超聲診斷學(xué)培訓(xùn)教材

超聲診斷學(xué)第一章緒論超聲診斷學(xué)ULTRASONICDIAGNOSIS包括超聲顯像、普通X線(xiàn)診斷學(xué)、X線(xiàn)電子計(jì)算機(jī)體層成像（CT）、核素成像、磁共振成像（MRI）等，是以電子學(xué)與醫(yī)學(xué)工程學(xué)的最新成就和解剖學(xué)、病理學(xué)等形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，并與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的一門(mén)比較成熟的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科，（既可非侵入性地獲得活性器官和組織的精細(xì)大體斷層解剖圖像和觀察大體病理形態(tài)學(xué)改變，亦可使用介入性超聲或腔內(nèi)超聲探頭深入體內(nèi)獲得超聲圖像，從而使一些疾病得到早期診斷。超聲診斷學(xué)的主要內(nèi)容1、臟器病變的形態(tài)學(xué)診斷和器官的超聲大體解剖學(xué)研究；2、功能性檢測(cè)；3、介入性超聲INTERVENTIONALULTRASOUND的研究；4、器官聲學(xué)造影檢查；超聲診斷學(xué)的特點(diǎn)1、超聲波對(duì)人體軟組織有良好的分辯能力，有利于識(shí)別生物組織的微小病變。2、超聲圖像顯示活體組織可不用染色處理，即可獲得所需圖像，有利于檢測(cè)活體組織。3、超聲信息的顯示有許多方法，根據(jù)不同需要選擇使用，可獲得多方面的信息，達(dá)到廣泛應(yīng)用。超聲診斷學(xué)的優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)放射性損傷，為無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)；2、取得的信息量豐富，具有灰階的切面圖像,層次清楚，接近解剖真實(shí)結(jié)構(gòu)；3、對(duì)活動(dòng)界面能作動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)顯示，便于觀察；4、能發(fā)揮管腔造影功能，無(wú)需任何造影劑即可顯示管腔結(jié)構(gòu)；5、對(duì)小病灶有良好的顯示能力；6、能取得各種方位的切面圖像，并能根據(jù)圖像顯示結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，準(zhǔn)確定位病灶和測(cè)量其大??；7、能準(zhǔn)確判定各種先天性心血管畸形的病變性質(zhì)和部位；8、可檢測(cè)心臟收縮與舒張功能、血流量、膽囊收縮和胃排空功能；9、能及時(shí)取得結(jié)果，并可反復(fù)多次進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)觀察，對(duì)危重病人可床邊檢查；10、檢查費(fèi)用低廉，容易普及。（優(yōu)勢(shì)無(wú)創(chuàng)，精確，方便）超聲診斷發(fā)展簡(jiǎn)史探索試驗(yàn)階段1942年（連續(xù)穿透式）臨床實(shí)用階段50年代（脈沖反射式）A型、B型、M型、D型開(kāi)拓性前進(jìn)階段60年代飛躍發(fā)展階段70年代產(chǎn)生兩個(gè)飛躍，灰階成像和實(shí)時(shí)成像現(xiàn)代超聲的里程碑軟組織灰階成像（第一次革命）80年代數(shù)字掃描變換（DSC）、數(shù)字圖像處理（DSP）等；彩色多普勒血流顯像（CDFI）研究成功。反映功能的基礎(chǔ)。（第二次革命）90年代心臟和內(nèi)臟器官的三維超聲成像、彩色多普勒能量圖（CDE）、多普勒組織成像DTI技術(shù)、血管內(nèi)超聲、實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)、介入性超聲和超聲組織定征等均有顯著的新進(jìn)展。氣泡造影劑的分布狀態(tài)及灌注全過(guò)程（第三次革命）超聲診斷總的發(fā)展趨勢(shì)是在顯示空間上從單維空間探測(cè)發(fā)展到二維超聲顯示三維空間的立體超聲圖像。實(shí)時(shí)（REALTIME）使靜態(tài)動(dòng)態(tài)圖像，其掃描速度超過(guò)24幀。第二章超聲診斷的基礎(chǔ)和原理1超聲為物體的機(jī)械振動(dòng)波，屬于聲波的一種，其振動(dòng)頻率超過(guò)人耳聽(tīng)覺(jué)上限閾值20000赫（HZ）或20千赫（KHZ）者。20000HZ超聲波ULTRASOUND診斷用超聲頻率范圍為2MHZ10MHZ，1MHZ106HZ2、聲波（DEFINTION）物體的機(jī)械性振動(dòng)在具有質(zhì)點(diǎn)和彈性的媒介中傳播，且引起人耳感覺(jué)的波動(dòng)。3、振源聲帶，鼓面。介質(zhì)空氣，人體組織接收鼓膜，換能器4、超聲診斷應(yīng)用較高頻率超聲作為信息載體，從人體內(nèi)部獲得某幾種聲學(xué)參數(shù)的信息后，形成圖形（聲像圖，血流圖）、曲線(xiàn)（A型振幅曲線(xiàn)，M型心動(dòng)曲線(xiàn)，流速頻譜曲線(xiàn)）或其他數(shù)據(jù)，用于分析臨床疾病。在聲像圖等引導(dǎo)下，可作各種穿刺、取活檢、造影或作治療（介入性超聲），亦屬于廣義的超聲診斷范疇。二、聲源、聲束、聲場(chǎng)與分辨力聲源（SOUNDSOURCE）能發(fā)生超聲的物體，又名超聲換能器（TRANSDUCER）探頭。聲束（SOUNDBEAM）是指從聲源發(fā)出的聲波。聲束的聚焦（CONVERGENCE）平面型聲源無(wú)論在近場(chǎng)區(qū)還是在遠(yuǎn)場(chǎng)區(qū)中的束寬過(guò)大，為提高圖像質(zhì)量，在探頭表面加置聲透鏡聚焦。聲場(chǎng)超聲場(chǎng)是在介質(zhì)中有聲波能量存在的范圍，其強(qiáng)弱用聲壓和聲強(qiáng)來(lái)表示。不同的超聲源和傳播條件形成不同的能量分布。近場(chǎng)在鄰近探頭的一段距離內(nèi)，束寬幾乎相等，稱(chēng)為近場(chǎng)區(qū)，此區(qū)內(nèi)聲壓和聲強(qiáng)起伏變化大，是超聲診斷中的死區(qū)。近場(chǎng)的長(zhǎng)度與聲源的尺寸、頻率和介質(zhì)有關(guān)。遠(yuǎn)場(chǎng)在遠(yuǎn)離探頭的一段距離內(nèi)，聲束開(kāi)始擴(kuò)散，遠(yuǎn)場(chǎng)區(qū)內(nèi)聲場(chǎng)分布均勻。分辨力（RESOLUTIONPOWER）分為兩大類(lèi)1、基本分辨力指根據(jù)單一聲束線(xiàn)上所測(cè)出的分辨兩個(gè)細(xì)小目標(biāo)的能力。1）軸向分辨力（AXIALRESOLUTION）指沿著聲束軸位方向上不同深度超聲儀可以區(qū)分的兩個(gè)目標(biāo)的最小距離。通常用335MHE探頭，分辨力在1MM。探頭的頻率越高，分辨力越高，但穿透力越低。2）側(cè)向分辨力（LATERALRESOLUTION）指在與聲束軸位方向垂直的平面上，在探頭長(zhǎng)軸方向的分辨力，即是可區(qū)分兩個(gè)點(diǎn)目標(biāo)的最小距離，取決于聲束的寬窄，聲束越窄，分辨力越高。3）橫向分辨力（TRANSVERSERESOLUTION）指在與聲束軸位方向垂直的平面上，在探頭短軸方向的分辨力。橫向分辨力越好，圖像上反映組織的切面情況越真實(shí)。2、圖像分辨力是指構(gòu)成整幅圖像的目標(biāo)分辨力。1）細(xì)微分辨力用于顯示散射點(diǎn)的大小。2）對(duì)比分辨力用于顯示回聲信號(hào)間的微小差別。3、多普勒超聲分辨力是指多普勒超聲系統(tǒng)測(cè)定流向、流速及與之有關(guān)方面的分辨力。1）多普勒側(cè)向分辨力與基本分辯力相同。2）多普勒流速分布分辨力3）多普勒流向分辨力4）多普勒最低流速分辨力4、彩色多普勒分辨力1）空間分辨力2）時(shí)間分辨力三、人體組織的聲學(xué)參數(shù)密度（）聲速（C）波長(zhǎng)聲波在完成一次完全振動(dòng)的時(shí)間內(nèi)所傳播的距離。聲特性阻抗（Z）表示介質(zhì)傳播超聲波的能力。介質(zhì)中某點(diǎn)的聲壓P與質(zhì)點(diǎn)振動(dòng)速度V之間的比位該點(diǎn)的聲阻抗Z，ZCKG/M2S界面（BOUNDARY）兩種聲阻抗不同的物體接觸在一起時(shí)，形成的界面。