嚴(yán)重精神障礙患者報(bào)告卡(2019最新)

1、表3 嚴(yán)重精神障礙患者報(bào)告卡卡片編號患者來源1門診 2住院 患者姓名性別1男 2女 出生日期 年 月 日身份證號民族1漢族 2少數(shù)民族 戶別1城鎮(zhèn) 2農(nóng)村 監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話與患者關(guān)系戶籍地 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)、旗) 鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道) 村（居)委員會 （詳至門牌號）現(xiàn)住址 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)、旗) 鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道) 村（居)委員會 （詳至門牌號）文化程度1 研究生 2 大學(xué)本科 3 大學(xué)專科和?？茖W(xué)校 4 中等專業(yè)學(xué)校5 技工學(xué)校 6 高中 7 初中 8 小學(xué) 9 文盲或半文盲 10 不詳 婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離

2、婚 5 未說明的婚姻狀況 就業(yè)情況1 在崗工人 2 在崗管理者 3 農(nóng)民 4 下崗或無業(yè) 5 在校學(xué)生6 退休 7專業(yè)技術(shù)人員 8其他 9不詳 兩系三代嚴(yán)重精神障礙家族史1 有 2 無 9 不詳 初次發(fā)病時(shí)間 年月日是否已進(jìn)行抗精神病藥物治療1否 2是 首次抗精神病藥物治療時(shí)間 年月日既往住院情況曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科次既往關(guān)鎖情況1 無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖3 關(guān)鎖已解除 既往危險(xiǎn)行為1 已發(fā)生危害他人安全的行為 2 存在危害他人安全的危險(xiǎn)3 已發(fā)生自殺自傷行為 4 存在自殺自傷的危險(xiǎn)5 無上述危險(xiǎn)行為或風(fēng)險(xiǎn) 既往危險(xiǎn)性評估0（0級） 1（1級） 2（2級) 3（3級） 4（4級） 5（5

3、級） 送診主體1 家屬2 所屬單位 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處或村（居）民委員會 4 公安機(jī)關(guān)5 患者本人 6 其他 （可多選） /確診醫(yī)院確診日期 年月日疾病名稱icd-10編碼目前用藥情況藥物1：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg長效藥: 每 周一次；每次 mg藥物2：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg長效藥: 每 周一次；每次 mg藥物3：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg長效藥: 每 周一次；每次 mg知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理2不同意參加社區(qū)服務(wù)管理 知情同意時(shí)間 年月日填卡醫(yī)師填卡日期 年月日報(bào)告單位及科室聯(lián)系電話填表說明：1.符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙

4、相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）等6種嚴(yán)重精神障礙診斷的確診患者,在首次確診或更改診斷時(shí)由責(zé)任報(bào)告單位填寫此表。符合中華人民共和國精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的患者，不限于上述六種疾病。2.卡片編號：由責(zé)任報(bào)告單位根據(jù)報(bào)告順序自行填寫。3.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。4.既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。5.既往危險(xiǎn)行為和危險(xiǎn)性評估按照患者起病后最嚴(yán)重的情況評估。既往危險(xiǎn)行為若為“已發(fā)生危害他人安全的行為”或“存在危害他人安全的危險(xiǎn)”，符合中華人民共和國精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項(xiàng)情形，應(yīng)當(dāng)直接納入社區(qū)隨訪管理。危險(xiǎn)性評估: 0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、 自殺）。5級：持