風濕性心臟病護理查房

1、.風濕性心臟病概述風濕性心臟病是指由風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。變現為二尖瓣、 三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狹窄者可見顴面部暗紅、唇紫。有的則表現為動脈栓塞 以及 腦梗塞 而死亡。 若病情加重，心臟代償功能失調時會出現呼吸困難、咯血、咳嗽、腹脹 、食欲不振、惡心、嘔吐 、尿量減少、夜尿多等心力衰竭癥狀。病因風濕性心臟病發(fā)病原因與生活環(huán)境寒冷、潮濕以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有關。 溶血性鏈球菌感染后，鏈球菌及其代謝產物引起機體免疫反

2、應，導致心臟產生急性非化膿性的炎癥變化，造成心臟損害。分型風濕性心臟病 是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：1) 炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動就會受到一定程度的影響。2) 增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會纖維樣變性壞死， 結締組織增生， 這種結締組織會成為瓣膜上的累贅。因為它并不具備正常心肌細胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。3) 瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生 ,損傷處機化 ,形成瘢痕 ,從而影響心臟瓣膜功能。感染反復

3、發(fā)作 , 以上病理變化在瓣膜部位的變化 ,也是此起彼伏 ,一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化。臨床上常見的心臟瓣膜病變有:1 ：二尖瓣狹窄或關閉不全2 ： 主動脈狹窄或關閉不全3 ：三尖瓣狹窄或關閉不全4 ：聯合瓣膜病變(多個瓣膜受損 )等病理生理風濕熱導致四中形式的二尖瓣結構粘連融合，可致二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處； 瓣葉游離緣； 腱索； 以上部位的結合。單獨的交界處增厚占 30，單獨瓣葉游離緣增厚占 15，單獨腱索增厚占 10，其;.余的為一個以上的手術結構受累。申述病變導致二尖瓣開放受限，瓣口橫斷面積減少。狹窄的二尖瓣呈漏洞狀，漏口常呈現“魚口”狀。瓣葉的鈣沉積有時可延展累及瓣環(huán)，使瓣環(huán)顯著減

4、增厚。計劃的嚴重程度和跨瓣壓差大致相關如果風濕熱主要導致腱索取的攣縮和粘連，而所致心臟瓣膜交界處的粘連很輕，則主要出現 二尖瓣關閉不全 。慢性二尖瓣狹窄可導致左心房擴大及其所致的左主 支氣管升高，左心房壁鈣化、右心房附壁血栓形成的肺血管床的閉塞性改變?；灆z查咽拭子培養(yǎng)鏈球菌陽性；抗鏈球菌溶血素o（ aso） 500u 或抗 dna 酶 20 萬 u/l ，血沉（ esr）增快， c反應蛋白（ crp）陽性；血常規(guī)可顯示輕度貧血，白細胞總數及中性粒細胞比例增高；心電圖（ecg）：房室傳導阻滯、 早搏、房顫、 竇性心動過速、 p-r 間期延長， st-t改變：心肌損傷時st 段壓低，急性心包炎時

5、出現弓背向下的st 段抬高；x 線：心界大，心包積液時心臟可呈燒瓶樣改變； b 超（ ucg）：可見心腔擴大，心肌搏動幅度減低，心包腔可見液性暗區(qū)； 同位素心肌掃描（ ect）：心肌呈花斑樣改變，心腔擴大。癥狀表現一、呼吸困難：呼吸困難(dyspnea) 是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，而客觀上表現為呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。根據發(fā)病機理， 呼吸困難可分為心原性呼吸困難、肺原性呼吸困難、中樞性呼吸困難、精神神經疾病性呼吸困難、中毒性呼吸困難及血原性呼吸困難六種基本類型。 風心病之呼吸困難的風心病的早期癥狀是因心臟瓣膜病導致長期或快速的肺淤血、肺泡彈性減退、通氣功能障礙、心排量減低、

6、血流速度減慢、換氣功能障礙等導致缺氧及二氧化碳潴留及肺循環(huán)壓力增高，引起反射性呼吸中樞興奮性增高之故。二、胸痛：胸痛(chestpain)是一種常見的風心病的早期癥狀，可由多種原因引起，有時起源于局部輕微損害故無關重要，有時由于內臟疾病所致，則往往有重要意義。根據胸痛的起源， 可分為胸壁病變、胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛，由心臟疾病引起的胸痛稱為心原性胸痛。風心瓣膜病引起的心絞痛，胸腔或心包受損等致的胸痛均屬此列。三、暈厥 (syncope ， fainting)是突然發(fā)生的、短暫的意識喪失，由于大腦一時性廣泛性供血不足所致。 風心病的早期癥狀出現的主要原因：心臟排出量減少( 主動脈瓣病

7、變) 或心;.臟停搏 ( 傳導阻滯 ) ，突然劇烈的血壓下降 ( 大量的主動脈瓣返流 ) 或腦血管的普遍性暫時性閉塞( 血栓脫落 ) 。心原性暈厥的嚴重者稱為急性心原性腦缺血綜合癥 (adams-stokessyndrome) 。四、大部分患者出現兩顴及口唇呈紫紅色，即 二尖瓣面容 。五、輕微活動或勞累后就出現咳嗽、咳痰帶血絲，很容易受涼感冒，食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血可能消化不好，出現肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。并發(fā)癥(1) 心功能不全 ( 心衰 );(2) 心律失常 ;(3) 呼吸道感染 ;(4) 栓塞 (多以腦栓塞為主 );(5) 急性肺水腫

