【word】 重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的預(yù)防和處理

重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的預(yù)防和處理護(hù)士進(jìn)修雜志2009年2月第24卷第4期?？谱o(hù)理317重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)期問誤吸的預(yù)防和處理葉向紅倪元紅彭南海王新穎李維勤南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所,江蘇南京210002摘要目的探討外科ICU重癥急性胰腺炎且機(jī)械通氣患者應(yīng)J腸內(nèi)營養(yǎng)期問如何降低誤吸的發(fā)生率方法對(duì)4O例APACHEII評(píng)分8分并機(jī)械通氣治療的重癥急性胰腺炎患者,通過空腸管喂養(yǎng)途徑,經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸注營養(yǎng)液,取3O半臥位,氣管套管氣囊采用最小漏氣技術(shù),口腔護(hù)理次1/4H,及時(shí)判斷有無胃潴留,腹脹,返流等誤吸危險(xiǎn)因素結(jié)果4O例行腸內(nèi)營養(yǎng)的機(jī)械通氣患者誤吸發(fā)生率為75發(fā)生誤吸的3例患者經(jīng)及時(shí)采取纖維支氣管鏡灌洗,無一例死亡結(jié)論選擇經(jīng)腸輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的方式,定時(shí)觀察誤吸相關(guān)因素及時(shí)采取預(yù)防措施,可有效降低重癥急性胰腺炎且行機(jī)械通氣治療患者誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎的發(fā)生率關(guān)鍵詞重癥急性胰腺炎機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸KEYWORDSSEVEREACUTEPANCREATITISMECHANIEALVENTILATIONENTERALNUTRITIONMISSINHALATION中圖分類號(hào)R472文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1002697520090403L702機(jī)械通氣時(shí)的營養(yǎng)支持在降低危重患者死亡率,減少并發(fā)癥及早日順利脫機(jī)方面起著重要作用重癥急性胰腺炎患者盡可能早的給予腸內(nèi)營養(yǎng)ENTERALNUTRITION,EN,可維護(hù)腸道細(xì)菌的生態(tài)平衡,維護(hù)腸壁結(jié)構(gòu)與細(xì)胞功能的完整1,減少腸道細(xì)菌易位,縮短病程由于EN相關(guān)并發(fā)癥使危重患者的呼吸支持和住ICU的時(shí)間延長,病死率與醫(yī)療費(fèi)用增加為此,針對(duì)EN誤吸并發(fā)癥的發(fā)生,分析其相關(guān)因素,選擇合理的應(yīng)用方式,達(dá)到預(yù)期的營養(yǎng)支持效果和減少誤吸并發(fā)癥L資料與方法11一般資料2007年7月2008年6月收住我科ICU的重癥急性胰腺炎患者APACHEII評(píng)分8分,機(jī)械通氣治療且行EN患者共40例,其中,男29例,女11例年齡467161O76歲12方法40例患者均經(jīng)空腸置管行EN,包括鼻空腸管29例,手術(shù)空腸造口5例,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口PEJ加經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG6例患者腸功能開始恢復(fù)即開始行ENEN期間做到1每日監(jiān)測(cè)患者能量代謝情況,根據(jù)胃腸道功能選用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)液,一般第一天給葡萄糖鹽水500ML,速度20ML/H,應(yīng)用營養(yǎng)泵勻速輸入空腸管內(nèi),第二天基金項(xiàng)目全軍”十一五”計(jì)劃基金項(xiàng)目資助項(xiàng)目號(hào)O6GO41作者簡介葉向紅1965一,女,江蘇鎮(zhèn)江,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長,從事外科危重病人護(hù)理工作開始給125