四、人體組織對(duì)入射超聲的作用散射（SCATTERING）小界面對(duì)入射超聲產(chǎn)生反射REFLECTION折射（REFRACTION）全反射TOTALREFLECTION繞射（DIFFRACTION）會(huì)聚（CONVERGENCE發(fā)散DIVERGENCE衰減（ATTENUATION）多普勒效應(yīng)（DOPPLEREFFECT）反射與散射的區(qū)別大介面回聲強(qiáng)有方向性及角度依賴(lài)顯示臟器輪廓外形和內(nèi)部粗大的管道結(jié)構(gòu)吸收衰減原因介質(zhì)的粘滯性、導(dǎo)熱性、溫度等，超聲波機(jī)械能變?yōu)闊崮鼙唤M織吸收（ABSORPTION）聲束發(fā)散，能量的散射及反射，使聲能損耗，衰減（ATTENATION）會(huì)聚和發(fā)散聲束在經(jīng)越圓形低聲速區(qū)后，可致聲束會(huì)聚。高速區(qū)發(fā)散超聲特性多普勒效應(yīng)（血流中的紅細(xì)胞時(shí)多普勒超聲檢測(cè)血流的基礎(chǔ)。）聲強(qiáng)（ACOUSTICINTENSITY）空間峰值時(shí)間平均聲強(qiáng)（SPTAI）,在生物效應(yīng)中最重要，8個(gè)月）基本回聲特征1）基本形態(tài)以圓形或卵圓形多見(jiàn)，癌腫邊界均較清楚2）基本回聲類(lèi)型低回聲結(jié)節(jié)（多見(jiàn)）90高回聲結(jié)節(jié)10分隔型結(jié)節(jié)1等回聲結(jié)節(jié)3）聲像圖與直徑的關(guān)系小肝癌回聲水平的變化一般是低回聲型（10CM高回聲型較少低回聲較多占1/3混合型占50加壓后形變（4）腫瘤生長(zhǎng)速度（5）超聲彩色血流成像（6）超聲造影顯示肝血管瘤與原發(fā)性肝癌鑒別對(duì)血管瘤的檢出率幾乎高達(dá)100，但準(zhǔn)確率僅7279之間。對(duì)微小的（直徑2CM高回聲型血管瘤，準(zhǔn)確率很高，對(duì)低回聲性、混合回聲型5CM以上）血管瘤，常常不能作出肯定性判斷。對(duì)擬手術(shù)切除的病例，可精確測(cè)定血管瘤的大小、部位及肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)間的關(guān)系；超聲介入性治療，對(duì)小、中型（胰腺肝脾腎實(shí)質(zhì)回聲老年人胰腺組織萎縮而脂肪結(jié)締組織和纖維組織增加，胰腺回聲增強(qiáng)；肥胖者脂肪侵潤(rùn)引起腺體回聲增強(qiáng)。胰腺大小測(cè)量前后徑（厚度）反映其大小的改變較為準(zhǔn)確實(shí)用。測(cè)量標(biāo)志下腔靜脈的前方測(cè)量胰頭腹主動(dòng)脈的前方測(cè)胰體主動(dòng)脈或脊柱左緣測(cè)量胰尾胰腺實(shí)用正常值胰腺疾病胰腺良性彌漫性病變急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺良性占位病變胰腺囊腫胰腺囊腺瘤胰島細(xì)胞瘤胰腺惡性腫瘤胰腺癌壺腹癌1、胰腺炎急性胰腺炎（ACUTEPANCREATITIS水腫型占90出血壞死型慢性胰腺炎CHRONICPANCREATITIS2、胰腺囊腫（PANCREATICCYST）真性先天性、潴留性、寄生蟲(chóng)性和增生性假性（多見(jiàn)）炎癥、外傷3、胰腺癌（PANCREATICCARCINOMA）胰腺癌近年來(lái)發(fā)病率有增高的趨勢(shì)發(fā)生在胰頭占75，體、尾部約占25直接征像間接征像一塊四管征位于膽總管壺腹部，腫瘤來(lái)自主胰管末端、膽總管末端或十二脂腸乳頭部。聲像圖表現(xiàn)癌瘤較小，位于胰頭及下腔靜脈之右側(cè)；內(nèi)部回聲多數(shù)增高；胰頭正常，有時(shí)可見(jiàn)胰頭內(nèi)膽管擴(kuò)張，管內(nèi)可見(jiàn)腫瘤回聲；膽管擴(kuò)張較重，但胰管擴(kuò)張相對(duì)較輕。胰頭癌與壺腹癌的鑒別要點(diǎn)超聲觀察胰頭癌壺腹癌肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張中度或重度輕或中度腫瘤回聲減弱增高下腔靜脈受壓正常胰頭腫大正常胰管擴(kuò)張中度或重度輕度胰腺超聲的進(jìn)展介入性超聲超聲內(nèi)鏡檢查彩色多普勒超聲三維超聲胰腺腫瘤彩超應(yīng)用彩色多譜勒超聲診斷方法胰腺腫瘤性病變的實(shí)用價(jià)值在于診斷胰腺癌與周?chē)艿那譂?rùn)；胰島細(xì)胞瘤多血管性腫瘤、胰腺周?chē)膭?dòng)脈瘤、假性囊腫內(nèi)突起動(dòng)脈的鑒別臨床價(jià)值急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一，超聲顯像有助于與其他急腹癥如上消化道潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等的鑒別，能夠提示或除外某些疾??；超聲診斷急性胰腺炎的符合率為892；可作為作為胰腺炎療效的評(píng)價(jià)手段臨床價(jià)值慢性胰腺炎的診斷較困難，超聲能顯示胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)，其診斷符合率為80，不如CT，但對(duì)假性囊腫和確定伴發(fā)的結(jié)石較準(zhǔn)確；對(duì)慢性胰腺炎的診斷靈敏性較高，為一項(xiàng)有價(jià)值的診斷方法。臨床價(jià)值胰腺假性囊腫多為急性或慢性胰腺炎的并發(fā)癥；較大的囊腫超聲引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切除。臨床價(jià)值對(duì)胰腺癌的診斷正確率8392；胰腺癌的早期診斷膽總管擴(kuò)張?jiān)缬邳S膽的出現(xiàn)，應(yīng)用超聲篩選，注意膽總管徑線(xiàn)是否擴(kuò)張，可早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。第十章脾（SPLEEN101脾超聲解剖102超聲掃查方法和正常聲像圖103脾超聲測(cè)量和正常值104脾疾病脾臟是人體最大的淋巴器官。具有淋巴細(xì)胞和網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)的功能，在全身發(fā)生感染和血液性疾病、肝臟疾病時(shí)，其大小形態(tài)變化可反映上述病變的程度，并提供相關(guān)信息。脾臟的超聲解剖脾臟多呈橘瓣形，分隔面和臟面、前后緣、上下端。臟面的脾門(mén)有脾動(dòng)、靜脈及神經(jīng)淋巴管出入；前緣有23個(gè)切跡。脾位于腹腔內(nèi)左季肋部后外側(cè)，前方與胃底相鄰，后方與左腎相貼，下與結(jié)腸脾曲相接，脾門(mén)部與胰尾部相連。正常脾靜脈內(nèi)徑58MM，脾動(dòng)脈管徑45MM。正常聲像圖脾外形及輪廓脾實(shí)質(zhì)彩色多普勒血流顯像正常脾臟斷面略呈半月形，長(zhǎng)軸與左第10肋平行。正常脾臟被膜輪廓清晰，表面光滑整齊，前緣可探及脾切跡，外側(cè)緣呈弧形，突向隔??；內(nèi)側(cè)緣中部向內(nèi)凹陷為脾門(mén)。脾實(shí)質(zhì)呈彌漫均勻細(xì)點(diǎn)狀弱回聲，回聲強(qiáng)度常稍低于正常肝組織。彩色多譜勒血流顯像脾門(mén)處顯示脾動(dòng)、靜脈彩色血流及脾內(nèi)較大血流。脾超聲測(cè)量及正常值脾徑線(xiàn)測(cè)量厚徑200MS，PVSPVA，PVA正常或加深中度（心肌順應(yīng)性下降）E/A1（假正常）IVRTEDT縮短,PVS35CM/S重度（心肌順應(yīng)性嚴(yán)重降低）E/A2,EDT50PAPS/BPS025045046075075PAPS3049507070診斷要點(diǎn)左房增大，肺靜脈增寬二尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉活動(dòng)受限，瓣口明顯減小，舒張期瓣體呈氣球樣向左室流出道膨出。彩色多普勒血流顯像顯示舒張期二尖瓣口五彩射流束。頻譜多普勒二尖瓣口血流速度明顯增快。連續(xù)多普勒測(cè)量跨瓣壓差增大，二尖瓣口面積減小。鑒別診斷與二尖瓣血流量增多的疾病鑒別室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈竇瘤破裂、二尖瓣關(guān)閉不全等。二尖瓣口面積減小的疾患主動(dòng)脈瓣反流左房粘液瘤舒張期在二尖瓣前葉曲線(xiàn)的下有云霧狀或線(xiàn)點(diǎn)狀異?；芈暎湛s期消失，而出現(xiàn)在左房；二尖瓣前葉曲線(xiàn)呈城垛樣改變，但曲線(xiàn)纖細(xì)，回聲也不強(qiáng)，前后葉仍呈鏡向運(yùn)動(dòng)。左心房稍增大。胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面和心尖四腔切面可見(jiàn)到一異常回聲團(tuán)往返于左房和二尖瓣口之間，舒張期由左房墜入二尖瓣口，收縮期又返回左房。