基層醫(yī)院感染管理督導檢查表;

1、附件2基層醫(yī)院感染管理督導檢查表（社區(qū)服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 市（地/州） 縣（市/區(qū)） 醫(yī)療機構名稱： 檢查時間： 年 月 日 檢查人： 注：檢查結果填寫說明：查檢結果為“是/有”的，在檢查項后的“”填1；“否/無”的填0檢查項目類別檢查內容存在問題1.醫(yī)療機構基本情況1.1醫(yī)療機構性質公立 非公立 營利 非營利1.2醫(yī)療機構類別社區(qū)服務中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.3在崗人數共計 人，其中醫(yī)生 人，護士 人，其他 人。1.4床位設置編制床位數： 張 實院開放床位數： 張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織2.1.1醫(yī)院感染管理部門 負責人有無由醫(yī)療、護理、質量管理部門專

2、職人員負責由醫(yī)療、護理、質量管理部門兼職人員負責其他2.1.2 成立臨床科室醫(yī)院感染領導小組2.1.3 醫(yī)院感染管理部門人 2.2工作制度與崗位職責 2.2.1消毒隔離制度2.2.2清潔制度2.2.3無菌操作制度2.2.4安全注射制度2.2.5手衛(wèi)生制度2.2.6抗菌藥物使用管理制度2.2.7醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度2.2.8職業(yè)安全防護制度2.2.9一次性醫(yī)療用品安全使用制度2.2.10醫(yī)療廢物管理制度2.2.11醫(yī)院感染管理小組職責2.2.12醫(yī)院管理專（兼）職人員職責2.2.13醫(yī)院感染監(jiān)測制度2.3醫(yī)院感染督導檢查2.3.1按照制度和流程對醫(yī)院感染重點部門每月一次和對一般診室及病區(qū)

3、每季度一次實施監(jiān)督檢查、有檢查記錄2.3.2督導檢查記錄齊全，整改措施能體現持續(xù)改進。有問題、原因分析、整改措施、整改結果3.醫(yī)院感染培訓3.1醫(yī)院感染培訓3.1.1開展醫(yī)院感染知識全員培訓，并且制定培訓計劃如是，一年 次 3.1.2培訓相關材料齊全3.1.3 院感專兼職人員接受過醫(yī)院感染知識培訓 哪一級培訓4.消毒原則4.1消毒原則4.1.1 進入患者體腔的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌4.1.2.耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應首選壓力蒸汽滅菌，不宜使用化學滅菌劑滅菌4.1.3浸泡消毒或滅菌應有浸泡日期、時間、簽名4.1.4浸泡用消毒劑應有濃度監(jiān)測 、有記錄4.1.5配有防護用品

4、：口罩、帽子、手套，噴濺戴護目鏡5.基礎項目5.1 手衛(wèi)生管理5.1.1有合格的手衛(wèi)生設施，如流動水洗手池、洗手液（用肥皂應保持干燥）、干手用品洗手圖5.1.2 重點部門配備非手觸式水龍頭5.1.3 手衛(wèi)生設施數量符合操作需要5.1.4 配備速干手消毒劑，標注啟用時間，在有效期內使用5.1.5 開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并且有相關材料5.1.6醫(yī)務人員掌握手衛(wèi)生知識和洗手方法，現場提問5.1.7 現場觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況5.1.8 現場抽查醫(yī)務人員洗手5.2環(huán)境物表5.2.1布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好5.2.2 各診室整

5、潔，空氣新鮮或定時通風、消毒、有記錄5.2.3 環(huán)境與物體表面一般先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先用吸濕材料去除污染物，再清潔與消毒5.2.4 清潔用具分區(qū)使用，標志清楚，定位放置5.3無菌物品與一次性使用醫(yī)療用品管理5.3.1無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區(qū)放置5.3.1.1無菌物品專柜存放，環(huán)境清潔，無過期。無專柜時，上層為無菌物品，下層為清潔物品。標識清楚5.3.1.2無菌物品開啟后注明開啟日期、時間，在有效期內時間5.3.1.3滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時5.3.2 一次性診療用品必須從正規(guī)渠道購進，有相關證件，管理規(guī)范5.3.2.1

6、 一次性無菌物品必須保持包裝完整，進口產品有中文標識5.3.2.2 一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用，在有效期內使用5.3.2.3 一次性物品無專柜時應與非一次性物品分層擺放，定位放置，標識明確5.4 消毒設施與消毒用品配備及管理情況5.4.1消毒劑、消毒器械必須從正規(guī)渠道購進，有相關證件，管理規(guī)范5.4.2 配備空氣消毒設施（紫外線燈、循環(huán)風空氣消毒機）5.4.2.1 對消毒設施定期維護與監(jiān)測5.4.3 消毒劑配備情況 未配備 含氯 戊二醛其它5.4.3.1 消毒劑容器必須加蓋5.4.3.2盛放皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器應保持密閉，每周更換2次瓶內消毒劑，同時更換容器并滅菌。未用完

7、消毒劑倒掉，不得添加5.4.3.3一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天5.4.4 滅菌器配備情況 有 無如配備請?zhí)顚憸缇鳒缇绞剑合屡艢?預真空6.醫(yī)院感染重點部門6.1治療室、換藥室、注射室6.1.1 布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚6.1.2有合格的手衛(wèi)生設施，手衛(wèi)生規(guī)范6.1.3各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時間內使用6.1.3.1抽出藥液注明開啟日期和時間，開啟后放置時間不超過2小時6.1.3.2啟封抽吸溶媒注明開啟日期和時間，超過24小時不得使用6.1.4重復使用醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范6.1.4.1 止血帶一人一用一消毒6.1.4.2 流量表和氧氣濕