8、 ;(6) 咽下困難。分級主要是根據患者自覺的活動能力劃分為四級：i 級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。ii 級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制， 休息時無自覺癥狀， 但一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。iii 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。iv 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現心衰的癥狀，體力活動后加重。治療1、二尖瓣狹窄：大咯血采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑如安定，利尿劑如速尿等；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴張小動脈為主的擴張血;.管藥及強心

9、藥，當出現快速房顫 時，才需用西地蘭降低心室律。當急性發(fā)作伴快速室律時，首選西地蘭 降低心室律。右心室衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與地高辛 為主治療。2、二尖瓣關閉不全：1）內科治療：注意預防風濕熱與感染性心內膜炎。適當的體力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預防和治療。合并心衰時，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴張劑。2）外科治療：為恢復瓣膜關閉完整性的根本措施，應在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置換術。3、主動脈瓣狹窄：1）內科 治療：預防風濕熱與感染性心內膜炎，定期復查。中度和重度狹窄者，限制體力活動，預防心絞痛、昏厥 與心力衰竭。心力衰竭限制鈉鹽，用洋地黃制劑，小心應用利尿劑

10、。2）外科治療：重度主動脈瓣狹窄的患者伴有心絞痛、昏厥、或心力衰竭為手術治療的主要指征，人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。4、主動脈瓣關閉不全：1）內科治療：預防風濕熱與感染性心內膜炎。2 ）外科治療：人工瓣膜置換術為嚴重主動脈瓣返流的主要治療方法。護理診斷1、氣體交換受損2、體液過多3、清理呼吸道無效4、活動無耐力5、營養(yǎng)失調6、有皮膚完整性受損的危險7、潛在并發(fā)癥: 心衰、栓塞、急性肺水腫護理措施;.1、休息和活動患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負荷，利于心功能的恢復。2、給氧根據缺氧的輕重程度調節(jié)氧流量。3、減少機體耗氧、減輕心

11、臟負擔保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定，給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。4、觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、質、量，促進有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，濕化和霧化，遵醫(yī)囑使用藥物（氨溴索）。5、觀察患者水腫的情況準確記錄出入量，適當控制液體攝入量。6、輸液的護理控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。7、注意觀察有無風濕活動的表現如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、關節(jié)紅腫及疼痛不適等。8、口腔與皮膚護理做好口腔護理，患者長期端

12、坐位，骶尾部長期受壓，注意預防壓瘡的發(fā)生，患者出汗多時應注意保持衣物、床單元清潔、干燥。9、用藥護理使用血管擴張劑的護理硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等，應嚴格掌握滴速，監(jiān)測血壓，使用此類藥物時，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生體位性低血壓。使用利尿劑的護理使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀類利尿劑時，注意觀察患者有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀的表現，利尿劑的使用應選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。使用洋地黃類藥物的護理（地高辛）嚴格遵醫(yī)囑用藥，注意有無洋地黃中毒的表現，如：各類心律失常，胃腸道反應如食欲不振、惡心、嘔吐、和神經系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊等?？?/p>

13、風濕類藥物（拜阿斯匹林）可導致胃腸道反應、柏油樣便、牙齦出血等副作用，應飯后半小時用以減輕胃腸道反應。10、注意預防栓塞（以腦栓塞最多見）病情允許時應鼓勵并協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。避免在下肢進行靜脈穿刺。注意觀察患者有無栓塞征象。飲食;.1、低鹽飲食：風濕性心臟病患者很容易發(fā)生水腫，所以必須要嚴格的限制食鹽的攝入量，防止患者水腫加重， 也防止患者心臟的負擔加重， 同時患者還要少吃含鈉豐富的食物， 比如香蕉等。2、低脂肪飲食：風濕性心臟病病人的飲食。由于高脂肪的飲食不利于消化，還會增加心臟的負擔，以及誘發(fā) 心律失常 等，所以風濕性心臟病患者盡量

14、不要吃高脂肪的食物。3、避免飲水過多：如果患者大量的飲水、茶、果汁或者其他飲料，會迅速增加血容量，進而增加心臟的負擔。 所以不要喝太多飲料， 最好一次不超過 500 毫升。如果需要多喝水的話，要分成多次喝，每次喝少一點，且相隔時間也要長一些。4、戒刺激性食飲和興奮性藥物：像辣椒、生姜、煙酒和大量飲濃茶以及興奮藥，這些都會使血壓升高，使患者神經系統(tǒng)的興奮性增強，從而會導致心率加快，甚至誘發(fā)心律紊亂，加重了心臟的負擔，還會使心肌瓣膜功能受到損害。5、加強營養(yǎng)，不宜吃太咸的食物，主要是補充蛋白質和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過多或長期食用含維生素k 豐富的食物，如菠菜、 豬肝、 胡羅卜、 菜花、豌豆等。由于飲酒可以影響華法林的代謝，所以在抗凝期間不要飲酒。預防1、休息包括體力和精力兩個方面。病人癥狀不明顯時可適當做些輕工作，但不要參加重體力勞動， 以免增加心臟負擔。 病人伴有心功能不全或風濕活動時應絕對臥床休息， 一切生活均應由家人協(xié)