肝膽外科2016教學(xué)查房

1、.教 學(xué) 查 房床號(hào) ：46 姓名：馬成扣性別：男年齡： 55 歲 住院號(hào)： 201641918查房日期 ： 2016-06-29主 持 人：劉磊主任醫(yī)師記 錄 人：管翔參加人員 ：時(shí)金昭，李帆，陳瀟遠(yuǎn)，趙瑞苓，紀(jì)婷婷，孔君，管翔，郭開(kāi)焱內(nèi)容：劉磊主任醫(yī)師：現(xiàn)在請(qǐng)同學(xué)匯報(bào)下病史管翔實(shí)習(xí)醫(yī)師：患者馬成扣，男55 歲，江蘇淮安市人，因“右上腹痛4 天”入院，患者 4 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，較劇烈，無(wú)兼?zhèn)浞派渫?，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)惡心嘔吐，于外院查彩超示膽囊壁水腫，膽囊結(jié)石， 膽囊息肉， 給予對(duì)癥治療后腹痛好轉(zhuǎn)（具體不詳） ，今來(lái)我愿查彩超，示膽囊炎性沉積物，為求進(jìn)一步診治入我院，門(mén)診以“膽囊結(jié)石

2、伴炎癥”收入院，病程中午肩部放射痛，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)惡心嘔吐，飲食睡眠可，大小便無(wú)異常，平素身體健康。劉磊主任醫(yī)師：現(xiàn)在分析下這是例什么病例呢？時(shí)金昭住院醫(yī)師：初步診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎。依據(jù)：1 因“右上腹疼痛4 天入院”； 2 腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝脾肋下未及，murphys征陰性，全腹叩診鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4 次每分鐘； 3 彩超示膽囊壁水腫，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，給予對(duì)癥治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)。劉磊主任醫(yī)師：我們今天就這個(gè)病例來(lái)討論下膽囊結(jié)石這一疾病的相關(guān)知識(shí)，膽囊結(jié)石的病因有哪些呢？趙瑞苓實(shí)習(xí)醫(yī)師：膽結(jié)石其形成的原因比較復(fù)雜，膽道感染、

3、膽汁排出減緩和膽固醇等代謝失常，可促使膽石形成。而膽道蛔蟲(chóng)病、膽道感染、肝硬變等疾病，比較肥胖的中年以上的人、胃切除術(shù)后等，均可繼發(fā)膽結(jié)石。且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)。;.劉磊主任醫(yī)師：那么該病臨床表現(xiàn)具體有哪些？管翔實(shí)習(xí)醫(yī)師：大多數(shù)病人無(wú)癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。 少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。 主要臨床表現(xiàn)如下： 1. 膽絞痛， 病人常在飽餐、 進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻， 膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或

4、上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇， 可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。 部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后， 約 70%的病人一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。2. 上腹隱痛， 多數(shù)病人僅在進(jìn)食過(guò)量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為 “胃病” 。3. 膽囊積液， 膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)， 形成膽囊積液。 積液呈透明無(wú)色，又稱為白膽汁。 4 mirizzi綜合征 mirizzi 綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位

5、置過(guò)低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管， 引起肝總管狹窄，反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)檢查可見(jiàn)膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。劉磊主任醫(yī)師：膽囊結(jié)石除了管翔同學(xué)的陳述還有些其他癥狀如（1）很少引起黃疸，較輕；（ 2）小結(jié)石可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；（ 3）膽總管的結(jié)石通過(guò) oddi括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；（4）因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔， 可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過(guò)瘺管進(jìn)入腸道引起腸梗阻稱為膽石性

6、腸梗阻；（5）結(jié)石及長(zhǎng)期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。其診斷標(biāo)方法有誰(shuí)了解嗎？紀(jì)婷婷實(shí)習(xí)醫(yī)師： 1、 b 超檢查是膽結(jié)石的檢查的第一個(gè)方面，該項(xiàng)檢查具有方便、無(wú)創(chuàng)傷、 診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，不論事急性發(fā)作還是間歇期都是膽石癥的首選檢查方法。特別是膽囊結(jié)石準(zhǔn)確率高， 診斷準(zhǔn)確率可達(dá) 100%，是臨床首選， 尤其是對(duì)于老年人和重癥患者，可以在床邊施行。 肝總管結(jié)石及膽總管結(jié)石也多能在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，但是膽總管下段結(jié)石位于十二指腸后， 受胃腸腔內(nèi)氣體干擾而難以顯示。肝內(nèi)膽管結(jié)石可因肝內(nèi)血管壁鈣化等因素影響出現(xiàn)假陽(yáng)性或結(jié)石太小缺乏與膽汁對(duì)比而出現(xiàn)假陰性。;.2、 ct mri 檢查是膽結(jié)石的檢查的第二個(gè)方面,

