甲狀腺手術(shù)的配合及護(hù)理

1、甲狀腺手術(shù)的配合及護(hù)理,甲狀腺的解剖和生理概要,甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。,甲狀腺的血液供應(yīng),甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來(lái)自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下

2、動(dòng)脈。上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過(guò)頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。,甲狀腺的淋巴,甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來(lái)自甲狀腺的淋巴。,甲狀腺神經(jīng),喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺(jué)支，經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因

3、此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。,甲狀腺功能,甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高45倍。,甲狀腺激素的合成和分泌,甲狀腺激素的合成和分泌過(guò)程受下丘腦、通過(guò)垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當(dāng)人體內(nèi)在活動(dòng)或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí)（如寒冷、妊娠期婦女、生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時(shí)（如給與抗甲

4、狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加 。,甲狀腺的解剖（前面觀）,甲狀腺的解剖（背面觀）,甲狀腺對(duì)代謝的影響,甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細(xì)胞的氧狀率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴(yán)重影響體內(nèi)水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量的放出增加，同時(shí)尿量增多。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺腫瘤分良性和惡性兩類。良性中多為腺瘤，惡性中多為癌，肉瘤極為少見(jiàn)。,甲狀腺腺瘤,患者多為女性，年齡常在40歲以下 瘤體呈園形或卵園形，局限于一

5、側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢 大部分病人無(wú)任何癥狀,診斷及鑒別診斷,甲狀腺腺瘤的診斷主要根據(jù)： 病史 體檢 同位素掃描 B型超聲,甲狀腺癌,甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明 病理方面可分為： 乳頭狀癌 濾泡狀癌 髓樣癌 未分化癌 鱗狀細(xì)胞癌,臨床表現(xiàn),發(fā)病初期多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，產(chǎn)生Horner綜合征 頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。,診斷,兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑

6、有癌癥可能。兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。如甲狀腺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)較快，檢查腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時(shí)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。,甲狀腺同位素掃描 頸部X線平片檢查 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 病理切片檢查,治療,手術(shù)治療 內(nèi)分泌治療 放射治療,1、術(shù)前準(zhǔn)備,甲狀腺腫瘤女性多見(jiàn)，因女性感情脆弱，擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后、切口瘢痕、疼痛、出血等影響生活質(zhì)量，顧慮重重。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前訪視，以熱情和善的語(yǔ)言

7、與患者交流，從關(guān)心角度詢問(wèn)病情，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的敘述，使其消除緊張焦慮的情緒，然后介紹手術(shù)的必要性及安全性、手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平等。告訴患者不帶假牙、手飾等進(jìn)入手術(shù)室，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸過(guò)伸位的訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中操作。這樣會(huì)使患者輕松接受，主動(dòng)配合手術(shù)。,手術(shù)間及物品準(zhǔn)備在指定的手術(shù)間準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、吸引器、高頻電刀、電凝器、氧氣、無(wú)影燈以及術(shù)中所用的其他物品。檢查并保持正常功能。，確保藥品、物品齊全。,2、術(shù)中配合,麻醉的配合 按時(shí)將患者接人指定手術(shù)間，先查對(duì)患者姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部位等，根據(jù)麻醉方法的不同，擺放患者體位。同時(shí)做好解釋工作，以取得

8、患者合作，首先選擇一條下肢靜脈，立即建立靜脈通道。固定體位防止意外，患者需實(shí)施氣管內(nèi)插管時(shí)，要協(xié)助保持患者頭部的位置，以利于氣管內(nèi)插管的順利進(jìn)行。麻醉完成后，拖拽橡皮墊使患者身體下移，這樣有利于手術(shù)體位的擺放。,手術(shù)體位的準(zhǔn)備 手術(shù)床術(shù)前橫鋪1小單，患者乎臥于手術(shù)臺(tái)上，兩手及臂平放于身旁兩側(cè)小單下，將小單兩端均塞在床墊下固定。雙腿伸直不要交叉，膝下放1軟枕頭，這樣患者膝部不會(huì)因長(zhǎng)久伸直而不適，膝面用較寬約束帶固定，升降臺(tái)放在膝面上，距膝約10 cm?；颊呒绮繅|1小圓軟枕，使肩墊高15。 頭部呈仰臥式，用頭圈固定或左右各用小沙袋固定，呈頸過(guò)伸位，使頸部暴露，面上方另放一升降臺(tái)代替頭架。升降臺(tái)的邊

9、緣與頦平行，高約15 cm ，太高手術(shù)時(shí)不方便，太低又有礙麻醉的施行，高低調(diào)節(jié)好后一定要扭緊，以防跌下。頸淋巴結(jié)清掃的患者，將頭面偏向手術(shù)對(duì)側(cè)，術(shù)側(cè)耳內(nèi)用棉球塞住，耳廓向下用寬膠布粘貼住，在手術(shù)側(cè)肩及頸下斜墊1枕，使頸部暴露，再以小沙袋固定頭兩側(cè)，斜置一升降臺(tái)于手術(shù)對(duì)側(cè)面上方，高約15 cm ，邊緣與頦相平行。,鋪巾術(shù)野常規(guī)消毒后，先用2塊治療巾自制成2個(gè)松軟的球狀物置于頸部?jī)蓚?cè)，然后用l自制甲狀腺單巾(在普通80 cril125 ClTI單巾的80 crtl一側(cè)中間剪一半圓，直徑約20 cn-i，相當(dāng)于患者頸部的寬度，半圓兩邊各縫一長(zhǎng)50 cln線帶)，將半圓側(cè)置于下頜處，由麻醉師幫助將兩側(cè)

