出生缺陷的疾病負擔

1、.,出生缺陷的疾病負擔,復旦大學公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室 陳英耀,.,主要內容,認識出生缺陷的疾病負擔 測算唐氏綜合征的疾病經濟負擔 評價唐氏綜合征的預防策略 政策建議,.,認識出生缺陷的疾病負擔,/ncbddd/birthdefects/index.html,.,出生缺陷概況,出生缺陷(birth defects)，也稱先天異常(congenital anomalies)，是指胚胎或胎兒在發(fā)育過程中發(fā)生解剖學和/或功能上的異常 全球低收入國家的出生缺陷發(fā)生率為6.42%，中等收入國家為5.57%，高收入國家為4.72%(WHO) 據估計，我

2、國出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，以全國年出生數1600萬計算，每年新增出生缺陷約90萬例，其中出生時臨床明顯可見的出生缺陷約25萬例(衛(wèi)生部),資料來源：中國出生缺陷防治報告(2012),.,出生缺陷的健康危害,出生缺陷是導致嬰兒死亡的首要原因，約占嬰兒死亡數的20% 出生缺陷存活兒中，約5%在1歲前死亡，出生缺陷是導致潛在生命損失的第五大原因 出生缺陷也導致兒童各類疾病發(fā)生率和殘疾率增高 出生缺陷占各類兒童住院人次數的30% 在美國，與出生缺陷有關的衛(wèi)生費用每年約為20億美元,資料來源: U.S. Department of Health and Human Services, Center

3、s for Disease Control and Prevention. Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program. 2002,.,測量疾病負擔的維度,死亡率 發(fā)病率 患病率 早亡 傷殘(生命質量) 社會經濟損失 ,.,三大類先天性疾病占5歲以下死亡率的25%60%,.,全球出生缺陷的患病情況（每千活產數的患?。?全球每年估計790萬出生缺陷嬰兒出生，約占出生數的6% Sources: MARCH OF DIMES. GLOBAL REPORT ON BIRTH DEFECTS. The hidden toll of dying and

4、disabled children. 2006,.,殘疾調整生命年(DALYs),生命年損失(Years of Life Lost, YLL): 測量早亡的損失 YLL=N*L N = 死亡人數 L = 死亡時的標準期望壽命 殘疾年損失(Years Lost due to Disability, YLD): 測量殘疾失能的生命年損失 YLD=I*DW*L I = 發(fā)病人數 DW = 失能權重 L = 死亡前的平均生存期 YLL + YLD = DALYs,.,先天性疾病的DALY(男女、全部年齡，DALY/100000),1990,2013,Source: Institute for Heal

5、th Metrics and Evaluation (IHME). /,.,中國和全球先天性疾病DALY比較(2013),全球，先天疾病占2.34%(2.04-2.71%),中國，先天疾病占1.93%(1.67-2.23%),Source: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). /,.,1992年美國脊柱裂、唐氏綜合征、先天性心臟病的疾病經濟負擔（單位：美元） 疾病 直接費用 名稱 發(fā)病率 醫(yī)療費用 非醫(yī)療費用 間接費用 總費用 例均

6、費用 脊柱裂 0.42 2.05億 0.43億 2.41億 4.89億 29.4萬 唐氏 1.05 2.79億 3.89億 11.80億 18.48億 45.1萬 先天性心臟病 動脈干 0.11 1.08億 100萬 1.01億 2.10億 50.5萬 單心室 0.13 0.62億 100萬 1.10億 1.73億 34.4萬 轉錯位 0.49 1.66億 400萬 3.44億 5.15億 26.7萬 法四 0.35 1.85億 400萬 1.71億 3.60億 26.2萬 資料來源：Waitzman, N.J., Romano,P.S., Scheffler,R.M. Economic co

7、sts of birth defects and cerebral palsy-United States, 1992. MMWR. 1995, 22; 44(37): 694-9,出生缺陷的疾病經濟負擔,.,出生缺陷已凸現成為我國一個嚴重的公共衛(wèi)生問題,圖 我國嬰兒死亡率和出生缺陷發(fā)生率的變化趨勢,.,我國部分出生缺陷的疾病經濟負擔 (2003年),.,測算唐氏綜合征的疾病經濟負擔,.,明確疾病負擔 和病因,社區(qū)效果,經濟效益,知識詮釋和干預實施,項目監(jiān)督,再評估,干預方案設計,圖1 Tugwell循證決策的理論循環(huán),研究的理論模型,以需要為基礎 以行動為導向 系統(tǒng)綜合 人群和個人 不同方法