臨床價(jià)值超聲心動(dòng)圖對(duì)MS診斷正確率達(dá)100。定量診斷包括二尖瓣面積、血流速度和跨瓣壓差。對(duì)選擇合適治療方案、手術(shù)方式的選擇及手術(shù)效果的評(píng)價(jià)具有重要臨床意義。二、二尖瓣關(guān)閉不全MITRALREGURGITATION,MRMR可由多種原因引起,常見(jiàn)為風(fēng)濕性心臟病占34,多合并狹窄；此外有二尖瓣脫垂、腱索斷裂等病理正常二尖瓣關(guān)閉取決于瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌和左室的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，這些結(jié)構(gòu)的任一異常均可導(dǎo)致MR。血流動(dòng)力學(xué)二尖瓣關(guān)閉不全血液返流左房血容量左房壓左房大左室擴(kuò)大左心功能不全臨床表現(xiàn)重要體征心尖收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣脫垂心尖部喀喇音后的收縮期雜音超聲檢查多普勒及彩色多普勒確診切面及M型超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣返流缺乏特異性，可觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)及心腔大小的變化，對(duì)返流的病因診斷具有重要價(jià)值檢查方法主要選用左室長(zhǎng)軸觀、心尖兩腔觀和心尖四腔。觀察房室腔大小、二尖瓣葉、腱索、乳頭肌情況。彩色多普勒觀測(cè)左房?jī)?nèi)異常返流束。聲像圖表現(xiàn)切面超聲心動(dòng)圖M型超聲心動(dòng)圖多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣脫垂MITRALVALVEPROLAPSE,MVP二維超聲心動(dòng)圖二尖瓣形態(tài)松軟稍肥厚、增大、運(yùn)動(dòng)活躍；二尖瓣前后葉收縮期接合異常，于收縮期瓣葉向左房脫出并超過(guò)瓣環(huán)線(xiàn)；合并二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室高容量。M型超聲心動(dòng)圖二尖瓣前葉CD段于收縮期有吊床樣下垂；當(dāng)合并二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)有左室高流量改變即二尖瓣前葉、室間隔與左室后壁搏幅增大，還可有左房、左室增大。心底波群可見(jiàn)左房?jī)?nèi)可見(jiàn)返流血液沖擊左房擴(kuò)張形成的C凹。彩色血流顯像示左房?jī)?nèi)收縮期以藍(lán)色為主的多色鑲嵌型彩色返流束。對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的診斷具有特異性。在左房?jī)?nèi)可探及收縮期寬帶湍流。二尖瓣返流程度半定量診斷異常返流束長(zhǎng)度法異常返流束面積法15CM2輕度返流153CM2中度返流3045CM2中重度返流大于45CM2重度返流返流束面積與左房面積比值法20輕度返流2040中度返流大于40重度返流診斷要點(diǎn)左房、左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。二尖瓣活動(dòng)幅度增大。二尖瓣脫垂時(shí)可見(jiàn)說(shuō)收縮期瓣葉脫入左房，CD段呈吊床樣改變。嚴(yán)重二尖瓣病變所致關(guān)閉不全時(shí)，CD段可呈水平狀雙線(xiàn)結(jié)構(gòu)。多普勒超聲檢查于二尖瓣左房側(cè)測(cè)及返流。鑒別診斷左房、左室增大疾患舒張期返流生理性返流臨床價(jià)值病因確定確定是否存在二尖瓣關(guān)閉不全，區(qū)別生理性與病理性返流，并可進(jìn)一步半定量及定量MR的超聲診斷的準(zhǔn)確性多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)傷性，操作簡(jiǎn)單迅速等優(yōu)點(diǎn)，為首選方法。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AORTICREGURGITATION,AR病理血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血液返流入左室左室負(fù)荷左室容量左室擴(kuò)大臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣三、四肋間舒張?jiān)缙诠鈽与s音超聲檢查主要選用胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀或心尖兩腔觀，心底短軸觀和心尖五腔觀。M型超聲心動(dòng)圖可觀察心底波群、二尖瓣波群和心室波群。彩色多普勒檢查應(yīng)注意左室流出有無(wú)舒張期主動(dòng)脈瓣返流信號(hào)，并觀察其方向和范圍。連續(xù)多普勒檢查應(yīng)選用心尖五腔觀，盡量減少取樣線(xiàn)與返流束的夾角以獲得滿(mǎn)意的血流頻譜曲線(xiàn)。脈沖多普勒應(yīng)將取樣容積置于主動(dòng)脈瓣下左室流出道，探測(cè)返流信號(hào)并進(jìn)行多點(diǎn)探測(cè)以標(biāo)測(cè)返流信號(hào)的范圍。診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度增大，開(kāi)放速度增快，關(guān)閉時(shí)可見(jiàn)雙線(xiàn)。左室增大，左室流出道增寬，室壁活動(dòng)幅度增大。主動(dòng)脈增寬，主波增高，重搏波減低或消失。二尖瓣舒張期開(kāi)放時(shí)可呈半月形，M型超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)舒張期撲動(dòng)。彩色多普勒超聲檢查在左室流出道內(nèi)測(cè)及起自主動(dòng)脈瓣的舒張期返流束。脈沖或連續(xù)多普勒可見(jiàn)正向的返流頻譜曲線(xiàn)。鑒別診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常合并主動(dòng)脈瓣狹窄或聯(lián)合瓣膜病變，應(yīng)注意詳細(xì)分析，避免漏診及誤診。生理性主動(dòng)脈瓣返流特點(diǎn)二尖瓣狹窄在左室內(nèi)或測(cè)及舒張期射流，射流方向與主動(dòng)脈瓣返流束方向相似。二者鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表52主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床價(jià)值超聲診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的可靠性已被公認(rèn)，利用著這一技術(shù)不僅可觀察心臟大小及主動(dòng)脈的寬度，而且還可顯示主動(dòng)脈瓣口的結(jié)構(gòu)，對(duì)其返流程度進(jìn)行估測(cè)。多普勒診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的敏感性為88100，特異性為96100。對(duì)于無(wú)臨床體征或無(wú)心臟形態(tài)變化的患者，多普勒超聲成為唯一的診斷依據(jù)。對(duì)于返流程度的評(píng)價(jià)，多普勒超聲和放射性核素心血管造影、心導(dǎo)管檢查時(shí)心血管造影術(shù)比較，有良好的相關(guān)性。五、聯(lián)合瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病先天性心臟病心肌病及心包積液冠狀動(dòng)脈疾病心臟腫瘤及心內(nèi)異常回聲高心病及肺心病教學(xué)目的和要求掌握先天性心臟病，擴(kuò)張型、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)，臨床價(jià)值；掌握心包積液超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)及心包積液的定量熟悉先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷；熟悉心肌病變的分型、病理、臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)了解先天性心臟病超聲掃查方法與注意事項(xiàng)了解限制型心肌病超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)。