煙草專賣 零售許可證新辦（延續(xù)） 申請書 煙草專賣零售許可證新辦

煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請書煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請表企業(yè)名稱字號主管部門經(jīng)營場所地址（包括倉儲場所并與住所相獨立）照片街道辦事處鄉(xiāng)鎮(zhèn)居委會行政村自然村法定代表人（負責人）或者經(jīng)營者姓名證件類型證件號碼聯(lián)系電話常住地址經(jīng)濟性質國有集體股份制合作個體合伙個人獨資有限責任股份有限公司中外合資企業(yè)中外合作企業(yè)外商獨資企業(yè)港澳臺地區(qū)投資企業(yè)經(jīng)營業(yè)態(tài)商場超市便利店食雜店煙酒商店娛樂服務類其它特殊群體殘疾人五保戶退伍軍人下崗失業(yè)人員軍烈屬特困戶普通高校應屆畢業(yè)生其它情況營業(yè)執(zhí)照號碼有效期限至年月日與經(jīng)營卷煙相適應資金從業(yè)人數(shù)營業(yè)面積經(jīng)營場所自有租賃所屬集貿市場名稱是否加盟店是否是否連鎖店是否連鎖店進貨方式分店進貨,單獨結算分店進貨,總店結算總店進貨,總店結算是否總店是否總店所在區(qū)縣總店名稱許可范圍卷煙雪茄煙煙絲申辦人聯(lián)系電話申請人簽章所屬法人單位簽章社區(qū)意見所提供的申請材料屬實，如有虛假，自愿承擔撤銷卷煙零售許可的責任。簽字蓋章年月日簽字蓋章年月日簽字蓋章年月日卷煙零售經(jīng)營場所平面圖、現(xiàn)場勘查表轄區(qū)所屬管理所與住所相獨立的經(jīng)營場所面積對面距離（米）零售商戶距離（左）（米）零售商戶距離（右）（米）平面圖北西東南勘查情況備注1平面圖由申請人繪制，如由煙草專賣主管部門代為繪制的，申請人需簽字認可。2繪制時需字體工整、方位準確、線路清楚、門市部用兵表示申請人簽字填表時間煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請表填寫說明煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請表是指申請新辦（延續(xù)）煙草專賣零售許可證時申請人所需填寫的表格。注意事項1、由申請人根據(jù)表格內容認真如實詳細填寫。2、經(jīng)營場所必須與住所相獨立，如果卷煙倉儲地與營業(yè)場地不在同一地點，要分別列明。3、本表填寫的內容要全部屬實。如隱瞞有關情況或者提供虛假材料，煙草專賣行政主管部門將作出不予受理或者不予發(fā)證決定，一年內不得再次提出申請；如以欺騙、賄賂等不正當手段取得煙草專賣零售許可證的，煙草專賣行政主管部門將予以撤消，三年內不得再次提出申請。4、法人或其它組織申請的須加蓋主管部門公章并簽署意見，公民申請的須加蓋社區(qū)（居委會、村委會，街道辦事處）公章并簽署意見。5、申請人為獨立法人主體或個體工商戶的，不需要填寫“所屬法人單位”一欄。卷煙零售經(jīng)營場所平面圖、現(xiàn)場勘查表填寫說明卷煙零售經(jīng)營場所平面圖、現(xiàn)場勘查表是由申請人繪制平面圖、煙草專賣局工作人員填寫實地勘查情況的表格。注意事項1、現(xiàn)場勘驗時要有兩名以上專管人員署名。2、申請人繪制平面圖應