課件：臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范解讀

臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范解讀尊敬的各位同仁對(duì)于臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范，在此作了自己的見(jiàn)解，不同之處，請(qǐng)?jiān)?月10號(hào)前反映到各科護(hù)長(zhǎng)轉(zhuǎn)交護(hù)理部以作研討修正，謝謝德慶縣人民醫(yī)院護(hù)理部謝秀飛1現(xiàn)在護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)的缺陷表現(xiàn)為（1）、護(hù)理記錄的完整性和連續(xù)性，不能反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化；（2）、護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，不能反映某一時(shí)間點(diǎn)護(hù)士護(hù)理行為。（3）、執(zhí)行規(guī)范未落實(shí)到位，出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)刮、擦、隨意涂改，嚴(yán)重影響護(hù)理文件的真實(shí)性，各種執(zhí)行單上簽名時(shí)字跡潦草，難以辨認(rèn)或漏簽名。（4）、護(hù)理記錄繁冗拖沓，重點(diǎn)不突出，缺乏針對(duì)性，不能反映?？铺攸c(diǎn)及其需要重點(diǎn)觀察、評(píng)估、記錄的內(nèi)容。2原因分析21護(hù)理人員法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)（1）平時(shí)只注重臨床治療、基礎(chǔ)護(hù)理以及健康宣教，輕視了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式和要求概念模糊，導(dǎo)致護(hù)理記錄沒(méi)有客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地完成。（2）一些護(hù)理人員沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到即使我們?cè)谧o(hù)理患者、搶救患者的過(guò)程中沒(méi)有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，使我們?cè)卺t(yī)療糾紛中承擔(dān)了本不應(yīng)該承擔(dān)、本可以避免的法律責(zé)任。22做與寫(xiě)的分離臨床上護(hù)士往往是做得多、說(shuō)得多、寫(xiě)得少，有些人甚至認(rèn)為寫(xiě)護(hù)理記錄是為了應(yīng)付護(hù)理質(zhì)量的檢查，而不是根據(jù)患者病情、醫(yī)師的診療計(jì)劃、采取的護(hù)理措施實(shí)事求是地進(jìn)行記錄，甚至主觀臆造，導(dǎo)致“做寫(xiě)分離”的現(xiàn)象。23護(hù)理人員基礎(chǔ)理論水平參差不齊近幾年由于高考制度的改革，新畢業(yè)新招聘的護(hù)士比例增加，她們的專業(yè)知識(shí)及相關(guān)知識(shí)比較欠缺，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本功比較差，不能將工作中有價(jià)值的內(nèi)容進(jìn)行收集、提取、總結(jié)，不能突出重點(diǎn)，甚至不能體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)理記錄語(yǔ)句公式化、內(nèi)容貧乏。24年輕護(hù)士缺乏應(yīng)急搶救知識(shí)和熟練的搶救技能她們知識(shí)面狹窄，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)搶救患者結(jié)束后要記錄的內(nèi)容胸?zé)o成竹，造成護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不連貫、不完整，不能反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，甚至出現(xiàn)掉項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂刮等現(xiàn)象。3、臨床護(hù)理文書(shū)的概念臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷病人護(hù)理問(wèn)題，及為解決病人問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄4、臨床護(hù)理文書(shū)的種類41、反映住院患者病情和治療護(hù)理過(guò)程的各類記錄，包括如體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑及執(zhí)行記錄、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書(shū)等42、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括病人安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等各類護(hù)理文書(shū)5、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則51、臨床護(hù)理文書(shū)要全方位反映醫(yī)院所有?？祁I(lǐng)域的護(hù)理工作。體溫單首次護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理單與護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)與管理制度相關(guān)的護(hù)理文書(shū)等52、臨床護(hù)理文書(shū)強(qiáng)調(diào)對(duì)?？谱o(hù)理及其相關(guān)文書(shū)表達(dá)的規(guī)范“護(hù)理記錄單”融合了原“一般患者護(hù)理記錄”和“危重患者護(hù)理記錄”，因此在一般患者和危重患者之間不必轉(zhuǎn)換設(shè)計(jì)出各類臨床醫(yī)療三級(jí)?？频淖o(hù)理記錄單，如婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科、心血管?？啤⑾瘜？啤⒐强茖？啤⑸窠?jīng)外科、危重癥專科等設(shè)計(jì)了涵蓋17個(gè)?？谱o(hù)理門(mén)類共71張專科護(hù)理單如老年護(hù)理、疼痛護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、輸血安全護(hù)理、靜脈治療護(hù)理、呼吸護(hù)理、管道護(hù)理、骨科護(hù)理、糖尿病護(hù)理、造口護(hù)理、患者安全、透析護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、急救護(hù)理、危重癥護(hù)理53、名稱的統(tǒng)一規(guī)范所有護(hù)理文書(shū)表格的設(shè)計(jì)名稱為“單”所有專科護(hù)理評(píng)估和措施記錄設(shè)計(jì)名稱為“護(hù)理單”或“?？