10、線帶系在頭頂部。對(duì)側(cè)向上翻轉(zhuǎn)覆蓋托盤，再按常規(guī)方法用治療巾鋪四周，各角用巾鉗固定，或用30 cm20 ClTI粘貼手術(shù)巾固定，上下各鋪1塊中單，最后鋪頸剖單巾完成鋪敷,臺(tái)上護(hù)士操作常規(guī)給術(shù)者75乙醇方紗消毒，準(zhǔn)備好電刀、吸引器，配合手術(shù)醫(yī)師切開(kāi)頸部術(shù)前畫好的弧形切口。遞干紗布及小蚊式鉗止血。電凝止血或1號(hào)線結(jié)扎。 遞皮鉗提起皮緣，用手術(shù)刀或剪刀分離皮瓣上至甲狀腺軟骨、下至胸骨切跡，出血點(diǎn)均用電凝或1號(hào)線結(jié)扎止血。遞820的三角針4號(hào)線將已分離好的皮瓣縫合固定于頭架的無(wú)菌單上作牽引和暴露手術(shù)野。如做頸部淋巴結(jié)功能性清除術(shù)時(shí)多備皮鉗和艾利斯鉗。如做甲狀腺全葉切除術(shù)處理上及時(shí)遞直角鉗、小彎3把和扁桃

11、體剪，用小彎帶1號(hào)線結(jié)扎。如做部分或次全切除術(shù)可用614圓針1號(hào)或4號(hào)線將甲狀腺包膜間斷內(nèi)翻縫合，也可用30可吸收線縫，外用鹽水沖洗傷口，將負(fù)壓引流球上的引流管一端剪成魚(yú)嘴狀，兩側(cè)加剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，從傷口一端引出，不必再造一個(gè)傷口。用614三角針1號(hào)線縫合固定1針。逐層用0號(hào)絲線和40可吸收線縫合傷口，皮膚層用內(nèi)縫法不會(huì)留下太大的瘢痕。接上200 mL的負(fù)壓引流球。,臺(tái)下護(hù)士操作常規(guī)與麻醉師和臺(tái)上護(hù)士密切配合的同時(shí)，及時(shí)改變手術(shù)床的方向以及無(wú)影燈的照射。保證電刀及吸引器的正常。及時(shí)送檢術(shù)中標(biāo)本作冰凍快速檢查。 術(shù)畢固定敷料的方法由于傷口內(nèi)置有負(fù)壓引流管充分引流，皮膚用可吸收線縫合不用拆線。因此，傷

12、口用75乙醇方紗消毒后，臺(tái)上護(hù)士用剪刀在1塊乙醇小方紗的一側(cè)剪1刀，并在9 crn20 crIl的自粘式傷口護(hù)敷一側(cè)剪缺口以便引流管放置，用傷口護(hù)敷固定，頸部干凈利落。,術(shù)后護(hù)理手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的面色、呼吸、血壓和脈搏以及負(fù)壓引流球、管腔內(nèi)韻血液顏色，如頸部增粗、呼吸困難、引流管流出新鮮血液時(shí)，說(shuō)明傷口內(nèi)大出血，立即通知手術(shù)醫(yī)生，剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)切口，除去血腫，重新止血。及時(shí)吸氧、加快補(bǔ)液、保暖，清醒的患者給予安慰，轉(zhuǎn)移注意力。因此，護(hù)士和麻醉師共同將手術(shù)患者送回病房的麻醉恢復(fù)室，途中呼喚術(shù)者的名字，注意觀察引流管、導(dǎo)尿管及靜脈輸液管，到病房安置好患者，向病房護(hù)士及家屬交待注意事項(xiàng)。正常情況負(fù)壓引流球內(nèi)24 h出血量應(yīng)在50mL左右，顏色逐漸變淡，量變少。術(shù)后一日手術(shù)室護(hù)士到病房探視患者。詢問(wèn)有無(wú)不適，檢查切口及引流管有無(wú)異常、有無(wú)并發(fā)癥的征兆，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴、細(xì)心解答有關(guān)問(wèn)題并及時(shí)幫助解決。,小結(jié),運(yùn)用頸過(guò)伸位和屈膝位，術(shù)野充分暴露。術(shù)者操作方便，患者感到舒適，有利于呼吸，減輕下肢疲勞及術(shù)后頭痛的發(fā)生。 使用鋪巾法，將患者頭面部與術(shù)野隔開(kāi)，減少口鼻對(duì)手術(shù)野的污染，防止切口感染，且便于術(shù)者