腎癌影像診斷與鑒別診斷;

1、腎癌影像診斷與鑒別診斷,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 肖香佐,腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤，多為惡性。,腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來(lái)源分類： 1、來(lái)自腎實(shí)質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌； 2、來(lái)自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細(xì)胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌； 3、來(lái)自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細(xì)胞瘤（即wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4、來(lái)自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 5、來(lái)自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤； 6、來(lái)自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤； 7、來(lái)自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊腫，有孤立性囊腫

2、、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌； 9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。,腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90%,影像檢查方法,超聲 dsa ct mri 核素,多血供腫瘤增強(qiáng)明顯，ct值至少提高20hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實(shí)質(zhì)，以后很快下降。到腎實(shí)質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實(shí)質(zhì)分界清晰,平掃,動(dòng)脈期,靜脈期,排泄期,少血供腫塊早期增強(qiáng)幅度小，常在1020hu之間,who1997 年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定了腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，此分類將腎癌分為： 透明細(xì)胞癌（60%85%） 乳

3、頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌（7%14%） 嫌色細(xì)胞癌（4%10%） 集合管癌（1%2%） 未分類腎細(xì)胞癌。,2004年who腎細(xì)胞癌分類(10型) 家族性腎細(xì)胞癌 透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌 多房性囊性腎細(xì)胞癌 乳頭狀腎細(xì)胞癌 嫌色性腎細(xì)胞癌 bellini (貝利尼)集合管癌 腎髓質(zhì)癌 xp11.2易位/tfe3基因融合相關(guān)性腎癌 神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌 黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌,腎細(xì)胞癌常見(jiàn)病理類型,1、腎透明細(xì)胞性癌是最常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌”,腎透明細(xì)胞癌,影像學(xué)特點(diǎn)： ct、mri增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌血供豐富，增強(qiáng)程度有助于鑒別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌。ct增強(qiáng)掃

4、描時(shí)“快進(jìn)快退”是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見(jiàn)壞死、出血、囊性變,10%-15%可見(jiàn)鈣化。,平掃,皮質(zhì)期,實(shí)質(zhì)期,排泄期,腎透明細(xì)胞癌,患者，男性，56y。左腎上極腫塊。 病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌。,鏡下所見(jiàn),胞漿透明,豐富薄壁血管,瘤細(xì)胞胞漿透亮，核小居中，間質(zhì)內(nèi)較多薄壁血管,男，45歲 隱匿性腰痛2年，血尿伴低熱2月余，無(wú)尿 頻、尿痛。,病理雙腎透明細(xì)胞癌,t1wi呈稍低或等信號(hào)，t2wi呈等或稍高信號(hào)。約15%伴囊性變。,腎透明細(xì)胞癌,2、多房囊性腎細(xì)胞癌是一種特殊類型的腎細(xì)胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細(xì)胞。,平掃圖像,平掃示右腎上極低密度類圓形占位，值，有分隔，

5、邊緣光滑,圖像,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化,關(guān)鍵信息,腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯， 外緣及腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化,大體所見(jiàn)：送檢腎組織，1396cm，腎一極見(jiàn)一腫塊，1076cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，內(nèi)含灰紅灰黃粘液樣物。輸尿管長(zhǎng)1cm，直徑0.5cm。,診斷意見(jiàn)：（右腎）多房性囊性腎細(xì)胞癌。腎盂及右輸尿管斷端均未見(jiàn)癌累及,多房性囊性腎細(xì)胞癌需與普通型腎透明細(xì)胞癌伴囊性變鑒別,ct平掃,皮質(zhì)期,實(shí)質(zhì)期,排泄期,冠狀位,男 74歲 影像號(hào)：p328921 病史：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位5天余 影像診斷：擬為右腎下極多房性囊性腎ca可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床和相關(guān)檢查分析。 病理診斷：（

6、右腎）透明細(xì)胞癌（核分裂：ii級(jí)）。,37,腎臟囊性病變bosniak 分級(jí),腎臟囊性占位mr的bosniak分級(jí),i 型-良性單純囊腫：邊界清晰，類圓形，t2wi均勻高信號(hào)，t1wi均勻低信號(hào)，薄壁且無(wú)分隔、無(wú)鈣化，無(wú)實(shí)性成分，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，惡性2mm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，惡性40%-60%。 iv 型-惡性囊性占位病變：在iii型囊性占位病灶的基礎(chǔ)上還可見(jiàn)相鄰實(shí)性軟組織病灶的強(qiáng)化，惡性80%。,39,40,bosniak i ii 不需處理 bosniak ii f 密切隨訪 隨訪時(shí)間為6、12、24和36個(gè)月，40歲以下病人隨訪5年無(wú)變化可確定為良性，如發(fā)現(xiàn)ii f級(jí)病變升級(jí)到iii級(jí)，