谱o(hù)理單”6、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則61、符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求62、符合護(hù)理工作管理規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳編）、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳編）63、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛64、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整65、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程66、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平67、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書(shū)寫(xiě)68、明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)7、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求71、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整72、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)73、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字74、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名75、護(hù)理文書(shū)使用藍(lán)黑墨水水筆書(shū)寫(xiě)，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色及紅色76、為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明開(kāi)始時(shí)間77、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)78、因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記79、對(duì)于護(hù)理病歷要做到誰(shuí)管患者誰(shuí)書(shū)寫(xiě)、誰(shuí)當(dāng)班誰(shuí)書(shū)寫(xiě)、做了什么寫(xiě)什么、看到什么記什么，使護(hù)理記錄成為患者病情、接受治療和護(hù)理全過(guò)程的真實(shí)體現(xiàn)。8、各類護(hù)理文書(shū)表格及書(shū)寫(xiě)要求P2181體溫單（略）82、首次護(hù)理記錄單專科護(hù)理涵蓋本章第四至第八節(jié)中50個(gè)?？谱o(hù)理單及（產(chǎn)科?？谱o(hù)理、手術(shù)?？谱o(hù)理、急救?？谱o(hù)理、危重癥專科護(hù)理ICU等?？谱o(hù)理）的內(nèi)容。當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問(wèn)題時(shí)，在本欄僅書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的?？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱。P2583、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。內(nèi)容包括患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。例入院第一班記錄主訴患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性干咳入院,現(xiàn)有的主要癥狀或體征刺激性干咳,無(wú)痰,入院所采取的護(hù)理措施完善各項(xiàng)檢查,保持病室空氣清新流通,避免刺激性飲食84、護(hù)理查房記錄在入院、病危重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄例一例機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人入院，患者清醒，嘔吐胃內(nèi)容物1次，BP120/70，P86，R24，T36（1）入院查房記錄患者。，入院后予。，護(hù)長(zhǎng)查房同意目前護(hù)理措施并指出，保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無(wú)異味，減輕惡心刺激；保持呼吸道通暢，給高流量吸氧45L/MIN；體位可取半臥位，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)。（2）術(shù)前一天查房記錄患者各項(xiàng)檢查已完善，備皮符合要求。護(hù)長(zhǎng)查房示患者心理緊張，應(yīng)積極做好解釋工作，保持口腔清潔，注意冷暖、避免感冒。保證充足睡眠按醫(yī)囑睡前應(yīng)用安定。（3）病危重查房記錄患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱，體溫達(dá)39，心率過(guò)快170次/分。護(hù)長(zhǎng)查房示立即更換輸液器，積極物理降溫，密切注意心率心律變化。（4）術(shù)后三天查房記錄（體溫38，心率93次/分，呼吸22次/分，各導(dǎo)管通暢），患者主訴有刺激性干咳，咳出少量黃色粘痰、時(shí)有胸痛，聽(tīng)診左肺聞及干濕羅音，護(hù)長(zhǎng)查房示加強(qiáng)呼吸道管理，給予霧化吸入化痰，協(xié)助病人取半坐臥位，并指導(dǎo)其作有效咳嗽咳痰。85、術(shù)后護(hù)理記錄重點(diǎn)記錄麻醉方式、術(shù)式、意識(shí)、生命體征、傷口、引流、術(shù)后體位、醫(yī)囑執(zhí)行情況等P47例患者在全麻下行“右全肺切除縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。于130PM返回病房，（麻醉未醒，BP105/65MMHG，P80，R20，T365）；切口無(wú)滲血，左肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音無(wú)；（胸腔引流暢，引流液為血性；留置尿管暢，尿清色黃；深靜脈穿刺通暢，鎮(zhèn)痛泵通暢），術(shù)后予平臥位頭偏向一側(cè)、禁食、告病危，吸氧4升/分，使用輸液泵控制補(bǔ)液速度，入液50ML/H；每半小時(shí)監(jiān)測(cè)BP、P、R、SPO2一次，測(cè)CVP一小時(shí)一次。