8、 公平性,.,疾病經濟負擔的測算,疾病經濟負擔，即相對于健康人群因疾病而額外增加的全部費用，體現“增量”的含義 直接醫(yī)療費用：診斷費、手術費、住院費、門急診費和康復費 直接非醫(yī)療費用：交通費和住宿費 發(fā)展性服務和特殊教育費用：康復器材費、保健品費、看護費和特殊教育費 間接疾病負擔 本人因疾病而導致勞動時間減少或勞動能力降低所造成的經濟損失 家屬因疾病而照料目標對象導致勞動時間減少所造成的經濟損失,.,疾病經濟負擔的測算,采用發(fā)病率法(incidence based)，而不是患病率法(prevalence based)進行測算 結合研究對象各年齡段的生存率，從社會/家庭角度，測算2003年每一新

9、發(fā)病例整個生命周期的疾病經濟負擔，以及全國所有新發(fā)病例整個生命周期的疾病經濟負擔 以醫(yī)療服務和其它相關服務的實際利用率、勞動就業(yè)率和實際收入水平為基礎，測算疾病的實際經濟負擔，而不是理想狀態(tài) 貼現率取3，2003年為基線水平,.,疾病負擔的定性研究,疾病無形負擔是指疾病對其本人及其家屬造成的痛苦、悲哀、憂慮和不便，引起生命質量的下降 用半結構式訪談(semi-structured interview)與其家屬進行了深入訪談 采用EQ-5D測量直接照料者的生命質量 深入研究典型案例以形成有說服力的典型個案 通過面對面的交流，揭示目標對象及家庭現實的生存狀況，他們面臨的困境和心底的渴望，力圖客觀真

10、實地反映疾病造成的疾病負擔,.,現場調查點,采用橫斷面典型調查方式 按經濟發(fā)展水平高、中、低各選1個省 每個省再選取省會城市和一個非省會城市,河北省,陜西省,上海市,石 家 莊,唐 山 市,西 安 市,寶 雞 市,.,唐氏病人調查方案,在每個調查點(共5個點)，運用家庭衛(wèi)生服務深入調查和機構調查的方法收集唐氏綜合征疾病負擔的資料 社區(qū)入戶問卷調查：通過殘聯(lián)、輔讀學校、婦幼保健院等途徑尋找，全面了解研究對象及家庭的疾病負擔,.,目標對象調查,共調查目標對象222位 家庭地區(qū)分布 上海37名(占16.7) 河北79名(占35.6) 陜西106名(占47.7) 年齡段分布 06.99歲40名(占18

11、.0) 718.99歲107名(占48.2) 19歲及以上75名(占33.8),.,目標對象個人及家庭基本情況,.,24,目標對象的期望壽命,Richard K. Eyman, Thomas L. Call. Life expectancy of persons with Down Syndrome. American Journal on Mental Retardation, 1991, 95, 6: 603-612 United Nations Development Program. Human development report 2003,經HDI調整 1985年美國HDI為0.8

12、96 2003年中國HDI為0.7212,我國2003年0歲唐氏綜合征病人的平均期望壽命為25.0歲,.,25,唐氏綜合征發(fā)病率估計(1)56個國家、地區(qū)唐氏的報告發(fā)病率,發(fā)病率的均數為11.17/萬，95%的可信區(qū)間為9.97/萬-12.37/萬 資料來源：World Atlas of Birth Defects, WHO, 2003,.,唐氏綜合征發(fā)病率估計(2)文獻綜述(2006年1月),本研究對38篇以唐氏綜合征產前篩查和診斷為主題的中文文獻進行綜述 38篇文獻累計開展157998人次的唐氏綜合征產前篩查 篩查發(fā)現陽性病例數11612，占篩查總量的7.3% 2960名孕婦接受產前診斷，

13、占篩查陽性數的25.5% 據文獻病例統(tǒng)計和隨訪孕婦分娩結局信息，發(fā)現產前診斷唐氏綜合征病例數139例，漏診18例，篩查陽性者拒絕診斷而分娩唐氏胎兒7例，共計164例唐氏，占所有篩查人群的1.04,26,.,唐氏綜合征發(fā)病率估計(3)孕婦年齡構成及發(fā)病率,27,Sources: 1. data for a sample of 13,328 births in the China Statistical Yearbook 2004. Available at 2.the birth prevalence curve of Bray, Joint estimation of Down syndrom