第五章第四節(jié)先天性心臟病的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而有所不同，兒童期高于成年者。近年來(lái)由于其他類(lèi)型心臟疾患的控制與減少，先天性心臟病在所有心臟病的比例中已由第6位上升到第3位。隨著心血管外科的飛速進(jìn)步，絕大多數(shù)先心病已能通過(guò)手術(shù)治療而獲得痊愈或改善，因而對(duì)其術(shù)前診斷提出了更高的要求。超聲心動(dòng)圖能較全面地觀察心臟形態(tài)的變化，探查各結(jié)構(gòu)有無(wú)畸形，尤其是彩色多普勒血流成像技術(shù)的出現(xiàn)能清楚了解其血流動(dòng)力學(xué)的改變，為觀察心內(nèi)血流提供直接依據(jù)，大大提高先心病的診斷率，并對(duì)于正確診斷病理分型、判斷病變嚴(yán)重程度等有重要意義，也為手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥一、房間隔缺損（ATRIALSPETALDFECT,ASDASD為常見(jiàn)的先心病之一，發(fā)病率約占先心病的18，女性較多見(jiàn)。病理分原發(fā)孔型與繼發(fā)孔型。分四型中心型（卵園孔型）76下腔型12上腔型（靜脈竇型）35混合型85血流動(dòng)力學(xué)改變房水平左向右分流右心容量負(fù)荷過(guò)重（右房室擴(kuò)大）肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣2、3肋間吹風(fēng)樣收縮期雜音超聲檢查四個(gè)主要切面觀可顯示ASD劍下四腔觀最佳切面）主動(dòng)脈根部短軸觀胸骨旁四腔觀（成人）心尖四腔觀切面超聲心動(dòng)圖房間隔局部回聲失落或中斷（診斷ASD的直接征象）劍突探查可見(jiàn)房間隔上或中部連續(xù)中斷，有時(shí)可見(jiàn)缺損殘端的飄動(dòng)或房間隔瘤；心尖或肋骨旁四腔觀顯示的房間隔連續(xù)中斷可能為薄弱的卵團(tuán)孔導(dǎo)致的回聲失落，屬于假象。右心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)右房、右室及右室流出道增大；室間隔呈異常運(yùn)動(dòng)；即室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。右房、右室及右室流出道增大；室間隔呈異常運(yùn)動(dòng)；即室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)，系右室容量負(fù)荷過(guò)重的超聲表現(xiàn)。過(guò)隔血流紅色左向右分流肺動(dòng)脈內(nèi)及三尖瓣口彩色返流置取樣容積于房間隔缺損處或缺損處右房側(cè)偏右下，顯示正向（左向右分流）湍流頻譜。收縮早期持續(xù)至舒張末期，速度100CM/S左右。超聲對(duì)比造影房水平左向右分流，右房?jī)?nèi)出現(xiàn)負(fù)性造影區(qū)房水平右向左分流，左房?jī)?nèi)有造影劑。診斷標(biāo)準(zhǔn)切面超聲心動(dòng)圖多個(gè)切面顯示房間隔局部回聲失落。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示房水平有左向右分流常伴有或不伴右心容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)鑒別診斷卵園孔未閉肺靜脈畸形引流臨床價(jià)值二維超聲心動(dòng)圖對(duì)1CM以上缺損有確診價(jià)值，檢出率可達(dá)100。1CM以下小缺損，右房、室擴(kuò)大不明顯者，回聲失落顯示不清楚者，可作多普勒超聲檢查，脈沖多普勒的敏感性約93，特異性94。彩色多普勒可直觀顯示過(guò)房間隔缺損口的分流血流，診斷迅速，特異性好。二、室間隔缺損（VENTRICULARSEPTALDEFECT,VSDVSD發(fā)病率約占先天性心臟病的23。病理分型膜部缺損嵴下型、單純膜部、隔瓣下型最多見(jiàn)漏斗部缺損干下型、嵴內(nèi)型肌部缺損最少見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變VSD時(shí)，室水平左向右分流。小的VSD，缺損口面積小于05CM2/M2臨床無(wú)癥狀，稱(chēng)ROGER病，左向右分流量小。缺損口面積0510CM2/M2左向右分流量大。巨大室間隔缺損，缺損口達(dá)10CM2/M2以上，左向右分流量更大，肺動(dòng)脈高壓。室水平雙向分流。右向左分流艾森曼格EISENMENGER綜合征臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣3、4肋間收縮期34級(jí)粗糙雜音超聲檢查重點(diǎn)在于尋找室間隔有無(wú)回聲失落及異常血流。常用切面為左室長(zhǎng)軸觀，心前區(qū)各短軸觀，四腔觀及五腔觀。脈沖多普勒應(yīng)在缺損處或可疑缺損的右室面取樣；彩色多普勒應(yīng)觀察各切面，以便發(fā)現(xiàn)小的缺損。室間隔回聲失落診斷的直接征象。膜部間隔瘤左右室容量負(fù)荷過(guò)重彩色多普勒室水平左向右紅色分流，伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可顯示左向右分流為紅色，右向左分流為藍(lán)色。頻譜多普勒置取樣容積于室間隔缺損處或其右室面，顯示收縮期正向或雙向湍流頻譜單峰形。連續(xù)多普勒，速度35M/S。診斷標(biāo)準(zhǔn)切面超聲心動(dòng)圖顯示室間隔局部回聲失落。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示室水平有紅色為主左向右分流及高速正向湍流頻譜?？赡馨橛凶蟆⒂倚娜萘控?fù)荷過(guò)重及肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)鑒別診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床價(jià)值三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PATENTDUCTUSARTERIOSUS,PDA發(fā)病率約占先心病的1015病理分型（三型）管形漏斗形窗形血流動(dòng)力學(xué)改變未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管形成異常交通，體循環(huán)向肺循環(huán)分流肺動(dòng)脈水平左向右分流左向右分流致肺循環(huán)及回心血流增多血管及心腔擴(kuò)大。肺動(dòng)脈高壓右室肥厚、擴(kuò)大雙向分流或右向左分流臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣2、3肋間連續(xù)機(jī)器樣粗糙雜音超聲檢查超聲檢查方法及注意事項(xiàng)切面超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查心前區(qū)及心尖各切面觀，觀察并測(cè)量心腔及大血管徑。發(fā)現(xiàn)左心容量負(fù)荷過(guò)重或腔室大小正常。重點(diǎn)在于檢出未閉動(dòng)脈導(dǎo)管及其分流。顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管及觀察分流通常采用兩個(gè)觀（1）胸骨旁心底部短軸觀；（2）小兒可在胸骨上顯示主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸觀。脈沖多普勒取樣應(yīng)置于回聲失落處肺動(dòng)脈側(cè)；彩色血流顯像時(shí)探頭應(yīng)在原部位略作掃查，以免小導(dǎo)管的細(xì)分流束漏診。切面超聲心動(dòng)圖直接顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈主干及其分支擴(kuò)大，搏動(dòng)增強(qiáng)左心容量負(fù)荷增大M型超聲心動(dòng)圖伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)可顯示肺動(dòng)脈瓣曲線(xiàn)呈“W”型或“V”型。左室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯增大。多普勒超聲心動(dòng)圖彩色多普勒顯示經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈的紅色為主的多彩血流束沿主動(dòng)脈外側(cè)上行，同時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)部分為藍(lán)色血流。