3月神經(jīng)外科護理業(yè)務(wù)查房

1、顱腦術(shù)后患者的氣道護理,神經(jīng)外科業(yè)務(wù)查房,病例報告,患者 男 57歲 主因頭暈5天，呼吸困難1天，于2015年2月27日8點50收入急診icu。與17點51分行tc檢察，腦梗死面積較前增大，患者處于急性水腫期，符合手術(shù)指征，與18點10分轉(zhuǎn)入我科icu，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)可喚醒，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，與19點12在全麻下行小腦梗死壞死腦組織清除術(shù)，術(shù)后帶氣管插管，給予止血、抗菌、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療。與3月4日行氣管切開，置入一次性氣管套管，同日行右上肢picc置管，置入39cm，臂圍29cm。與3月15日16點50轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，患者于16日痰細菌培養(yǎng)檢查為大腸埃希菌，對美羅培南敏感，抗生素改用

2、美羅培南?，F(xiàn)患者神清，雙瞳孔直徑約3.0，對光反射靈敏，四肢肌力v級，肌張力正常。氣管切開通暢，痰多及時吸凈，胃管置入通暢，約50cm，右上肢picc置入通暢，醫(yī)囑給患者1級護理，吸氧，鼻詞飲食，靜脈輸入抗菌素及營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物。,查房步驟,1、床旁查看病人，進行護理查體。 2、病例報告。 3、根據(jù)病人情況提出護理問題。 4、提出護理措施。 5、討論 6、護士長點評,查看病人,格拉斯哥昏迷評分(gcs)的標準 睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng) 正常睜眼 4回答正確 5遵命動作 6 呼喚睜眼 3回答錯誤 4定位動作 5 刺痛睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4 無反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3 無反應(yīng)1

3、 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1 格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。,查看病人,肌力指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度。檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。 0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。 級可見肌肉輕微收縮 級肢體能在床上平行移動 級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 級肢體能做對抗外界阻力的運動 級肌力正常，運動自如,肌張力,肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)。 0級：正常肌張力

4、。 1級：肌張力略微增加:受累部分被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。 1+級：肌張力輕度增加:在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。 2級：肌張力較明顯地增加:通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。 3級：肌張力嚴重增加:被動活動困難。 4級：僵直:受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動,主要的護理問題,肺部感染：與氣管切開，長期臥床有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：與不能正常進食、機體消耗大于攝入有關(guān) 共濟失調(diào)：與小腦組織部分切除有關(guān) 接觸隔離：與大腸埃希菌感染有關(guān),主要學(xué)習(xí)的知識點,

5、氣囊的管理 picc維護 翻身拍背的方法,護理措施：氣管切開的護理,傷口的護理：每天氣管切開處換藥一次，如痰液污染嚴重隨時更換， 套管固定：系帶的松緊度以深入一指為宜，過緊容易壓傷皮膚，過松易導(dǎo)致套管的移位。 內(nèi)套管清洗：金屬套管的內(nèi)套管每天清洗2次或視情況隨時更換，一次性的套管一個月更換一次 及時吸痰并痰液的性狀 未接呼吸機的患者，可予氣切人工鼻通 氣，氣囊可暫不充氣 口腔護理、吸痰護理、基礎(chǔ)護理 病室環(huán)境要求 對長期帶管的患者, 需做好出院指導(dǎo),氣管切開的護理,常見并發(fā)癥 創(chuàng)口感染 切開部位出血（氣管無名動脈瘺） 氣胸、皮下或縱膈氣腫 氣道狹窄（聲門下、切口、氣囊水平） 氣管食管瘺 窒息

6、心臟停搏,氣囊的作用,防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物反流入氣管 機械通氣時不漏氣 在一定程度上起到固定套管的作用 高壓氧治療時不漏氣,氣囊的壓力要求,有研究顯示： 氣管的毛細血管壓力在2030mmhg, 達22mmhg時可見對氣管血流具有損傷作用， 在37mmhg(40cmh2o)時可完全阻斷血流。 氣囊的壓力（cp）一定要保持在18.5mmhg（25cmh2o）以下，cp在20-30mmhg是可接受的最高范圍。,氣 囊 的 充 氣 方 法,為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法： 最小漏氣技術(shù)（mlt） 最小閉合容量技術(shù)（mov）,最小閉合容量技術(shù)（mov）,定義：氣囊充氣后，在吸氣時