8、化瓶每天消毒后干燥保存，濕化液用無菌水6.1.5 治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑6.1.6 各種治療、護理及換藥操作應先清潔傷口，后感染傷口依次進行6.2手術室6.2.1限制區(qū)、半限區(qū)、非限區(qū)分區(qū)明確、流程合理、標識清楚、清潔衛(wèi)生6.2.2手術器械用后及時送消毒供應室集中清洗、包裝、滅菌6.2.3 一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范6.2.4 連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時對手術間進行清潔消毒處理6.2.5 清潔用品應選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域分開使用，有明確標識、用后清洗、消毒、干燥后存

9、放于非限區(qū)6.2.6 麻醉用具應定期清潔消毒，可復用器械、器具和物品應“一人一用一消毒或滅菌”，清潔、干燥、密閉保存6.2.7 感染手術與非感染手術應分室進行或在同一手術間先安排非感染手術，后安排感染手術6.3消毒供應室6.3.1分區(qū)明確，布局流程合理，標識清楚6.3.2制定崗位職責，操作規(guī)程及規(guī)章制度6.3.3清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作符合消毒供應中心三項規(guī)范要求6.3.4清洗消毒和滅菌設備齊全 （清洗消毒設備、清洗消毒劑、多酶洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設備、超聲波清洗機、壓力蒸汽滅菌器 ）6.3.5有清洗質量的監(jiān)測及記錄6.3.6器械潤滑使用水溶性潤滑劑6.3.7終

10、末漂洗用水符合規(guī)定6.3.8純化水電導率的監(jiān)測6.3.9無菌物品存放條件符合要求6.3.10 無菌物品包的重量、體積符合規(guī)定6.3.11 滅菌效果監(jiān)測合格（物理、化學、生物監(jiān)測、b-d實驗）6.3.12運送物品的車輛用具符合要求6.3.13 工作人員特別是操作壓力容器的工作人員有上崗證6.4口腔科門診6.4.1布局合理，診療室和器械清洗消毒室分開設置6.4.2開展拔牙、口腔外科縫合等項目的應設置口腔外科診室6.4.3洗手設備設施齊全，數量符合診療需要6.4.4技工室獨立設置，應分別配備洗手池和一個專用清洗托盤和模型修整的清洗池6.4.5使用防虹（回）吸手機6.4.6進入患者口腔內的所有診療器械

11、、器具和物品，必須達到一人一用一消毒或滅菌6.4.7口腔器械按醫(yī)療機構口腔科診療器械消毒技術規(guī)范 要求執(zhí)行。6.4.8一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范6.4.9 防護用品齊全，醫(yī)務人員使用規(guī)范6.4.10綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒一次。遇污染隨時清潔消毒6.4.11拍片室需做好射線防護6.5產房（社區(qū)沒有跳過）6.5.1區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚。使用面積不少于20m6.5.2一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范6.5.3嚴格無菌技術操作，所有接觸產婦的診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”6.5.4器械清洗、滅菌符合要求6.5.5產床上的所有織物均應一人一

12、換6.5.6 對傳染病或疑似傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦，應采取隔離待產、隔離分娩，所用物品做好標識單獨處理6.5.7 對傳染病或疑似傳染病的產婦,分娩結束后應對產房嚴格進行終末消毒6.5.8 有死嬰、胎盤交接管理、登記制度并落實6.6人流室6.6.1人流室單獨設立，面積大于20m，進入更衣換鞋6.6.2每日空氣、物表消毒2次，遇血液、體液污染應立即清潔消毒，有記錄6.6.3操作前做好外科手消毒、穿無菌服、戴無菌手套6.6.4 嚴格執(zhí)行無菌技術操作、診療用品一人一換一消毒或滅菌6.6.5 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒規(guī)范6.6.6 絨毛按醫(yī)廢處置6.7預防接種室6.7.1 診室

13、獨立設置，布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、通風良好6.7.2 登記和接種功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚6.7.3 接種物品定位定量放置，標識明確，無菌物品管理同治療室6.7.4 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做到“一人一針一管一用”6.7.5 免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關規(guī)范6.7.6 做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄 6.8中醫(yī)診室6.8.1 進行針灸穿刺操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；針灸、拔罐、刮痧、中藥足浴等操作做好手衛(wèi)生6.8.2 針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”6.8.3 火罐做到“一人一用一消毒”6.8.4 一次性針灸針、一次性足浴塑

14、料袋連同足浴液嚴禁重復使用7、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)7.1安全注射7.1.1診室環(huán)境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。嚴禁在非清潔區(qū)進行注射準備等工作7.1.2皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”7.1.3各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時間內使用，同治療室7.2超聲檢查7.2.1超聲探頭（經皮膚，黏膜或經食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜、消毒耦合劑等7.2.2每班次檢查結束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存7.3醫(yī)療廢物7.3.1建立醫(yī)療廢物管理領導小組,有專人管理7.3.2 醫(yī)廢暫存處選址合理，有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和禁止飲食的警示標識,有“五防”措施（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜）7.3.3醫(yī)療廢物交接登記資料齊全，保存3年7.3.4醫(yī)廢暫存處、轉運車應定期消毒、并有消毒記錄7.3.5醫(yī)療廢物分類收集，專人院內轉運，48h內對外轉運或處理7.3.6轉運人員