脈沖多普勒取樣容積置于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口處，若二維圖像未顯示回聲失落者置于主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端左側(cè)部分，可顯示收縮期、舒張期連續(xù)性雙向湍流頻譜曲線(xiàn)或全舒張期湍流頻譜曲線(xiàn)，表示為小導(dǎo)管或肺動(dòng)脈高壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)切面超聲顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管為直接征象，可以確診，伴有不同程度左心容量負(fù)荷增加。彩色多普勒顯示典型的左向右分流，伴有或不伴有左心容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)。鑒別診斷主動(dòng)脈竇瘤破裂室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主肺間隔缺損冠狀動(dòng)脈心腔瘺臨床價(jià)值切面超聲心動(dòng)圖顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管或彩色多普勒顯示降主動(dòng)脈分流的直接征象，可以確診?？砂橛校ɑ虿话椋┳笮娜萘控?fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。敏感性與特異性均高于95，已替代了創(chuàng)傷性診斷。X線(xiàn)血管造影可顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，磁共振顯像不如超聲心動(dòng)圖。四、法洛四聯(lián)癥（TETRALOGYOFFOLLOT，TOF一組先天性心血管的復(fù)合畸形發(fā)病率約占先心病12，在紫紺型先天性心臟病中占首位。包括肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、升主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。法洛四聯(lián)癥合并房間隔缺損或卵圓孔未閉，稱(chēng)法洛五聯(lián)癥；如果只有肺動(dòng)脈狹窄、右室肥厚和房間隔缺損，稱(chēng)法洛三聯(lián)癥。病理肺動(dòng)脈狹窄局限型肌肥厚型、隔膜型、長(zhǎng)管型室間隔缺損多數(shù)為嵴下型主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚為繼發(fā)性改變血流動(dòng)力學(xué)改變由于肺動(dòng)脈狹窄肺循環(huán)血流量減少左心容量減小發(fā)育差左心功能不全右室排血受阻右室壓力升高，收縮期右室部分血液與左室血液同時(shí)射入主動(dòng)脈紫紺。臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期射血性雜音。超聲檢查左室長(zhǎng)軸觀上可見(jiàn)主動(dòng)脈根部增寬，騎跨于室間隔上；主動(dòng)脈前壁與室間隔連續(xù)中斷，有較大的室間隔缺損。右室流出道長(zhǎng)軸觀示右室流出道狹窄、壁肥厚；肺動(dòng)脈瓣可有反光增強(qiáng)、開(kāi)放受限。有時(shí)半月瓣相互粘連融合，似圓拱狀，中央有孔容血流通過(guò)；右心室肥厚與擴(kuò)大。M型超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈前移，右室流出道變窄。主動(dòng)脈前壁與室間隔連續(xù)中斷、室間隔起于主動(dòng)脈前后壁之間。右室壁增厚及右室腔擴(kuò)大，室間隔增厚。二尖瓣幅度小。多普勒超聲心動(dòng)圖彩色多普勒心尖五腔觀于收縮期顯示來(lái)自左、右心室的藍(lán)色血流射向主動(dòng)脈根部。左室長(zhǎng)軸觀顯示室水平有收縮期左向右紅色血流及舒張期右向左藍(lán)色血流。肺動(dòng)脈狹窄經(jīng)狹窄處彩色血流束變細(xì)及其遠(yuǎn)側(cè)多彩湍流診斷標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈增寬、前移、騎跨。主、肺動(dòng)脈關(guān)系正常。室間隔缺損。肺動(dòng)脈狹窄，有室漏斗部狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄或兩者并存的混合性狹窄。右心室肥厚伴擴(kuò)大。鑒別診斷永存動(dòng)脈干右室雙出口臨床價(jià)值法洛四聯(lián)癥的解剖結(jié)構(gòu)異常中主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損及右心室肥厚、右室流出道狹窄等，切面超聲多易于檢出，顯示率高；肺動(dòng)脈瓣環(huán)及瓣葉、肺動(dòng)脈主干及分支近側(cè)的檢出操作上有一定難度，掌握操作要點(diǎn)通常仍能檢出而確診。第五節(jié)心肌及心包疾病一、心肌病MYOCARDIOPATHY心肌病是指除風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺心病和先天性心臟病等以外的主要以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。按照病因?qū)W分類(lèi)，心肌病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N；原發(fā)性心肌病又可分為肥厚型、擴(kuò)張型、限制型三種。一、擴(kuò)張性心肌?。–ONGESTIVECARDIOMYOPATHY）病理病變以心腔擴(kuò)張為主，心房、心室普遍型擴(kuò)大，常以左室擴(kuò)大為主。心肌變性和壞死心肌收縮力減退心室射血分?jǐn)?shù)和心搏量下降心室收縮及舒張期末容量增多心臟擴(kuò)大心力衰竭聲像圖特征一大、二小、三弱、四薄、五多六少。與缺血性心肌病的鑒別。心壁彌漫性搏動(dòng)減弱為心肌內(nèi)在性收縮力減退的客觀表現(xiàn)。二尖瓣前葉舒張期活動(dòng)幅度降低，瓣口開(kāi)放極小，呈鉆石樣雙峰圖形。與擴(kuò)大的心腔對(duì)比呈大心腔小瓣口的特點(diǎn)；心腔普遍增大，心壁彌漫性搏動(dòng)減弱。二尖瓣開(kāi)放小與擴(kuò)大的左室腔和左室流出道對(duì)比，呈大心腔小瓣口的特點(diǎn)。肥厚型心肌?。℉YPERTROPYCARDIOMYOPATHY）是以心肌的明顯非對(duì)稱(chēng)性肥厚，心腔變小為特征，伴左室高動(dòng)力性收縮和左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病變的原因不明心肌病。病理特征是室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚,常發(fā)生在上中部。分梗阻型和非梗阻型。特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄IDIOPATHICHYPERTROPHICSUBAORTICSTENOSIS，IHSS血流動(dòng)力學(xué)臨床表現(xiàn)體征收縮期吹風(fēng)樣粗糙雜音超聲檢查室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚；與左室后壁心肌厚度之比13。左窒流出道狹窄500ML（大于20MM）1000ML（大于25MM）大量心包積液時(shí)，可見(jiàn)心臟搖擺征SWINGSIGNOFHEART，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。第六節(jié)冠狀動(dòng)脈疾病指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或血管痙攣所致狹窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)冠狀動(dòng)脈胸骨旁左緣主動(dòng)脈根部短軸切面在后外側(cè)壁45點(diǎn)之間發(fā)出左冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)壁10點(diǎn)左右。