急性腦卒中的急救;

1、腦卒中的急救,腦卒中概述,腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。,腦卒中流行病學(xué),腦卒中是美國(guó)第3死因 每45秒發(fā)生1例腦卒中； 每3分鐘有1例腦卒中患者死亡 每年有70萬(wàn)患者發(fā)病 存活者中有30% to 50%致殘 15% to 30% 喪失大部分生活能力,中國(guó) 每12秒有一人發(fā)生卒中 每21秒有一人死于卒中,卒中的病因,穿透性的動(dòng)脈疾病,頸動(dòng)脈狹窄,房顫,瓣膜疾病,左心室血栓,顱內(nèi)血管粥樣病變,主動(dòng)脈弓斑塊,頸動(dòng)脈斑塊,心源性栓子,腦卒中的分類,缺血性：短暫性腦缺血； 腦血栓形成； 腦栓塞； 出血性：腦溢血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血；,缺血 (8

2、0%),出血 (20%),腦卒中的鑒別診斷 鑒別點(diǎn) 缺血性卒中 出血性卒中 腦血栓 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 年齡 老年 青壯年 中老年 不定 發(fā)病 安靜休息 不定 活動(dòng)激動(dòng) 活動(dòng)激動(dòng) 緩急 緩（時(shí)日） 最急(分秒) 急(分時(shí)) 急(分) 頭痛嘔吐 多無(wú) 多無(wú) 常有 劇烈 意識(shí) 多無(wú) 多無(wú) 常有 無(wú)或有譫忘 體征 明顯 明顯 常有 常無(wú) 腦膜刺激 多無(wú) 多無(wú) 偶有 明顯 tia史 多見 無(wú) 少見 無(wú) 高血壓史 有或無(wú) 無(wú) 常有 無(wú) 病因 動(dòng)脈硬化 心瓣膜病 高血壓 動(dòng)脈瘤或avm ct 低密度區(qū) 低密度區(qū) 高密度區(qū) 腦室或下腔高密度區(qū) mri t1低t2高 t1低t2高 t1和t2高 t

3、1高 dsa 血管阻塞 血管阻塞 血管破裂 見avm或動(dòng)脈瘤,卒中的癥狀,突發(fā)的臉、上下肢麻木或無(wú)力，尤其是單側(cè)身體出現(xiàn)癥狀 突發(fā)的意識(shí)混亂，說(shuō)話或?qū)φZ(yǔ)言的理解困難 突發(fā)的一側(cè)或雙側(cè)視物障礙 突發(fā)的行走困難，頭暈，平衡和協(xié)調(diào)能力缺失 突發(fā)的不明原因的嚴(yán)重頭痛,鑒別診斷,hypoglycemia低血糖癥 hypertesive crisis高血壓危象 seizure癲癇發(fā)作 subdural hematoma硬膜下血腫,腦卒中急救四步驟,快速識(shí)別腦卒中的癥狀和體征； 立即呼叫緊急醫(yī)療服務(wù)，采取優(yōu)先的處理； 通知接受醫(yī)院，盡快轉(zhuǎn)送； 到達(dá)醫(yī)院后，緊急的急診室分流，臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)評(píng)估，準(zhǔn)確的診

4、斷和合適的治療。,院前,急診科,急救治療,住院治療,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,邊轉(zhuǎn)送邊評(píng)估 abcs 生命體征 心律 血糖 目擊者隨行和攜帶相關(guān)病歷資料,院前卒中審核量表,院前卒中審核量表 1.患者姓名： 2.信息 病史來(lái)源： 患者家屬 其他 3.最后被發(fā)現(xiàn)正?；蚯逍训臅r(shí)間,一側(cè)臉下垂,平舉的一側(cè)上肢下垂,全部是,通知接受醫(yī)院,可疑腦卒中患者院前處理指引：,推薦： abcs 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈通路 吸氧（如spo292%) 評(píng)估有無(wú)低血糖； 禁食 通知接受醫(yī)院急診科 就近快速轉(zhuǎn)送至有治療急性腦卒中條件的單位,可疑腦卒中患者院前處理指引：,不推薦:葡萄糖非低血糖患者應(yīng)用 過(guò)度降血壓 過(guò)多靜脈輸入液體,急診治療的