7、則需要手術(shù)切除。 bosniak iii iv 手術(shù),臨床意義,3、乳頭狀腎細(xì)胞癌 影像學(xué)特點(diǎn)：ct、mri檢查可顯示為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細(xì)胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見(jiàn)出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。另一個(gè)重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。 囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。,男、65歲 腎乳頭狀腎癌,典型的表現(xiàn)為 乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見(jiàn)出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。,男、65歲 腎乳頭狀腎癌525998 囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫

8、物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。,囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影,4、腎嫌色細(xì)胞癌 臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無(wú)特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細(xì)胞癌,ct平掃,女 47歲 p176104 腰部不適 b超示左腎占位,ct平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū);,動(dòng)脈期,女 47歲 p176104 腰部不適 b超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。 ct增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但ct和mri也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū),靜脈期,女 47歲 p176

9、104 腰部不適 b超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。 ct增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但ct和mri也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū),延時(shí)期,女 47歲 p176104 腰部不適 b超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。 ct增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但ct和mri也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū),影像診斷：左腎良性病變，腺瘤或不典型 錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大 病理診斷：（左腎）嫌色細(xì)胞癌,腎嫌色細(xì)胞癌,ct,腎嫌色細(xì)胞癌,mri,腎細(xì)胞癌少見(jiàn)病理類型,1, bellini(貝利尼)集合管

10、癌是指來(lái)源于bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見(jiàn)，不到腎惡性腫瘤的1%。 臨床表現(xiàn)以腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿?yàn)橹?。就診時(shí)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例33%-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。,腎bellini集合管癌,腎bellini集合管癌,2、xpll.2易位tfe3基因融合相關(guān)性腎癌 此類腎細(xì)胞癌因有一染色體xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生tfe3基因融合而成為腎細(xì)胞癌的獨(dú)立類型。 臨床特點(diǎn)：主要見(jiàn)于兒童和年輕人，年長(zhǎng)者少見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已是進(jìn)展期。,xp11.2易位tfe3基因融合相關(guān)性腎癌,xp11.2易位tfe3基因融合相關(guān)性腎癌,3、黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌 此型為腎

11、細(xì)胞癌的新類型，罕見(jiàn) 在組織形態(tài)學(xué)的特征性表現(xiàn)是腫瘤組織同時(shí)具有黏液樣小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞成分。鏡下見(jiàn)梭形細(xì)胞和立方細(xì)胞并存，后者排列呈條索狀或小管結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)淡染黏液樣間質(zhì)。,腎粘液小管狀和 梭形細(xì)胞癌,4、家族性腎細(xì)胞癌 許多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對(duì)應(yīng)的腎癌類型，通常此類患者雙側(cè)腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對(duì)致病基因突變攜帶者應(yīng)定期檢查腎和腎外器官。 von hippel-lindau病 遺傳性乳頭狀腎癌 遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌 birt-hogg-dube綜合征 3號(hào)染色體易位重構(gòu),von-hippel-lindau綜合征(vhl)又稱家族性視網(wǎng)膜

12、及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病，為罕見(jiàn)常染色體顯性遺傳病，發(fā)生率約1/36000， 臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網(wǎng)膜血管瘤、小腦或血管細(xì)胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。 vhl基因位于3號(hào)染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。,von hippel-lindau 病,vhl,5、腎髓質(zhì)癌亦是罕見(jiàn)腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病，發(fā)病年齡10-40歲(平均年齡22歲)， 6、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌 臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于兒童腎母細(xì)胞瘤治療后長(zhǎng)期存活的患者，偶見(jiàn)腎細(xì)胞癌，即可與腎母細(xì)胞瘤同時(shí)發(fā)生。男女發(fā)病率相同，平均年齡13.5歲。,小腎癌是指最大直徑在3cm

13、或以下的腎癌，大約占腎癌的9%。小腎癌分原發(fā)和繼發(fā)兩類，后者發(fā)生于vou hipple lindau病病患者，病灶常多發(fā)；,2002 年ajcc 腎癌的tnm 分期 分期 標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)腫瘤（t） tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 t0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 t1 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cm t1a 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑4cm t1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑7cm t2 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cm t3 侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過(guò)腎周筋膜 t3a 侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過(guò)腎周筋膜 t3b肉眼見(jiàn)腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈 t3c肉眼見(jiàn)腫瘤侵

14、入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁 t4 腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)腎周筋膜,ajcc 美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(american joint committee on cancer)；,區(qū)域淋巴結(jié)（n） nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 n0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n2 一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（m） mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 m0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 m1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1 個(gè)陽(yáng)性，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目8 個(gè)，則不能評(píng)價(jià)為n0 或n1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目2 個(gè)，n 分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為n2,2002 年ajcc 腎癌臨床分期 分期 腫瘤情況 t1