14、e risk and ascertainment rates: a meta-analysis of nine published data sets.,.,28,2003年唐氏例均疾病經濟負擔及構成 (發(fā)病率),.,29,2003年唐氏全國疾病經濟總負擔 (發(fā)病率),社會角度：例均疾病經濟負擔45萬元 病人家庭角度：例均疾病經濟負擔39萬元,.,服務利用率(%),.,典型個案1,女，5歲 基本情況 合并房室缺損和肛門閉鎖，一直未做矯正手術，平時大便非常痛苦，每次都要靠家人用手指將糞便摳出 未上過幼兒園，也未進行康復治療，6歲時只會發(fā)簡單的單音節(jié)，不太會說成句的話 家屬 3歲時父親因病下崗，母

15、親辭職打零工 “這孩子要是在外面，不要兩天就死了，家里 負擔實在太重了，都不敢再要孩子，要是能解決孩子的手術費用問題就好了”,.,典型個案2,女，1999年12月出生 基本情況 確診后一直堅持康復治療到3歲左右，花費近十萬元；兩歲半時入普通幼兒園，現就讀于專門學校 患兒已經可以自己吃飯、穿衣服，和其他小朋友一起玩，還學會了畫畫 家屬 父親為外企高層管理人員，母親在家照顧患兒 “剛得知孩子的病情時，心理上無法接受，后來在志愿者協(xié)會家長的幫助下才慢慢好轉，現在心態(tài)已經很好了，能面對現實，愿意帶孩子出去玩，多跟外面的人接觸有利于孩子的健康發(fā)展”,.,典型個案3,男，1991年出生 基本情況 伴斜視，

16、學習是最大的興趣，現在某聾啞學校小學四年級隨班就讀 家屬 母親，原*設計院工程師，1998年提前退休，在家照顧孩子 母親37歲生下孩子，為培育孩子付出了極大的心血。為讓更多的人來關注智障兒童，為使更多的智障兒童母親，鼓起堅定的信心面對現實，積極參與到照顧智障孩子的社會工作中，一直在向社會進行呼吁 “雖然放棄了自己心愛的專業(yè)，但是把培養(yǎng)孩子看成是自己的一個新專業(yè)。用心去教育他、培養(yǎng)他，從中也會得到許多的樂趣?！?.,疾病的無形負擔,巨大的心理壓力和精神痛苦（68.5%） “極度焦慮、不安”、“精神都要崩潰了”、“社會歧視”、 “無法用文字來形容” 家庭關系和日常生活被擾亂（59.5%） “每時每

17、刻都要操心，他經常把家里搞的亂七八糟，家中沒有正常的生活秩序，夫妻間經常為孩子的事吵架生氣，鄰居關系不好，親戚也疏遠了，我們從來都沒敢想過像別人一樣的生活”,.,疾病的無形負擔,無法正常工作，失去發(fā)展機會，家庭陷入經濟困境（47.3%） 一位33歲的“老”父親說：“帶上這樣的孩子沒有辦法上班，只好辦理了停薪留職手續(xù)，生活壓力大，生活沒有了可靠的保障，每天晚上跑摩的來維持正常生活” 對未來生活的擔憂 “現在我們還在，還能管孩子，將來我們死了怎么辦？”,.,評價唐氏綜合征的預防策略,/ncbddd/birthdefects/index.html,.,研究的方法學模

18、型,2,.,預防唐氏的產前篩查診斷主要策略,策略1：無任何產前篩查、診斷措施，自然狀態(tài) 策略2：對35歲以上的高危孕婦進行羊膜腔穿刺，取材進行產前診斷，35歲以下孕婦處于自然狀態(tài) 策略3：在孕14-20周時對所有年齡段的孕婦先行外周血兩聯(lián)篩查（AFP+HCG），然后對篩查陽性者進行羊膜腔穿刺，取材作產前診斷,.,.,40,決策模型的參數選擇,.,41,效果指標,假設1萬名孕婦的隊列,.,42,成本效果分析,.,43,敏感性分析干預成本,我國和英國產前篩查和診斷收費標準比較,.,篩查策略的“溢出效應”,篩查陽性,產前診斷 （染色體核 型分析）,檢出唐氏綜合征,超聲診斷,檢出唐氏綜合征,檢出18三