5、目標(biāo),接到院前通知，做好相應(yīng)準(zhǔn)備 急診科快速評(píng)估 腦卒中發(fā)作時(shí)間 3 hr. door-to-ct scan （入科到ct檢查） 25 mins ct-to-radiologist reading （ct出結(jié)果） 20 mins iv tpa administration 15 mins (door-to-needle入科至用藥時(shí)間 60 mins.),time is brainf.a.s.t.,f: face 突發(fā)一側(cè)臉部下垂 a: arm 突發(fā)一側(cè)肢體麻木、動(dòng)作笨拙、 無(wú)力 s: speech 突發(fā)說(shuō)話困難或語(yǔ)言理解障礙：口齒模糊 t: time 立即呼救，入院治療,急救處理: 重要器官的

6、保護(hù),a b c,airway - 保障? breathing 氧濃度, 充血性心力衰竭? circulation 血壓過(guò)高或過(guò)低 房顫?,急救處理: 病史收集,癥狀發(fā)作或后發(fā)現(xiàn)正常的時(shí)間 相關(guān)時(shí)間 (呼救, 工作, 駕駛，看電視) 從目擊者處得到證實(shí) 過(guò)去的癥狀或先兆/短暫性缺血發(fā)作 鑒別診斷 (低血糖癥、高血壓危象、癲癇發(fā)作、硬膜下血腫),急救處理: 一般處理,吸氧 心電監(jiān)護(hù)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖 抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、血生化、凝血功能等） 聯(lián)系ct檢查，必要時(shí)x光檢查 聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診 nihss評(píng)估 告知患者及家屬談話 聯(lián)系病房，安全轉(zhuǎn)送,“time is brain”,卒中的治療是一個(gè)補(bǔ)救程

7、序 大腦損傷的程度取決于: 局部腦血流量 缺血持續(xù)的時(shí)間 實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明神經(jīng)組織在缺血的首4 - 6 小時(shí)內(nèi)通過(guò)再灌注得到的恢復(fù)是有顯著價(jià)值的。,卒中是可治之癥,發(fā)病3h內(nèi)iv tpa（ tissue plasminogen activator組織纖維蛋白溶酶原激活劑）是受到認(rèn)可的 (ninds) 發(fā)病6h內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療被證實(shí)是安全和有效的 (proact ii) 動(dòng)靜脈聯(lián)合治療效果優(yōu)于iv t-pa (interventional management of stroke -ims) 機(jī)械和激光導(dǎo)管技術(shù)讓我們看到更大的希望。 (angio-jet),組織纖維蛋白溶酶原激活劑,組織纖維蛋白溶酶原激

8、活劑是人體固有的物質(zhì)，重組的tpa將纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)換成纖溶酶，后者依次將纖維蛋白分解為纖維蛋白原，從而溶解血栓。,靜脈tpa溶栓的優(yōu)點(diǎn),ninds國(guó)立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所的研究證明 接受tpa治療的患者相比于使用安慰劑治療的患者，其6個(gè)月和1年最小或無(wú)殘疾率高出30%,卒中治療： 溶栓時(shí)代,是否考慮溶栓,發(fā)作時(shí)間 6 hrs ct 檢查無(wú)出血 凝血功能正常 (inr 1.5), 保持bp 220/120 阿司匹林325mg 嚼服 預(yù)防深靜脈血栓 -肝素 5000 sq bid,否,是, 保持 bp 185/110 3 hrs -iv tpa 3-6 hrs -intra-arterial t

9、-pa,急性缺血性卒中的血壓管理,非溶栓治療,溶栓治療,bp 220/120 map130時(shí) 拉貝洛爾10-30 mg iv q 10-15min 依那普利0.625-1.25 mg iv q 6-8hrs prn 硝普鈉 0.5-1.0 g/kg/min cont. iv 尼卡地平2.5-15 mg/hr continuous iv dbp 140時(shí) 硝普鈉 0.5-1.0 g/kg/min cont. iv 尼卡地平 2.5-15 mg/hr continuous iv,bp 185/110 長(zhǎng)效硝酸甘油1-2 inches 拉貝洛爾10-30 mg iv q 10-15min 依那普利0