冠脈血流顯像左室壁節(jié)段劃分16節(jié)段分法用左室的三個(gè)長(zhǎng)軸切面及三個(gè)短軸切面運(yùn)動(dòng)正常運(yùn)動(dòng)減弱運(yùn)動(dòng)消失矛盾運(yùn)動(dòng)或反常運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)（簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病）年齡多在40歲以上，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈硬化受累依次為左前降支，右冠狀動(dòng)脈，左旋支及左冠狀動(dòng)脈主干，以近心端的發(fā)生率高于遠(yuǎn)心端。常見(jiàn)類(lèi)型隱匿型心絞痛型心肌梗塞型心肌硬化型冠心病CORONARYARTERYDIEASE,CAD超聲檢查切面超聲心動(dòng)圖可顯示心室各個(gè)切面觀，全面評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)，可評(píng)價(jià)心臟舒張期至收縮期心腔大小、形態(tài)和室壁運(yùn)動(dòng)的變化。檢查缺血心肌超聲心動(dòng)圖判斷左室壁運(yùn)動(dòng)異常是診斷冠心病最主要的內(nèi)容，它反映缺血的心肌部位、范圍、程度。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常室壁收縮期增厚率異常收縮期室壁增厚率的變化是反映心肌缺血比較特異的指標(biāo)。局部室壁回聲異常左室功能減低1分室壁運(yùn)動(dòng)正常2分室壁運(yùn)動(dòng)減弱3分室壁運(yùn)動(dòng)消失4分室壁矛盾運(yùn)動(dòng)5分出現(xiàn)室壁瘤6分室壁運(yùn)動(dòng)消失伴室壁心肌疤痕7分室壁矛盾運(yùn)動(dòng)伴室壁心肌疤痕下壁心肌梗塞。梗塞區(qū)域心肌明顯變薄，應(yīng)用CK技術(shù)不僅反映了室壁運(yùn)動(dòng)的空間幅度，而且反映了其時(shí)相變化，這種從空間和時(shí)間兩個(gè)方面定量分析室壁運(yùn)動(dòng)的能力，是CK技術(shù)的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)。前壁心肌梗塞。組織多普勒能量圖顯示，短軸切面前壁室間隔局部心肌變薄回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)減弱。川崎?。↘AWASAKIDISEASE）（皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征）是一種原因不明的急性嬰幼兒發(fā)熱性疾病，伴皮膚淋巴結(jié)腫大。發(fā)病年齡多在5歲以下，半數(shù)在2歲以下正常兒童左右冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑（單位MM）左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈新生兒101509131歲202515203歲223018226歲253520301214歲28382532超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常心包積液房室腔擴(kuò)大室壁節(jié)斷性運(yùn)動(dòng)異常第七節(jié)心臟腫瘤及心內(nèi)異?；芈曅呐K腫瘤（HEARTTUMOUR心房粘液瘤（CARDIACMYOXMA較多見(jiàn)，左房粘液瘤心肌腫瘤心內(nèi)異?；芈暎ㄑ?、贅生物、假腱索）超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)左室各壁增厚室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)左房?jī)?nèi)徑增大主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬重搏波低平或消失心臟舒張功能降低肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬肺動(dòng)脈瓣活動(dòng)曲線(xiàn)A波變淺或消失呈V或W型右心改變右室腔增大、右室流出道增寬；右室壁及室間隔增厚；室間隔與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)；右房增大思考題最基本的超聲心動(dòng)圖是80年代非侵入性心血管造影是指反流和分流性心臟病的確診用什么超聲心動(dòng)圖法無(wú)創(chuàng)性估測(cè)心臟功能的方法是常用指標(biāo)是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄典型聲像圖特征是先天性心臟病房間隔缺損主要在哪些切面觀察擴(kuò)張性心肌病聲像圖特征是心臟瓣膜病先天性心臟病心肌病及心包積液冠狀動(dòng)脈疾病心臟腫瘤及心內(nèi)異?；芈暩咝牟〖胺涡牟〗虒W(xué)目的和要求掌握先天性心臟病，擴(kuò)張型、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)，臨床價(jià)值；掌握心包積液超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)及心包積液的定量熟悉先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷；熟悉心肌病變的分型、病理、臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)了解先天性心臟病超聲掃查方法與注意事項(xiàng)了解限制型心肌病超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)。第五章第四節(jié)先天性心臟病的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而有所不同，兒童期高于成年者。近年來(lái)由于其他類(lèi)型心臟疾患的控制與減少，先天性心臟病在所有心臟病的比例中已由第6位上升到第3位。隨著心血管外科的飛速進(jìn)步，絕大多數(shù)先心病已能通過(guò)手術(shù)治療而獲得痊愈或改善，因而對(duì)其術(shù)前診斷提出了更高的要求。超聲心動(dòng)圖能較全面地觀察心臟形態(tài)的變化，探查各結(jié)構(gòu)有無(wú)畸形，尤其是彩色多普勒血流成像技術(shù)的出現(xiàn)能清楚了解其血流動(dòng)力學(xué)的改變，為觀察心內(nèi)血流提供直接依據(jù)，大大提高先心病的診斷率，并對(duì)于正確診斷病理分型、判斷病變嚴(yán)重程度等有重要意義，也為手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥一、房間隔缺損（ATRIALSPETALDFECT,ASDASD為常見(jiàn)的先心病之一，發(fā)病率約占先心病的18，女性較多見(jiàn)。病理分原發(fā)孔型與繼發(fā)孔型。分四型中心型（卵園孔型）76下腔型12上腔型（靜脈竇型）35混合型85血流動(dòng)力學(xué)改變房水平左向右分流右心容量負(fù)荷過(guò)重（右房室擴(kuò)大）肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣2、3肋間吹風(fēng)樣收縮期雜音超聲檢查四個(gè)主要切面觀可顯示ASD劍下四腔觀最佳切面）主動(dòng)脈根部短軸觀胸骨旁四腔觀（成人）心尖四腔觀切面超聲心動(dòng)圖房間隔局部回聲失落或中斷（診斷ASD的直接征象）劍突探查可見(jiàn)房間隔上或中部連續(xù)中斷，有時(shí)可見(jiàn)缺損殘端的飄動(dòng)或房間隔瘤；心尖或肋骨旁四腔觀顯示的房間隔連續(xù)中斷可能為薄弱的卵團(tuán)孔導(dǎo)致的回聲失落，屬于假象。右心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)右房、右室及右室流出道增大；室間隔呈異常運(yùn)動(dòng)；即室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。右房、右室及右室流出道增大；室間隔呈異常運(yùn)動(dòng)；即室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)，系右室容量負(fù)荷過(guò)重的超聲表現(xiàn)。過(guò)隔血流紅色左向右分流肺動(dòng)脈內(nèi)及三尖瓣口彩色返流置取樣容積于房間隔缺損處或缺損處右房側(cè)偏右下，顯示正向（左向右分流）湍流頻譜。收縮早期持續(xù)至舒張末期，速度100CM/S左右。超聲對(duì)比造影房水平左向右分流，右房?jī)?nèi)出現(xiàn)負(fù)性造影區(qū)房水平右向左分流，左房?jī)?nèi)有造影劑。