江蘇順力實(shí)業(yè)公司“2.23”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、江蘇順力實(shí)業(yè)公司“2.23”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告2019年2月23日15時(shí)40分左右，在江寧區(qū)濱江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)飛鷹路2號(hào)，江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，一人死亡、一人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失172萬(wàn)元人民幣。根據(jù)安全生產(chǎn)法、南京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定（市政府令第268號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，受江寧區(qū)人民政府委托，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織區(qū)監(jiān)委、公安分局、總工會(huì)等有關(guān)部門并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員組成事故調(diào)查組。同時(shí)，聘請(qǐng)欒保華、蘇家林、劉懷等三名專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理

2、意見和防范措施的建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況2019年2月23日，江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司焊接車間主任陳偉安排班組長(zhǎng)姚家樹帶領(lǐng)劉海波、倪受來(lái)、谷國(guó)東等4人到A幢廠房南跨B19-B22軸之間制作角樁，即在一根螺旋鋼管上（規(guī)格：長(zhǎng)21m，直徑1m，壁厚14mm,重約7噸）焊接一塊鋼板（規(guī)格：長(zhǎng)15.1m、寬350mm、厚11.8mm，重約0.5噸）。13時(shí)許，姚家樹帶領(lǐng)工人開始工作在第二根螺旋鋼管上焊接鋼板（當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有三根螺旋鋼管，按從北向南次序）。姚家樹找來(lái)一根鋼絲繩（額定載重量1.5噸），直接穿入自制L型掛鉤的吊孔內(nèi)，并將掛鉤勾住鋼板。然后操作禹鼎電子股份有限

3、公司生產(chǎn)的E2M型行車遙控器，將鋼板吊到螺旋鋼管上部懸停，找正焊接。在行車懸吊鋼板狀態(tài)下，姚家樹未按下行車遙控器的緊急停止鈕。焊接工作結(jié)束后，姚家樹與倪受來(lái)站在第二根和第三根螺旋鋼管中間位置。15時(shí)許，汪開山找姚家樹要2#行車遙控器，姚家樹將遙控器放在與汪開山中間位置的第二根螺旋鋼管上，然后和汪開山一起趴在第二根螺旋鋼管上說(shuō)話，倪受來(lái)站在姚家樹身后。在說(shuō)話過(guò)程中，姚家樹手誤碰到遙控器上升鍵，行車開始吊起螺旋鋼管，因鋼絲繩不能承受螺旋鋼管重量，鋼絲繩斷裂。墜落的螺旋鋼管著地時(shí)，因重心失衡向南滾動(dòng)，將三人擠向第三根螺旋鋼管，汪開山被螺旋鋼管擠壓致傷。同時(shí)，第三根螺旋鋼管受力后，也向南邊滾動(dòng)，撞到地

4、面上的鋼材后，再向回滾動(dòng)，回滾螺旋鋼管上的T型鋼軋到已倒在地面上倪受來(lái)的脖頸，致其重傷。事故發(fā)生后，江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人王華、安全員毛慶立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援，組織車輛將倪受來(lái)、汪開山、姚家樹三人就近送往梅山醫(yī)院搶救。姚家樹經(jīng)醫(yī)生檢查后出院，汪開山重傷住院治療，倪受來(lái)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。二、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因1、直接原因：(1)在行車懸吊鋼板狀態(tài)下，姚家樹未按下行車遙控器的緊急停止鈕，致使誤碰遙控器上升鍵后，行車起吊螺旋鋼管。額定載重量1.5T的鋼絲繩不能承受焊接后7.5噸螺旋鋼管重量，致使鋼絲繩斷裂。（2）墜落的螺旋鋼管著地時(shí)，因重心失衡發(fā)生滾動(dòng)。2、

5、間接原因：（1）江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人王華安全管理職責(zé)履行不到位，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未及時(shí)消除生產(chǎn)中的安全隱患。（2）江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司未對(duì)行車操作人員進(jìn)行安全知識(shí)和安全操作技能培訓(xùn)并考核合格。（3）江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司日常安全管理缺失，未能嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，未記錄事故隱患排查治理情況并向從業(yè)人員通報(bào)。（4）江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司未按規(guī)定督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)為：這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)以上事故原因分析

6、，依據(jù)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例，對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議如下：1、班組長(zhǎng)姚家樹違反行車遙控器使用手冊(cè)，在行車懸吊鋼板狀態(tài)下，未按下行車遙控器的緊急停止鈕，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。2、車間主任陳偉未履行安全監(jiān)管職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止姚家樹的違章行為，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。3、安全員毛慶未履行安全監(jiān)管職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止姚家樹的違章行為，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。4、江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人王華安全管理職責(zé)履行不到位，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未及時(shí)消除生產(chǎn)中的安全隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。5、江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司未對(duì)行車操作人員進(jìn)行安全知識(shí)和安全操作技能培訓(xùn)并考核合格；日常安全管理缺失，未能嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，未記錄事故隱患排查治理情況并向從業(yè)人員通報(bào)。未按規(guī)定督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議應(yīng)急管理部門對(duì)江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司行政處罰。四、事故防范和整改措施1、江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司應(yīng)組織制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)員工安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)和安全技能。2、江蘇順力冷彎型鋼實(shí)業(yè)有限公司應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度，規(guī)范行車