心衰護(hù)理查房課件

1、心力衰竭護(hù)理查房,內(nèi)二科 周鑫,心力衰竭（heart failure）,心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,學(xué)習(xí)提綱,疾病介紹 病史匯報(bào) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康指導(dǎo),病因,（1）常見(jiàn)病因冠心病、高血壓使老年人心力衰竭最常見(jiàn)的原因。有研究顯示，老年 人心力衰竭患者中約70%以上為高血壓和（或）冠心病引起。我國(guó)老年心力衰竭住院患者中40.86%為冠心病所引起，占老年心力衰竭病因的首位。即性心肌梗死并發(fā)心力衰竭已成為心肌梗死后的主要死因，（2）其他原因老年患者中

2、非風(fēng)濕性瓣膜疾病引起的心力衰竭有初年增多趨勢(shì)。主動(dòng)脈瓣鈣化、狹窄機(jī)關(guān)閉不全是老年人心力衰竭的常見(jiàn)原因；二尖瓣關(guān)閉不全、脫垂引起的返流也占有相當(dāng)比例。較少見(jiàn)而易被忽視的病因有甲狀腺功能低下或亢進(jìn)，感染性心內(nèi)膜炎等。誘因：除此以外，勞累、緊張、激動(dòng)、貧血、過(guò)多過(guò)快的輸液、洋地黃中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)等也可成為心力衰竭的誘因。,常見(jiàn)誘因,感染：呼吸道感染最常見(jiàn)； 心律失常：如心房顫動(dòng)； 生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)； 妊娠與分娩； 血容量增加：如輸液過(guò)快過(guò)多； 其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。,心力衰竭的分類,按發(fā)生速度分,按發(fā)生部位分,按 性 質(zhì) 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 較常見(jiàn),左

3、心衰,右心衰,全心衰,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。,慢性心力衰竭,發(fā)生機(jī)制,各 種 病 因,心肌收縮力下降,心臟負(fù)荷增加,心肌肥厚 心臟擴(kuò)大 神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 償 方 式,臨床表現(xiàn),（一）左心衰癥狀： 一）呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。輕者僅于較重的體力勞動(dòng)時(shí)

4、發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。此由于勞動(dòng)促使回心血量增加，在右心功能正常時(shí)，更促使肺瘀血加重的緣故。隨病情的進(jìn)展，輕度體力活動(dòng)即感呼吸困難，嚴(yán)重者休息時(shí)也感呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時(shí)減少，肺淤血減輕，同時(shí)坐位時(shí)橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。 陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。輕者坐起后數(shù)分鐘，癥狀即告消失，重者發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)紫紺、冷汗、肺部可聽(tīng)到哮鳴音，稱心臟性哮喘。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成肺水

5、腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓可下降，甚至休克。 （二）咳嗽和咯血是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。 （三）其它可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)原創(chuàng)嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。 （四）體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。,右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。 1.癥狀 （1）胃腸道癥狀：長(zhǎng)期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。 （

6、2）腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。 （3）肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長(zhǎng)期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。 （4）呼吸困難：?jiǎn)渭冇倚乃ソ邥r(shí)通常不存在肺淤血，氣喘沒(méi)有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時(shí)，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)減輕。 2.體征 除原有心臟病體征外，可有以下體征： （1）心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭時(shí)明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，可有右心室及

7、（或）右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可在胸骨下部左緣有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下?？梢?jiàn)明顯搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)?？陕劶坝沂沂鎻埰诒捡R律。右心室顯著擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)可在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到舒張?jiān)缙陔s音。 （2）肝頸靜脈反流征：輕度心衰病人休息時(shí)頸靜脈壓可以正常，但按壓右上腹時(shí)上升至異常水平，稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象，有助于與其他原因引起的肝腫大相區(qū)別。 （3）淤血性肝大和壓痛：肝腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。右心衰竭在短時(shí)間

8、迅速加重，肝急劇增大，肝包膜迅速被牽張，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長(zhǎng)期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化，肝質(zhì)地較硬，壓痛不明顯。 （4）水腫：發(fā)生于頸靜脈充盈及肝腫大之后，是右心衰竭的典型體征。首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前較明顯，向上延及全身，發(fā)展緩慢。早期白天出現(xiàn)水腫，睡前水腫程度最重，睡后消失。 晚期可出現(xiàn)全身性、對(duì)稱性凹陷性水腫。當(dāng)伴有營(yíng)養(yǎng)不良或肝功損害，血漿白蛋白過(guò)低時(shí)，出現(xiàn)顏面水腫，常預(yù)示預(yù)后不良。 （5）胸水和腹水：主要與體靜脈和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。一般以雙側(cè)胸水多見(jiàn)，常以右側(cè)胸水量較多。如為單側(cè)，多見(jiàn)于右側(cè)。腹水多發(fā)生在病程晚期，多與心源性肝硬化有關(guān)