百普素500ML,待胃腸道功能改善后逐漸增加速度和量,47D可至全量2在喂養(yǎng)期間,床頭抬高30,1次/4H檢查有無胃潴留,腹脹,返流等誤吸危險(xiǎn)因素3氣管導(dǎo)管氣囊采用最小漏氣技術(shù)MLT氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出,將聽診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止,然后抽出氣體,從01ML開始,直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止,每1次/4H檢查氣管套管氣囊4用005洗必泰做口腔護(hù)理,1/4H5每天保證EN間歇期68H,有助于恢復(fù)胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群能量不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充2結(jié)果4O例患者在ICU內(nèi)機(jī)械通氣同時(shí)行EN的平均時(shí)間為17182032D,EN期間發(fā)生誤吸3例,占75,均為經(jīng)鼻空腸管輸注EN者3例患者經(jīng)及時(shí)采取纖維支氣管鏡灌洗,無1例發(fā)展為吸人性肺炎,除1例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院外,其余均治愈3討論31EN途徑與誤吸在院內(nèi)感染中,胃腸道起著極其重要的作用,在一定程度上,污染的胃內(nèi)容物的返流和吸入可能是肺炎發(fā)生的主要原因,已有研究者記錄了在肺內(nèi)胃內(nèi)容物的存在臨床大多采用經(jīng)鼻空腸管和空腸造口管兩種方式,經(jīng)鼻胃管的存在是胃內(nèi)容物返流的潛在危險(xiǎn)因素,本組發(fā)生的3183例誤吸均為經(jīng)鼻腸管輸注EN的患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口PEJ的同時(shí)放置胃造口管PEG,即在經(jīng)空腸行EN的同時(shí)行胃腸減壓,可有效降低誤吸的發(fā)生率,本組采用此法行EN的6例患者無一例發(fā)生誤吸此外,手術(shù)者在術(shù)中直接放置空腸造口管行EN,也能明顯降低誤吸發(fā)生率,且在腹壁形成竇道后方便更換造口管32機(jī)械通氣與套囊管理首先,在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí),插管本身可抑制吞咽活動(dòng),吞咽功能的正常對(duì)保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道起著重要作用,插管因削弱了食管對(duì)返流胃內(nèi)容物的清除功能,而易使返流胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)其次,氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上段括約肌也可能影響其防止食管咽返流的功能再則,機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑與肌松藥會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂,易發(fā)生胃潴留,加之吞咽和咳嗽異常,發(fā)生返流,引起誤吸,ALEXANDERNG等曾報(bào)道返流和吸人的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少直接相關(guān),因此,此類患者最好在空腸喂養(yǎng)方式的同時(shí)行胃腸減壓由專人每4H檢查氣管導(dǎo)管套囊并給氣囊重新充氣,并采用最小漏氣技術(shù),既避免了套囊充氣過足壓迫氣管黏膜,又保證了機(jī)械通氣的正常進(jìn)行,減少了誤吸的發(fā)生33口腔護(hù)理與吸人性肺炎本組發(fā)生誤吸共3例,占759,6,重癥急性胰腺炎大都需要應(yīng)用制酸劑和H受體阻滯劑,使胃內(nèi)PH值上升,細(xì)菌易在胃內(nèi)定植,留置胃管或空腸管后減弱了食管下端括約肌功能,增加了返流幾率,含有大量革蘭氏陰性菌的返流物一旦進(jìn)人口腔,則產(chǎn)生繼發(fā)性口咽部細(xì)菌定植,發(fā)生吸人性肺炎口咽部細(xì)菌定植下移是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制,有人報(bào)告口腔內(nèi)細(xì)菌定植達(dá)10CFU/ML口咽腔清潔護(hù)理可減少分泌物淤積和微生物寄生,繁殖,1次/4H用005洗必泰做好患者的口腔護(hù)理,既可減少口腔細(xì)菌定植,又使患者感到舒適34體位與誤吸對(duì)意識(shí)障礙患者抬高床頭304O或半坐臥位,可減少痰液蓄積的發(fā)生,有利于通氣血流比V/Q的改善在喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭3O45利用地心引力作用防止食物返流,促進(jìn)胃排空,有利于食物消化,防止發(fā)生誤吸患者睡眠時(shí),意識(shí)障礙者盡可能將床頭抬高至3O45,避免口鼻,咽部分泌物流人氣管35患者因素導(dǎo)致吸人性肺炎發(fā)生對(duì)于重癥急性胰腺炎患者,在其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后常合并有腸功能障礙,如腸運(yùn)動(dòng)減弱,黏膜水腫等,使腸道對(duì)EN的耐受性降低許多患者在一段時(shí)問內(nèi)難以過渡到完全EN,不足的部分需由腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充護(hù)士進(jìn)修雜志2009年2月第24卷第4期盲目的全量行EN易引起吸人性肺炎及其他并發(fā)癥因此,注重原發(fā)病的治療,改善患者營養(yǎng)狀況,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,對(duì)于胃腸道運(yùn)動(dòng)功能差者,應(yīng)給予胃腸動(dòng)力藥,必要時(shí)加用腸道不易吸收的抗生素36營養(yǎng)液的選擇與誤吸重癥急性胰腺炎患者多伴有營養(yǎng)不良,EN在防止腸黏膜萎縮,降低應(yīng)激反應(yīng),維持免疫活性和保持腸道正常菌群等方面存在優(yōu)勢(shì)因此,營養(yǎng)液的選擇尤為重要,營養(yǎng)液的應(yīng)用及選用不當(dāng)均可引起腹脹,返流和誤吸的發(fā)生我們選用能全力或百普力作為EN營養(yǎng)液能全力是整蛋白纖維型混懸液,含有6種膳食纖維,營養(yǎng)全面均衡,符合生理膳食纖維經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌酵解后產(chǎn)生短鏈脂肪酸,不僅可以供能,主要能促進(jìn)腸黏膜組織生長,保護(hù)腸黏膜屏障,維護(hù)腸道功能,同時(shí)具有低產(chǎn)氣量,可以雙向調(diào)節(jié)腹瀉和便秘,減少腹脹,胃潴留等發(fā)生,患者耐受性好百普力是短肽型混懸液,具有脂肪含量低,滲透壓較低,減少胃腸道副作用,耐受性更強(qiáng),適用于胃腸功能障礙的患者上述兩種EN混懸液均具有較好的耐受性和較少的腸道副作用,可以降低誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生幾率,適合重癥急性胰腺炎患者使用前應(yīng)先搖勻,輸注時(shí)注意無菌操作,已經(jīng)打開的營養(yǎng)液在冰箱內(nèi)保存不得超過24H輸注時(shí)注意患者的反應(yīng),遵循由少到多,由慢到快和由稀到濃的原則,將輸注管通過輸液增溫器加溫至3537C,使胃腸道能更好的適應(yīng)本組研究表明重癥急性胰腺炎行機(jī)械通氣患者EN支持時(shí),應(yīng)注意EN時(shí)機(jī)和比例的選擇,要選用空腸喂養(yǎng)的方式,有條件者選擇經(jīng)PEJ或手術(shù)空腸造口,盡量避免經(jīng)鼻置管,提倡在空腸輸入營養(yǎng)的同時(shí)放置胃管行胃腸減壓,即PEG加PEJ的方式為最佳參考文獻(xiàn)1華卓君機(jī)械通氣患者胃腸營養(yǎng)的實(shí)施與護(hù)理J現(xiàn)代護(hù)理,2003,9322923DARENKHEYLAND,JOHNWDROVER,SHAUNMACDONALD,ETA1EFFECTOFPOSTPYLORICFEEDINGONGASTR0ES0PHAGEALREGURGITATIONANDPULMONARYMLCRASPIRATIO”RESULTSOFARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALJCRITAREMED2001,29149515003張慶玲,劉明華,劉玉馥,等機(jī)械通氣病人鼻胃管對(duì)胃液返流和誤吸的影響EJ護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,1975885904ALEXANDERNG,GRAHAMSMITHGASTRES0PHAGEALREFL