診斷標(biāo)準(zhǔn)切面超聲心動(dòng)圖多個(gè)切面顯示房間隔局部回聲失落。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示房水平有左向右分流常伴有或不伴右心容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)鑒別診斷卵園孔未閉肺靜脈畸形引流臨床價(jià)值二維超聲心動(dòng)圖對(duì)1CM以上缺損有確診價(jià)值，檢出率可達(dá)100。1CM以下小缺損，右房、室擴(kuò)大不明顯者，回聲失落顯示不清楚者，可作多普勒超聲檢查，脈沖多普勒的敏感性約93，特異性94。彩色多普勒可直觀顯示過(guò)房間隔缺損口的分流血流，診斷迅速，特異性好。二、室間隔缺損（VENTRICULARSEPTALDEFECT,VSDVSD發(fā)病率約占先天性心臟病的23。病理分型膜部缺損嵴下型、單純膜部、隔瓣下型最多見(jiàn)漏斗部缺損干下型、嵴內(nèi)型肌部缺損最少見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變VSD時(shí)，室水平左向右分流。小的VSD，缺損口面積小于05CM2/M2臨床無(wú)癥狀，稱(chēng)ROGER病，左向右分流量小。缺損口面積0510CM2/M2左向右分流量大。巨大室間隔缺損，缺損口達(dá)10CM2/M2以上，左向右分流量更大，肺動(dòng)脈高壓。室水平雙向分流。右向左分流艾森曼格EISENMENGER綜合征臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣3、4肋間收縮期34級(jí)粗糙雜音超聲檢查重點(diǎn)在于尋找室間隔有無(wú)回聲失落及異常血流。常用切面為左室長(zhǎng)軸觀，心前區(qū)各短軸觀，四腔觀及五腔觀。脈沖多普勒應(yīng)在缺損處或可疑缺損的右室面取樣；彩色多普勒應(yīng)觀察各切面，以便發(fā)現(xiàn)小的缺損。室間隔回聲失落診斷的直接征象。膜部間隔瘤左右室容量負(fù)荷過(guò)重彩色多普勒室水平左向右紅色分流，伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可顯示左向右分流為紅色，右向左分流為藍(lán)色。頻譜多普勒置取樣容積于室間隔缺損處或其右室面，顯示收縮期正向或雙向湍流頻譜單峰形。連續(xù)多普勒，速度35M/S。診斷標(biāo)準(zhǔn)切面超聲心動(dòng)圖顯示室間隔局部回聲失落。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示室水平有紅色為主左向右分流及高速正向湍流頻譜?？赡馨橛凶?、右心容量負(fù)荷過(guò)重及肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)鑒別診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床價(jià)值三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PATENTDUCTUSARTERIOSUS,PDA發(fā)病率約占先心病的1015病理分型（三型）管形漏斗形窗形血流動(dòng)力學(xué)改變未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管形成異常交通，體循環(huán)向肺循環(huán)分流肺動(dòng)脈水平左向右分流左向右分流致肺循環(huán)及回心血流增多血管及心腔擴(kuò)大。肺動(dòng)脈高壓右室肥厚、擴(kuò)大雙向分流或右向左分流臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣2、3肋間連續(xù)機(jī)器樣粗糙雜音超聲檢查超聲檢查方法及注意事項(xiàng)切面超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查心前區(qū)及心尖各切面觀，觀察并測(cè)量心腔及大血管徑。發(fā)現(xiàn)左心容量負(fù)荷過(guò)重或腔室大小正常。重點(diǎn)在于檢出未閉動(dòng)脈導(dǎo)管及其分流。顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管及觀察分流通常采用兩個(gè)觀（1）胸骨旁心底部短軸觀；（2）小兒可在胸骨上顯示主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸觀。脈沖多普勒取樣應(yīng)置于回聲失落處肺動(dòng)脈側(cè)；彩色血流顯像時(shí)探頭應(yīng)在原部位略作掃查，以免小導(dǎo)管的細(xì)分流束漏診。切面超聲心動(dòng)圖直接顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈主干及其分支擴(kuò)大，搏動(dòng)增強(qiáng)左心容量負(fù)荷增大M型超聲心動(dòng)圖伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)可顯示肺動(dòng)脈瓣曲線(xiàn)呈“W”型或“V”型。左室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯增大。多普勒超聲心動(dòng)圖彩色多普勒顯示經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈的紅色為主的多彩血流束沿主動(dòng)脈外側(cè)上行，同時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)部分為藍(lán)色血流。脈沖多普勒取樣容積置于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口處，若二維圖像未顯示回聲失落者置于主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端左側(cè)部分，可顯示收縮期、舒張期連續(xù)性雙向湍流頻譜曲線(xiàn)或全舒張期湍流頻譜曲線(xiàn)，表示為小導(dǎo)管或肺動(dòng)脈高壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)切面超聲顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管為直接征象，可以確診，伴有不同程度左心容量負(fù)荷增加。彩色多普勒顯示典型的左向右分流，伴有或不伴有左心容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)。鑒別診斷主動(dòng)脈竇瘤破裂室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主肺間隔缺損冠狀動(dòng)脈心腔瘺臨床價(jià)值切面超聲心動(dòng)圖顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管或彩色多普勒顯示降主動(dòng)脈分流的直接征象，可以確診。可伴有（或不伴）左心容量負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。敏感性與特異性均高于95，已替代了創(chuàng)傷性診斷。X線(xiàn)血管造影可顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，磁共振顯像不如超聲心動(dòng)圖。四、法洛四聯(lián)癥（TETRALOGYOFFOLLOT，TOF一組先天性心血管的復(fù)合畸形發(fā)病率約占先心病12，在紫紺型先天性心臟病中占首位。包括肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、升主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。法洛四聯(lián)癥合并房間隔缺損或卵圓孔未閉，稱(chēng)法洛五聯(lián)癥；如果只有肺動(dòng)脈狹窄、右室肥厚和房間隔缺損，稱(chēng)法洛三聯(lián)癥。病理肺動(dòng)脈狹窄局限型肌肥厚型、隔膜型、長(zhǎng)管型室間隔缺損多數(shù)為嵴下型主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚為繼發(fā)性改變血流動(dòng)力學(xué)改變由于肺動(dòng)脈狹窄肺循環(huán)血流量減少左心容量減小發(fā)育差左心功能不全右室排血受阻右室壓力升高，收縮期右室部分血液與左室血液同時(shí)射入主動(dòng)脈紫紺。