15、n0 m0 t2 n0 m0 t1 n1 m0 t2 n1 m0 t3 n1 m0 t3a n0 m0 t3a n1 m0 t3b n0 m0 t3b n1 m0 t3c n0 m0 t3c n1 m0 t4 n0 m0 t4 n 1 m0 任何t n2 m0 任何t 任何n m1,ajcc 美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(american joint committee on cancer)；,腎癌臨床robson分期 期：腫瘤位于腎包膜內(nèi)。 期：腫瘤侵入腎周圍脂肪，在仍然局限于腎周圍筋膜內(nèi)。 期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無(wú)下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。 a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈。 b期：區(qū)域性淋

16、巴結(jié)受累。 c期：同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)。 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官。 a期：腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官。 b期：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,男 47歲 腰部不適半年 ct示右腎占位,靜脈癌栓.,腎組織14.5*8*7cm,切開(kāi)腎盂及實(shí)質(zhì),內(nèi)見(jiàn)灰黃腫塊二個(gè),大小分別為5*4*3cm與10.5*7.5*7cm,切面灰黃, 檢查結(jié)論:（右腎）透明細(xì)胞癌ii級(jí)。 腎門(mén)處見(jiàn)輸尿管內(nèi)可見(jiàn)條狀瘤組織 另于腎靜脈內(nèi)見(jiàn)瘤栓。 腎門(mén)淋巴結(jié)2枚，另送右腎蒂淋巴結(jié)2枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/2,0/2）。,a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈,男 42歲 病史:無(wú)痛性肉眼血尿2周, b期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累,鑒別診斷,血管平

17、滑肌脂肪瘤 誤診為腎癌,腎血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）,女，43歲 影像診斷：腎癌？ 病理幾乎全為平滑肌細(xì)胞 （血管平滑肌脂肪瘤）,t2壓脂,dwi,男，61歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤,增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期,增強(qiáng)延遲期,病理診斷：左腎嗜酸細(xì)胞腺瘤,位于左腎中下極外側(cè) 大小約4.5cm4cm3cm 包膜完整 腎門(mén)及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),術(shù)中腫瘤情況：,大體標(biāo)本：,病理：腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤,男，53歲， 影像診斷疑巨大腎癌,特征性表現(xiàn) 腫瘤內(nèi)的“星芒狀瘢痕”,后腎腺瘤影像表現(xiàn),表現(xiàn)為類圓形邊界清楚的軟組織腫塊，瘤體一般較大，直徑多大于5cm，可有（假）包膜，多數(shù)病灶與腎臟界限清楚，平掃密度欠均勻，相對(duì)周圍腎臟組織呈等

18、密度或均應(yīng)性高密度。增強(qiáng)掃描有無(wú)或輕度強(qiáng)化。 如腫瘤內(nèi)存在出血、壞死或鈣化則可有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。 還可以有延遲增強(qiáng)表現(xiàn)。,ct平掃,男 11歲 病史：左下腹疼痛一周入院。,皮質(zhì)期,男 11歲 病史：左下腹疼痛一周入院。,實(shí)質(zhì)期,男 11歲 病史：左下腹疼痛一周入院。,排泄期,男 11歲 病史：左下腹疼痛一周入院。,冠狀位,影像診斷：左腎中下極占位，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。,病理診斷：綜合臨床資料及免疫組化標(biāo)記，考慮（左腎）后腎腺瘤。,who（2004）后腎腺瘤（ma）是一種細(xì)胞豐富的上皮性腫瘤，腫瘤細(xì)胞小且一致，呈胚胎樣，并未明確其起源及發(fā)生。 ma可以發(fā)生于任何年齡 ck7及ema常呈陰性

19、，ck及vimentin呈陽(yáng)性,平掃,女，42歲 成人間胚葉腎瘤,增強(qiáng)：皮質(zhì)期,增強(qiáng)：實(shí)質(zhì)期,增強(qiáng)：延時(shí)期,影像診斷,影像所見(jiàn)：左腎輪廓局限性隆起，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)軟組織腫塊，大小約5.9 *7.8cm，腫塊密度不均勻，左腎盂、腎盞受壓。增強(qiáng)左腎腫塊呈多發(fā)囊狀低密度影，其內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)分隔 影像診斷：左腎臟占位性病變，考慮囊性腎癌。,光鏡所見(jiàn)：鏡下組織部分呈多囊狀，囊壁內(nèi)襯扁平或立方上皮，部分區(qū)見(jiàn)增生血管，平滑肌及少許脂肪組織，上皮混合組成。 病理診斷：（左腎）成人間胚葉腎瘤。,大體所見(jiàn) 腎一極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)，7.566cm，切面灰白，呈多房囊狀，與周圍腎組織境界清，囊內(nèi)含清亮液,成人間胚葉腎瘤,中胚葉腎瘤(mesoblastic nephroma，mn)是發(fā)生在腎的