7、無氣體漏出。 步驟： 將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。 然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。 再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。 優(yōu)點：不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定 缺點：比mlt易發(fā)生氣道損傷,最小漏氣技術(shù)（mlt),定義：氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出 步驟： 將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。 然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時聽到少量漏氣為止 優(yōu)點：減少潛在的氣道損傷 缺點：易發(fā)生誤吸、對潮氣量有影響、導(dǎo)管移位 、氣囊上氣管粘膜干燥,氣囊的壓力測定,氣囊測壓表：目前不具備條件。 手指觸壓法：觸之如觸鼻感

8、，臨床上常用，但受個人經(jīng)驗的影響，偏差較大。,氣 囊 護理,傳統(tǒng)的方法：氣囊定時充氣放氣 目前的方法：如果沒有指征，通常不常規(guī)氣囊放氣，因為氣囊放氣并沒有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險。,護理措施：營養(yǎng)失調(diào)的護理,患者生化檢查白蛋白低于正常，與目前患者不能由口進食，給予鼻飼飲食，消耗過多有關(guān)。 護理措施：給予患者高蛋白、高維生素飲食、高熱量飲食。已經(jīng)給以患者飲食中添加雞蛋、瘦肉等富含蛋白質(zhì)的食物，并增加每次的鼻飼量集鼻飼的次數(shù)，,護理措施：管路的護理 picc,換藥時間：首次置管后第一個24小時換藥一次，以后每周換貼膜及接頭一次，保持敷料干燥、清潔，如有污染及時

9、更換，同時觀察患者上肢及穿刺點有無紅腫等癥狀。 。 換藥要求：嚴格無菌操作，減少血源性感染。 注意：1自下而上拆除原有敷料 2 檢查穿刺點有無紅腫、滲出、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管有無損壞、皮 疹等 3 自然風干。 4 記錄更換日期、時間、姓名。,護理措施：管路的護理 picc,觀察 穿刺點有無疼痛或硬結(jié) 置管肢體有無紅腫、疼痛 置管肢體皮膚狀況 體溫有無變化 液體輸入情況 穿刺點有無紅腫、液體滲出 導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測量上臂臂圍,護理措施：管路的護理 picc,注意點 使用10ml以上的注射器 采用脈沖正壓式?jīng)_管 除非必要，盡量避免經(jīng)picc采血 經(jīng)常觀察用picc輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)

10、流速明顯降低時應(yīng)及時查明原因并處理。 一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管,腦功能區(qū)喪失的陽性體征,指鼻試驗： 囑病人將前臂外旋、伸直，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)上述運動，稱指鼻試驗。 異常結(jié)果：指鼻動作笨拙、不準確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)提示小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時變化不大，稱為小腦性共濟失調(diào)。睜眼時僅見輕微障礙，閉目時由于失去了視覺的補償，與睜眼時有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖提示是感覺性共濟失調(diào)。 跟-膝-脛試驗（heel-kne-shin test）： 取仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移 小腦損害抬

11、腿觸膝是出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋。,基礎(chǔ)護理,翻身拍背 目的：1協(xié)助不能起床的病人變換臥位，使病人舒適、安全。 2便于治療和護理 3 減少并發(fā)癥的發(fā)生，如墜積性肺炎、關(guān)節(jié)畸形等 4減少壓瘡的發(fā)生 叩背原則：將五指拼攏向掌心彎曲呈空心拳，從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。,接觸隔離,化驗陽性指標： 3.16痰培養(yǎng)回報大腸埃希菌感染 標識、病人安置要求：床頭卡及病例貼藍色標識，病人至于單間或病室一角，有隔簾與其他患者分開。 物品要求：一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專

12、用；不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒。吸痰用含氯消毒劑濃度為:1000mg/l。床頭備手消劑，床下備2000mg/l含氯消毒劑。 環(huán)境要求：該患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒。盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制度。 消毒液濃度：吸痰用含氯消毒劑濃度為:1000mg/l。床頭備手消劑，床下備2000mg/l含氯消毒劑。,外檢準備：應(yīng)盡量減少轉(zhuǎn)運，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染；如需要轉(zhuǎn)運或該患者如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備、環(huán)境表面均需清潔消毒。 終末消毒：患者出院后，應(yīng)對隔離病室里所有物體表面進行徹底消毒 護士要求：進入隔離病室或接觸患者及患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物資時應(yīng)戴手套；離開隔離病室前,接觸污染物品后應(yīng)摘除手套,洗手和/或手消毒。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。進入隔離病室從事可能污染工作