果及不良反應(yīng)。 11. 氧療的效果。 七、干預(yù)措施 (一) 活動(dòng) 根據(jù)病情輕重決定活動(dòng)方式。 (二) 飲食 高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的清淡易消化的食物，多飲水（1000-2019）ml/d (三) 心理護(hù)理 使患者情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理。 (四) 發(fā)熱護(hù)理。 1. 密切觀察患者的生命體征，每 4 小時(shí)測(cè)量一次，必要時(shí)增加次數(shù)。 2. 保持室內(nèi)環(huán)境安靜，陽光充足，空

4、氣流通。 3. 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多吃水果，多飲水，保證每日攝水量達(dá)（1000-2019）ml/d，不能進(jìn)食者，應(yīng)按醫(yī)囑從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分。 同事檢測(cè)患者的尿量和出汗情況以便調(diào)整補(bǔ)液量，并保持大便通暢。 4. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理一天 2 次，根據(jù)需要增加，出汗后及時(shí)擦身，更衣。 5. 做好物理降溫的護(hù)理。 6. 根據(jù)醫(yī)囑正確使用退熱藥，用藥后觀察降溫效果。 7. 遵醫(yī)囑使用抗生素，在用藥過程中及時(shí)觀察患者的體溫變化，同事觀察抗生素的不良反應(yīng)，如皮疹，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎等，應(yīng)注意藥物的濃度，滴數(shù)，用藥間隔時(shí)間。 (五) 呼吸道管理 1. 有缺氧癥狀

5、的畫著給予吸氧，做好吸氧護(hù)理。 2. 戒煙。 3. 鼓勵(lì)患者有效咳嗽，教會(huì)患者有效咳嗽的方法。 4. 痰液粘稠著給予 CPT（胸部物理治療）和物化吸入，按醫(yī)囑給予化痰藥。 5. 劇烈刺激性干咳者，可遵醫(yī)囑給予止咳藥。 (六) 胸痛護(hù)理 根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑給予不同止痛藥，用藥 30 分鐘后觀察用藥的效果。 (七) 咳血的護(hù)理 見人咳血護(hù)理常規(guī)。 (八) 常規(guī)檢查的護(hù)理 1. 正確留取痰液，包括痰培養(yǎng)，脫落細(xì)胞學(xué)檢查機(jī)抗酸染色等（應(yīng)留取晨起第一口痰，先漱口，再用力咳出氣管深處痰液）。 2. 正確抽取血培養(yǎng)。 3. 協(xié)助做好胸片，胸部 CT 和肺功能的檢查。 4. 協(xié)助醫(yī)生胸穿，做好胸穿的

6、護(hù)理（見胸腔穿刺護(hù)理常規(guī)）。 5. 纖支氣管鏡的護(hù)理： 檢查前晚 10 點(diǎn)后禁食禁水，準(zhǔn)備 2 塊干毛巾和 CT片以及需要藥物，檢查日帶內(nèi)窺鏡室，有假牙取下，有高血壓者服降壓藥，檢查后禁食禁水 2 小時(shí)后飲水無嗆咳方可進(jìn)食。 觀察有無痰中帶血，有無胸悶氣促。 (九) 重癥肺炎的護(hù)理 1. 生命體征的檢測(cè)。 2. 精神和意識(shí)狀態(tài)。 3. 皮膚黏膜 有無紫紺，肢端濕冷。 4. 記錄進(jìn)出量。 5. 實(shí)驗(yàn)室檢查： ABG 的變化。 6. 體位 患者取仰臥位，抬高頭胸 20 度，抬高下肢 30 度。 7. 吸氧 高流量吸氧。 8. 補(bǔ)充血容量 建立兩條靜脈通路，按醫(yī)囑補(bǔ)液。 9. 用藥護(hù)理 血管活性藥物如多巴胺等，防外溢，監(jiān)測(cè)血壓。 抗生素的聯(lián)合使用，觀察藥物療效和副作用。 八、健康教育 （一） 活動(dòng) 平時(shí)多參加體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力。 慢性病，長(zhǎng)期臥床，年老體弱者，應(yīng)經(jīng)常翻身拍背，咳出痰液，及時(shí)就診。 （二） 飲食 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食。 （三） 心理護(hù)理 予心理支持，向患者解釋疾病的過程。 （四） 避免受涼、吸煙、酗酒、淋雨、尤其是慢支、支氣管擴(kuò)張和免疫功能地下者。 （五） 必要