臨床表現(xiàn)體征胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期射血性雜音。超聲檢查左室長(zhǎng)軸觀上可見(jiàn)主動(dòng)脈根部增寬，騎跨于室間隔上；主動(dòng)脈前壁與室間隔連續(xù)中斷，有較大的室間隔缺損。右室流出道長(zhǎng)軸觀示右室流出道狹窄、壁肥厚；肺動(dòng)脈瓣可有反光增強(qiáng)、開(kāi)放受限。有時(shí)半月瓣相互粘連融合，似圓拱狀，中央有孔容血流通過(guò)；右心室肥厚與擴(kuò)大。M型超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈前移，右室流出道變窄。主動(dòng)脈前壁與室間隔連續(xù)中斷、室間隔起于主動(dòng)脈前后壁之間。右室壁增厚及右室腔擴(kuò)大，室間隔增厚。二尖瓣幅度小。多普勒超聲心動(dòng)圖彩色多普勒心尖五腔觀于收縮期顯示來(lái)自左、右心室的藍(lán)色血流射向主動(dòng)脈根部。左室長(zhǎng)軸觀顯示室水平有收縮期左向右紅色血流及舒張期右向左藍(lán)色血流。肺動(dòng)脈狹窄經(jīng)狹窄處彩色血流束變細(xì)及其遠(yuǎn)側(cè)多彩湍流診斷標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈增寬、前移、騎跨。主、肺動(dòng)脈關(guān)系正常。室間隔缺損。肺動(dòng)脈狹窄，有室漏斗部狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄或兩者并存的混合性狹窄。右心室肥厚伴擴(kuò)大。鑒別診斷永存動(dòng)脈干右室雙出口臨床價(jià)值法洛四聯(lián)癥的解剖結(jié)構(gòu)異常中主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損及右心室肥厚、右室流出道狹窄等，切面超聲多易于檢出，顯示率高；肺動(dòng)脈瓣環(huán)及瓣葉、肺動(dòng)脈主干及分支近側(cè)的檢出操作上有一定難度，掌握操作要點(diǎn)通常仍能檢出而確診。第五節(jié)心肌及心包疾病一、心肌病MYOCARDIOPATHY心肌病是指除風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺心病和先天性心臟病等以外的主要以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。按照病因?qū)W分類(lèi)，心肌病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N；原發(fā)性心肌病又可分為肥厚型、擴(kuò)張型、限制型三種。一、擴(kuò)張性心肌?。–ONGESTIVECARDIOMYOPATHY）病理病變以心腔擴(kuò)張為主，心房、心室普遍型擴(kuò)大，常以左室擴(kuò)大為主。心肌變性和壞死心肌收縮力減退心室射血分?jǐn)?shù)和心搏量下降心室收縮及舒張期末容量增多心臟擴(kuò)大心力衰竭聲像圖特征一大、二小、三弱、四薄、五多六少。與缺血性心肌病的鑒別。心壁彌漫性搏動(dòng)減弱為心肌內(nèi)在性收縮力減退的客觀表現(xiàn)。二尖瓣前葉舒張期活動(dòng)幅度降低，瓣口開(kāi)放極小，呈鉆石樣雙峰圖形。與擴(kuò)大的心腔對(duì)比呈大心腔小瓣口的特點(diǎn)；心腔普遍增大，心壁彌漫性搏動(dòng)減弱。二尖瓣開(kāi)放小與擴(kuò)大的左室腔和左室流出道對(duì)比，呈大心腔小瓣口的特點(diǎn)。肥厚型心肌病（HYPERTROPYCARDIOMYOPATHY）是以心肌的明顯非對(duì)稱(chēng)性肥厚，心腔變小為特征，伴左室高動(dòng)力性收縮和左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病變的原因不明心肌病。病理特征是室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚,常發(fā)生在上中部。分梗阻型和非梗阻型。特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄IDIOPATHICHYPERTROPHICSUBAORTICSTENOSIS，IHSS血流動(dòng)力學(xué)臨床表現(xiàn)體征收縮期吹風(fēng)樣粗糙雜音超聲檢查室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚；與左室后壁心肌厚度之比13。左窒流出道狹窄500ML（大于20MM）1000ML（大于25MM）大量心包積液時(shí)，可見(jiàn)心臟搖擺征SWINGSIGNOFHEART，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。第六節(jié)冠狀動(dòng)脈疾病指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或血管痙攣所致狹窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)冠狀動(dòng)脈胸骨旁左緣主動(dòng)脈根部短軸切面在后外側(cè)壁45點(diǎn)之間發(fā)出左冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)壁10點(diǎn)左右。冠脈血流顯像左室壁節(jié)段劃分16節(jié)段分法用左室的三個(gè)長(zhǎng)軸切面及三個(gè)短軸切面運(yùn)動(dòng)正常運(yùn)動(dòng)減弱運(yùn)動(dòng)消失矛盾運(yùn)動(dòng)或反常運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)（簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。┠挲g多在40歲以上，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈硬化受累依次為左前降支，右冠狀動(dòng)脈，左旋支及左冠狀動(dòng)脈主干，以近心端的發(fā)生率高于遠(yuǎn)心端。常見(jiàn)類(lèi)型隱匿型心絞痛型心肌梗塞型心肌硬化型冠心病CORONARYARTERYDIEASE,CAD超聲檢查切面超聲心動(dòng)圖可顯示心室各個(gè)切面觀，全面評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)，可評(píng)價(jià)心臟舒張期至收縮期心腔大小、形態(tài)和室壁運(yùn)動(dòng)的變化。檢查缺血心肌超聲心動(dòng)圖判斷左室壁運(yùn)動(dòng)異常是診斷冠心病最主要的內(nèi)容，它反映缺血的心肌部位、范圍、程度。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常室壁收縮期增厚率異常收縮期室壁增厚率的變化是反映心肌缺血比較特異的指標(biāo)。局部室壁回聲異常左室功能減低1分室壁運(yùn)動(dòng)正常2分室壁運(yùn)動(dòng)減弱3分室壁運(yùn)動(dòng)消失4分室壁矛盾運(yùn)動(dòng)5分出現(xiàn)室壁瘤6分室壁運(yùn)動(dòng)消失伴室壁心肌疤痕7分室壁矛盾運(yùn)動(dòng)伴室壁心肌疤痕下壁心肌梗塞。梗塞區(qū)域心肌明顯變薄，應(yīng)用CK技術(shù)不僅反映了室壁運(yùn)動(dòng)的空間幅度，而且反映了其時(shí)相變化，這種從空間和時(shí)間兩個(gè)方面定量分析室壁運(yùn)動(dòng)的能力，是CK技術(shù)的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)。前壁心肌梗塞。組織多普勒能量圖顯示，短軸切面前壁室間隔局部心肌變薄回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)減弱。川崎病（KAWASAKIDISEASE）（皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征）是一種原因不明的急性嬰幼兒發(fā)熱性疾病，伴皮膚淋巴結(jié)腫大。發(fā)病年齡多在5歲以下，半數(shù)在2歲以下正常兒童左右冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑（單位MM）左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈新生兒101509131歲202515203歲223018226歲2535203