19、體綜合征,檢出13三體綜合征,檢出其他染色體異常,產前診斷 （染色體核 型分析）,檢出神經管畸形,篩查陽性,.,唐氏產前診斷項目的收費標準與標準成本比較,.,唐氏產前篩查標準成本的構成,.,十一五科技支撐項目：以醫(yī)院為基礎的出生缺陷現有防治綜合技術干預效果的評價研究分課題：唐氏綜合征干預效果評價及干預模式研究,.,48,調查地區(qū)一般情況,各城市經濟水平差距較大，人均GDP341570186元 各城市常住人口規(guī)模在145萬1257萬 城鎮(zhèn)居民與農村居民收入差距較明顯 城鎮(zhèn)居民可支配收入與農民純收入比例為2.064.48,.,決策樹DTA,49,不同地區(qū)模式的決策樹,.,50,成本、效果及成本效果

20、比,各市的效果與理想狀況存在一定差距 成本效果比在18萬至71萬元的范圍內 理想效果下，成本效果比為183213.15元,.,51,篩查效果匯總,各城市在經濟水平和篩查效果上存在差距 廣州和珠海社會經濟發(fā)展水平和篩查工作效果都較為理想 懷化、內江和定西社會經濟水平和篩查工作效果都相對較差 唐山、長沙和湖州的經濟水平相對較好，篩查效果相差較明顯 蘭州、衢州、成都和秦皇島等市經濟水平差距不大，篩查工作的效果有一定差距,社會經濟發(fā)展水平,.,胎兒染色體非整倍體的無創(chuàng)產前檢測（non-invasive prenatal testing, NIPT）技術評估,.,文獻納入排除流程圖,.,Meta分析結果

21、,該方法的合并敏感度和合并特異度相當高 該方法的檢測價值高,.,信息過度(information overload)與敏感信息 “信息過度”:孕婦夫婦要能真正理解所有信息及其背后的含義，且在有限的時間內做出決策，難度可想而知 可能暴露非醫(yī)學信息，如父系信息(paternity) 選擇性流產vs未來兒童的權益 反對者們認為這等同于基因表型的歧視（expressivist objection），是對唐氏患者的歧視 支持者認為，若孕婦夫婦不希望擁有一個患有嚴重疾病或殘疾的孩子，那么流產就被認為公正,社會倫理評價,.,警惕知情同意的偏失 產前篩查前的知情同意實際執(zhí)行不理想 給孕婦某種“無聲的訊號”該項

22、檢測是一項“不該避免”或“所期望”的檢測，使得孕婦沒有機會深思熟慮就接受 B2C模式的隱憂 在相關規(guī)范制度尚不健全，質量管控缺位，人們對檢測結果存在理解偏誤，專業(yè)規(guī)范化的遺傳咨詢服務與咨詢流程缺乏的情況下，商業(yè)機構直接面向顧客提供服務會產生倫理與社會問題,社會倫理評價,.,Contingent screening with NIPT versus current practice,條件篩查比當前臨床篩查更有效，在低的成本下可以得到一個好的效益 條件篩查可以得到一個較好的產出-如篩查出更多的唐氏兒減少做有創(chuàng)診斷且降低了由此導致的胎兒流產的風險；成本僅相對提高10%,國外經濟學評價文獻主要觀點,C

23、ontingent screening with NIPT versus universal NIPT screening,條件篩查比NIPT作為臨床初篩更有效益 條件篩查的成本比NIPT作為臨床初篩成本更低 如果NIPT的成本可以降低到一定程度，那么未來將NIPT作為臨床初篩更加可能,.,小結與政策建議,/ncbddd/birthdefects/index.html,.,出生缺陷疾病負擔的特征,社會接受性,社會保障支持網絡,勞動生產力,醫(yī)療康復教育服務,家庭層面,巨大的心理壓力和精神負擔,沉重的經濟 壓力,嚴重擾亂正常生活和工作,社會層面,病人層面,結構畸形 功能障礙,社會接受性,家庭層面,社會層面,.,政策建議一,深刻認識出生缺陷對社會經濟的影響 營造良好的政策氛圍 提供安全、有效和適宜的出生缺陷防治技術 加大出生缺陷的研發(fā)力度，積極培育新技術和服務 科學合理實施出生缺陷的防治技術,.,政策建議二,建立完善的社會支持網絡，切實改善殘疾人群及其家庭的生存狀況 開展早期系統(tǒng)干預，促進殘疾人群回歸社會 提供更多優(yōu)惠和福利