10、.625-1.25 mg iv q 6-8hrs (留意血管性水腫),tpa使用劑量,0.9mg/kg ，最大劑量不超過(guò)90mg； 劑量的10%靜脈注射，時(shí)間超過(guò)1分鐘； 余下的90%靜脈滴注，時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。 r-tpa劑量表,治療的時(shí)間要求,發(fā)病3h內(nèi)iv tpa 發(fā)病6h內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療,t-pa溶栓前的準(zhǔn)備,溶栓治療檢查表:,選擇標(biāo)準(zhǔn) (溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇是) 是 年齡18歲 確診為缺血性腦卒 腦卒中發(fā)作時(shí)間180 minutes,溶栓治療檢查表:,淘汰標(biāo)準(zhǔn) (溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇否) 否 頭部 ct檢查顯示顱內(nèi)出血 僅為輕微的卒中癥狀或正在快速的恢復(fù) 盡管ct檢查是

11、正常的，但高度可疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血 活動(dòng)性內(nèi)出血（如：3周內(nèi)有消化道出血或尿道出血) 已知有出血傾向，但不限于以下幾點(diǎn) 血小板計(jì)數(shù)100 000 mm3 患者ptt 升高，48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療 患者ptt 升高，近期內(nèi)使用抗凝藥物（如：華法林）,溶栓治療檢查表:,淘汰標(biāo)準(zhǔn) (溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇否) 否 三個(gè)月內(nèi)做過(guò)顱內(nèi)手術(shù)、頭部創(chuàng)傷、發(fā)生過(guò)中風(fēng) 14 天內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷 7天內(nèi)做過(guò)腰椎穿刺 近期做過(guò)無(wú)法壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 顱內(nèi)出血史，動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤 腦卒中開始發(fā)作時(shí)被目擊有癲癇發(fā)作 近期發(fā)生過(guò)急性心肌梗死 sbp 185 mm hg/dbp 110 mm hg; （

12、監(jiān)測(cè)數(shù)次后確定） 血壓需經(jīng)治療后方可控制在上述范圍者,tpa溶栓并發(fā)癥,最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血： 最早表現(xiàn)為：劇烈頭痛和嘔吐,并發(fā)癥護(hù)理,任何生命體征或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的顯著改變，立即匯報(bào)； 任何出血征象；立即匯報(bào)； 如有可疑顱內(nèi)出血征象，立即匯報(bào)； 首24小時(shí)臥床休息；避免中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非類固醇消炎藥；,tpa溶栓護(hù)理,溶栓后24小時(shí)臥床休息，頭部抬高30度; 吸氧（維持spo295%）； 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥； 持續(xù)觀察生命體征，spo2和 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，連續(xù)2次監(jiān)測(cè)sbp 180或 120mmhg，dbp 105或 70mmhg

13、，應(yīng)引起注意 ； 記錄出入量，保證足夠液體攝入，必要時(shí)通過(guò)靜脈輸入液體。,血管內(nèi)介入治療,merci 血栓取出器 (mechanical embolus removal in cerebral ischemia) 螺旋形軟塞設(shè)備 fda 批準(zhǔn) 治療缺血性腦卒中的機(jī)械裝置,腦卒中護(hù)理,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征(nihss)，直至患者出院； 經(jīng)鼻吸氧，維持血氧飽和度在95%以上； 心電監(jiān)護(hù)； 預(yù)防深靜脈血栓dvt，尤其是臥床患者考慮使用抗凝藥物,腦卒中護(hù)理,預(yù)防消化道疾?。☉?yīng)激性潰瘍、出血等） 維持合適的、穩(wěn)定的血糖濃度； 記錄液體出入量i&o 預(yù)防壓瘡 被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，防止肢體攣縮，促進(jìn)患者早日活動(dòng),腦卒中護(hù)理,疼痛管理：頭痛時(shí)可給予對(duì)乙酰氨基酚，sah可給予阿片類止痛藥, 惡心嘔吐患者可給予止吐劑； 早期活動(dòng)可促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥； 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定出院計(jì)劃；,腦卒中護(hù)理,護(hù)理目標(biāo): 防止跌倒，24-48小時(shí)內(nèi)開始活動(dòng) 患者開始飲食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估； 患者如可疑合并肺炎或尿路感染，應(yīng)予積極治療； 早期健康干預(yù)，防止腦卒中復(fù)發(fā),腦卒中的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理,腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)