9、。,全心衰竭,同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。,級(jí) 體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。 級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱度或輕度心衰。 級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱或中度心衰。 級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重。亦稱度或重度心衰

10、。,心臟病分級(jí),心理-社會(huì)狀況,心力衰竭病人由于長(zhǎng)期的疾病折磨和體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長(zhǎng)期照顧病人而忽視病人的心理感受。,患者，黃恩秀，女性，75歲，因“反復(fù)心累、心悸、氣短半年，復(fù)發(fā)加重3+天”入院，半年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心累、心悸、氣短，勞累后明顯，有雙下肢浮腫史，喜高枕，否認(rèn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，曾多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院口服藥物治療，可緩解，但反復(fù)發(fā)作，3+天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，輕體力活動(dòng)后感氣緊明顯，感腹脹，乏力，伴雙下肢輕度水腫，稍感頭昏，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)黒曚昏厥，無(wú)胸痛，無(wú)肢體麻木、口

11、眼歪斜，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。為求診治來(lái)我院門診，遂以心功能不全收入我科?；疾∫詠?lái)，精神欠佳，食納欠佳，夜眠欠佳，小便少，大便可。近日體重?zé)o改變。 查體 T:36.0，P:115次/分，R:18次/分，BP:101/61mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，言語(yǔ)清晰，緩慢步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱發(fā)育正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻無(wú)異常分泌物?？诖阶辖C，咽部不紅，無(wú)扁桃體腫大。頸軟，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩清，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心

12、前區(qū)無(wú)異常膨隆，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線外2cm上，心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率115次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度水腫。肢體肌力、肌張力正常。,病例導(dǎo)入,相關(guān)檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心房負(fù)荷過(guò)重，心電軸右偏。 心臟彩超：左房、左室、右房增大，左心功能減退，二尖瓣、三尖瓣重度返流，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流。 隨機(jī)血糖：10.7mmol/L,血常規(guī)白細(xì)胞： 5.49109/L,紅細(xì)胞 4.431012/L，血紅蛋白濃度 136g/L，血小板：180109/L，考慮有感染，胸部DR：雙肺感染，右上葉占位性病變待排，肺氣腫征象，心影增大，主動(dòng)脈弓鈣化，CT:肺氣腫

13、伴雙肺感染，雙上葉占位性病變可能性大，雙側(cè)胸腔少量積液，心影增大，主動(dòng)脈弓鈣化,診療,患者目前一般情況差，病危通知家屬。 遵醫(yī)囑予以老年病科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，病危通知家屬，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，靜滴環(huán)磷腺苷營(yíng)養(yǎng)心肌，速尿減輕心臟負(fù)擔(dān)，血栓通活血化瘀改善心功能對(duì)癥治療，哌拉西林舒巴坦鈉抗感染。留陪伴。,1、活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量下降有關(guān) 2、氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān) 3、體液過(guò)多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫部位皮膚抵抗力減低有關(guān) 6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退

14、、能量消耗增加有關(guān)。,護(hù)理診斷,活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量下降有關(guān),急性期以臥床休息為主。若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈等情況，應(yīng)停止活動(dòng)。經(jīng)休息后仍不能讓能緩解應(yīng)通知醫(yī)生。,氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān),休息：病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)。保持周圍安靜、整潔，利于病人休息。 給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量24L/min。 控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫。24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，滴速控制在2030滴/分。 病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)呼吸困難有無(wú)改善，監(jiān)測(cè)氧飽和度、氣血分析結(jié)果是否正常等。若病情加重或血氧飽和度降低到94%以下，

15、應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。 心理護(hù)理：若發(fā)生焦躁、痛苦的等情緒，應(yīng)給予安慰，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。,體液過(guò)多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān),應(yīng)予以低鹽易消化飲食，少食多餐，食鹽攝入量在5g以下為宜?？刂埔后w攝入，一般每天入水量控制在1500ml以內(nèi)。 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失常和洋地黃中毒?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。氨苯蝶啶的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生高鉀血癥。螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等，

16、腎功能不全及高鉀血癥者禁用。非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或者日間為宜,避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人休息。,潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,預(yù)防洋地黃中毒：洋地黃用量個(gè)體差異較大，老年人、心肌缺血缺氧、中毒心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)上述藥物及洋地黃用藥史。嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，給藥前，當(dāng)脈搏60次/分或者節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥并告知醫(yī)生。 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類心律失常，以室性期前收縮為最常見(jiàn)，多成二聯(lián)律和三聯(lián)律。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭疼、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等。 處理：立即停藥。低鉀血癥者口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑。糾正心律失常。,健康宣教,1心理指導(dǎo)：患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動(dòng)、精神緊張、焦 慮不安等不良的心理狀態(tài)。 2飲食指導(dǎo)：心力衰竭患者飲食宜清淡，易消化，低鹽，低膽固醇飲食， 控制飲水量，保持液體出入量負(fù)平衡，保持大便通暢，食