7、b 超診斷膽囊結(jié)石的敏感性比ct高，具有典型的征象， 因此膽結(jié)石一般不選擇ct檢查。當(dāng)高度懷疑膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，或者原因不明的肝內(nèi)外膽管梗阻，經(jīng)b 超檢查又不能明確診斷者可行ct檢查， ct檢查可以明確膽管梗阻的部位和原因， 不受氣體干擾， 是臨床上確定梗阻性黃疸病因的重要檢查方法，其準(zhǔn)確率達(dá) 87%98%。劉磊主任醫(yī)師：臨床診斷不光要依據(jù)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，還要根據(jù)影像學(xué)的檢查才可確診，約有10%-15%的病人結(jié)石含鈣量超過(guò)10%，這時(shí)腹部x 線也可以看見(jiàn)，有助確診， 側(cè)位照片可與右腎結(jié)石區(qū)別。現(xiàn)在我們?cè)\斷完畢了就該看看怎么對(duì)癥下藥了，對(duì)于膽囊結(jié)石的治療同學(xué)們知道多少呢？陳瀟遠(yuǎn)實(shí)

8、習(xí)醫(yī)師：首選腹腔鏡膽囊切除治療，比經(jīng)典的開(kāi)腹膽囊切除損傷小，療效確切。 無(wú)腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：1）結(jié)石直徑 3cm； 2）合并需要開(kāi)腹的手術(shù)；（ 3）伴有膽囊息肉 1cm；（ 4）膽囊壁增厚；（ 5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（ 6）兒童膽囊結(jié)石；（ 7）合并糖尿??；（ 8）有心肺功能障礙；（ 9）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；（ 10）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 10年以上。劉磊主任醫(yī)師：在這里要強(qiáng)調(diào)的是，行膽囊切除術(shù)時(shí)有些情況下是要行膽總管探查術(shù)的，哪位同學(xué)可以給我們講下探查指征？李帆實(shí)習(xí)醫(yī)師：（1）術(shù)前病史、臨

9、床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊。（3）膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作t 管引流，有一定的并發(fā)癥。劉磊主任醫(yī)師：說(shuō)的很不錯(cuò)，補(bǔ)充一下 : 膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò) 1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。 膽管穿刺抽出膿性、 血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒時(shí)同樣需要行膽總管探查術(shù)的。郭開(kāi)焱實(shí)習(xí)醫(yī)師：通過(guò)這節(jié)課學(xué)習(xí)我們對(duì)膽囊結(jié)石有了更深刻和生動(dòng)的認(rèn)識(shí)，在

10、實(shí)踐和課本的結(jié)合中對(duì)疾病有了系統(tǒng)的了解。;.劉磊主任醫(yī)師： 我們不僅要認(rèn)識(shí)會(huì)治療膽囊結(jié)石，更得學(xué)會(huì)去預(yù)防它，這才是最重要的，我們應(yīng)做到下列幾點(diǎn)：1、保持樂(lè)觀開(kāi)朗，心情舒暢。樂(lè)觀情緒是預(yù)防膽石病首要因素，任何不良情緒都會(huì)引起膽固醇代謝失調(diào)，導(dǎo)致結(jié)石形成或復(fù)發(fā)。2、合理飲食有規(guī)律。有規(guī)律的進(jìn)食是預(yù)防結(jié)石的最好方法，因?yàn)槲催M(jìn)食時(shí)膽囊中充滿了膽汁，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，膽汁的粘稠度亦增加，終于形成膽泥。3、戒酒，少吃肥膩食物。要少酒、少高脂肪食物，適度營(yíng)養(yǎng)并適當(dāng)限制飲食中脂肪和膽固醇的含量。4、多喝水。每天 5-8 杯，不渴也要喝， 使膽紅素從尿中排出。日常生活中以茶為飲品除預(yù)防和改善結(jié)石外還能調(diào)節(jié)人體機(jī)理平衡，增強(qiáng)人體抵抗力，極大的降低疾病的復(fù)發(fā)率。溶石排石，清熱利尿的作用，像金錢草、碟清草、蒲公英、金銀花等。