感染性心內(nèi)膜炎致急性心肌梗死演示課件

1、感染性心內(nèi)膜炎致急性心肌梗死1例,匯報(bào)人：趙小華,一般情況：患者xxx，女，15歲；入院日期：2010-08-27主訴：發(fā)熱伴乏力、食欲不振3月。癥狀：持續(xù)發(fā)熱（體溫最高40C），乏力、氣短、干咳、食欲不振。,入院查體： 體溫38.0C,脈搏100bpm，呼吸18次/分，血壓92/58mmHg。 發(fā)育正常，精神差，營(yíng)養(yǎng)欠佳，病態(tài)面容，貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺。顏面部及手背部可見(jiàn)點(diǎn)狀色素沉著，雙手掌側(cè)可見(jiàn)散在紫紅色硬結(jié)，有觸痛。肺腹查體（-）。心臟相對(duì)濁音界正常，心率100次/分，律齊，心尖部可聞及4-5/6級(jí)收縮期噴射樣雜音。雙下肢無(wú)水腫。,輔助檢查,胸片,2010-08-21

2、,2010-08-28,心電圖,輔助檢查,心臟彩超,實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)（3次）,血培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī),骨髓穿刺-缺鐵性貧血,初步診斷：1、感染性心內(nèi)膜炎2、缺鐵性貧血（中度）,治療方案：1、注射用青霉素鈉 320wu 1/6h 靜滴；2、二維亞鐵顆粒 5g 3/日口服，甲鈷胺片 0.5mg 3/日 口服；3、間斷給予解熱鎮(zhèn)痛藥物。,5天后。,病情變化：,時(shí)間：2010-09-01 癥狀：右下肢酸脹、疼痛； 查體：右下肢足背動(dòng)脈不能觸及，皮溫減低。 急行右下肢動(dòng)靜脈超聲！,超聲示：右側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)強(qiáng)回聲，多考慮栓子行成。,補(bǔ)充診斷：股動(dòng)脈栓塞,調(diào)整治療： 1、低分子肝素鈣 3000U 1/1

3、2h，皮下注射，2天后改為華法林 1.25mg 口服 1/日； 2、青霉素聯(lián)合注射用萬(wàn)古霉素 0.5g 1/8h，靜滴；,09月05日： 體溫降至37.0C-37.4C, 復(fù)查血常規(guī)示：WBC 6.37109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.9%；血紅蛋白 70g/L； INR 1.15 癥狀：乏力癥狀好轉(zhuǎn)，飲食改善，右下肢疼痛緩解； 查體：右下肢皮溫較前好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈微弱。心肺腹查體同前。,效果：,再 出 狀 況 ！,2010年09月06日21時(shí)45分左右，患者洗腳時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)胸部及右肩背部劇烈疼痛，呈脹痛，伴大汗淋漓、煩躁不安、胸悶、氣短。,心電監(jiān)測(cè)示：竇性心動(dòng)過(guò)速 心率142次/分，血壓96

4、/67mmHg。,心電圖：09月06日21:48,心電圖：09月06日22:24,心電圖：09月06日23:38,心電圖：09月07日12:17,心電圖（與入院時(shí)相比）,2010-08-27,2010-09-07,最后診斷：1、感染性心內(nèi)膜炎1.1急性前壁心肌梗塞1.2股動(dòng)脈栓塞2、缺鐵性貧血（中度）,處理：患者重度感染為介入手術(shù)禁忌癥；冠狀動(dòng)脈急性栓塞，栓塞物多考慮贅生物，溶栓治療意義不大，故繼續(xù)積極抗凝、抗感染（改為利耐唑胺 600mg靜滴），嗎啡鎮(zhèn)靜以及適當(dāng)利尿等治療。,轉(zhuǎn)歸：患者胸痛持續(xù)不能緩解，胸悶、氣短癥狀逐漸加重，血壓進(jìn)行性下降，經(jīng)患者家屬要求于09月07日12時(shí)辦理自動(dòng)出院。追

5、蹤病情患者于2010年09月08日11時(shí)左右病故。,患者青少年女性，根據(jù)病史考慮為贅生物脫落導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈栓塞致急性心肌梗死； 感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病過(guò)程中極易在感染部位生長(zhǎng)由細(xì)菌、纖維蛋白、血小板、血細(xì)胞組成的贅生物，發(fā)生率高，贅生物脫落易引起各重要臟器栓塞，冠狀動(dòng)脈栓塞發(fā)生病例較少。 冠脈栓塞病例易發(fā)生于前壁心肌梗塞?？赡芘c冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，與右冠相比，左冠口徑較大，血流量大，而前降支多為左主干的直接延續(xù)，因此栓子易進(jìn)入左冠系統(tǒng)，尤其是前降支。（該患者未行冠脈造影檢查，具體栓塞部位不清楚）,總 結(jié),瓣膜贅生物脫落栓塞是感染性心內(nèi)膜炎主要死亡原因之一，因脫落的栓子多為菌栓，溶栓治療往往無(wú)效，而目前對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性栓塞引起的急性心梗治療尚無(wú)一致意見(jiàn)，除有效的抗感染治療外，及時(shí)血運(yùn)重建，挽救瀕死心肌是當(dāng)務(wù)之急。,思 考,？,感染性心內(nèi)膜時(shí)發(fā)生急性心梗要不要行支架植入術(shù)開(kāi)通血管？ 還是單純的球囊擴(kuò)張使血流通暢？ 還是不要進(jìn)行任何導(dǎo)管介入治療，只需抗感染和等待觀察？,！,無(wú)論如何，對(duì)于該類患