86、出院記錄內(nèi)容包括地入院日期、手術(shù)日期、當(dāng)前狀況、出院指導(dǎo)例患者于2006年4月16日入院，4月25日在全麻下行“右全肺切除縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后給予輸液輸血、管道護(hù)理、化療護(hù)理等相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)患者切口愈合好，生命體征穩(wěn)定，輕微干咳，辦理出院，囑保持安穩(wěn)的情緒、充足的睡眠及合理飲食，注意保暖，預(yù)防感冒，遵醫(yī)囑復(fù)診。87、轉(zhuǎn)出記錄（1）住院大于一周的病人要作總結(jié)式記錄例患者因刺激性干咳于4月16日入院，經(jīng)止咳化痰治療，癥狀無(wú)明顯緩解，胸部CT示右上肺后段占位性病變。請(qǐng)外二科會(huì)診，擬“右肺癌”于10AM轉(zhuǎn)外二科。（2）住院小于一周的病人患者胸部CT示右上肺后段占位性病變。請(qǐng)外二科會(huì)診，擬“右肺癌”于10AM轉(zhuǎn)外二科。88、?？谱o(hù)理單根據(jù)病情要使用某?？谱o(hù)理單時(shí)，須在“特殊情況記錄”欄中有簡(jiǎn)單的提示。例患者訴右下腹隱痛，腹平，右下腹肌稍緊張，啟用疼痛?？谱o(hù)理單（詳見(jiàn)疼痛護(hù)理單）89、護(hù)理記錄不外孚根據(jù)各系統(tǒng)（各?？疲┘膊〉南鄳?yīng)癥狀、治療護(hù)理（也可以這樣說(shuō)根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測(cè)量患者的指標(biāo)）填寫(xiě)上空白行內(nèi)。表格記錄中存在不能清楚表達(dá)的情況時(shí)；或護(hù)理人員采取的各種護(hù)理措施在“特殊情況記錄”欄中作補(bǔ)充說(shuō)明。P53例如1、心血管疾病病人（則需遵循心血管?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出SPO2心前區(qū)疼痛心悸吸氧特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192009832、消化系統(tǒng)疾病病人（則需遵循消化?？谱o(hù)理）出日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入內(nèi)容量ML惡心腹痛腹脹噯氣特殊情況記錄護(hù)士簽名20100319200咖啡渣樣物100嘔吐咖啡渣樣物3次，量約100MLXXX500柏油樣大便50訴臍周部隱痛，腹微脹，腹肌軟，排柏油樣大便1次，量約50MLXXX3、呼吸系統(tǒng)疾病病人（則需遵循呼吸?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出SPO2胸痛咳嗽/咳痰吸氧排痰護(hù)理特殊情況記錄護(hù)士簽名20100319220098白粘痰3有效訴左側(cè)胸部持續(xù)性悶痛4、血液疾病病人（則需遵循血液?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出貧血貌出血點(diǎn)感染眩暈特殊情況記錄護(hù)士簽名20100319200輕度5、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人（則需遵循內(nèi)分泌?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出SPO2血糖手足麻木感胰島素注射低血糖反應(yīng)特殊情況記錄護(hù)士簽名2010031922009828雙上肢執(zhí)行有1686、腎臟疾病病人（則需遵循腎臟專科護(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出尿路刺激征水腫皮膚情況腹脹吸氧特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200有輕度瘙癢37、普通外科疾病則需遵循普通外科?？谱o(hù)理日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出傷口敷料傷口疼痛腹部癥狀造口特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200干潔輕度腹脹正常8、骨科病人（則需遵循骨科?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出傷口敷料傷口疼痛患肢感覺(jué)患肢顏色皮牽引特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200干潔輕度過(guò)敏暗紅有效9、泌尿系統(tǒng)疾病（則需遵循泌尿?qū)？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出傷口敷料傷口疼痛留置尿管皮膚情況特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200干潔輕度通暢水腫10、心胸外科疾病病人（則需遵循心胸外科?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出傷口敷料傷口疼痛胸腔閉式引流水柱波動(dòng)排痰護(hù)理特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200干潔輕度有有效11、神經(jīng)外科疾病病人（則需遵循神經(jīng)外科專科護(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)GCS入出傷口敷料傷口疼痛肌力瞳孔大小左/右瞳孔對(duì)光反射左/右特殊情況記錄護(hù)士簽名20100319220010干潔輕度4級(jí)3/2/12、婦科病人（則需遵循婦科專科護(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出傷口敷料傷口疼痛留置尿管/術(shù)后鎮(zhèn)痛泵陰道分泌物腹痛特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200干潔輕度通暢血性13、產(chǎn)科病人（則需遵循產(chǎn)科?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP意識(shí)入出會(huì)陰傷口乳房情況泌乳情況宮底高度子宮收縮特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200干潔（）少U0硬14、兒科病人（則需遵循兒科?？谱o(hù)理）日期時(shí)間TP/HRRBP喂養(yǎng)入出反應(yīng)哭聲吸吮力臍部情況皮膚顏色特殊情況記錄護(hù)士簽名201003192200激惹大一般干潔潮紅15、新生兒科病人（則需遵循新生兒科?？谱o(hù)理）略表）16、ICU監(jiān)護(hù)單（略表）ICU/NICU注意點(diǎn)（1）吸氧、人工氣道記錄、呼吸機(jī)參數(shù)記錄、意識(shí)觀察每班記錄，如有改變隨時(shí)記錄；（2）每小時(shí)記錄生命體征、尿量、血氧飽和度等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（3）背面護(hù)理項(xiàng)目以A、P、N班對(duì)相關(guān)項(xiàng)目，特殊記錄按護(hù)理記錄要求進(jìn)行“動(dòng)態(tài)性”記錄病人的病情變化。（4）每天一張，800后由接班者負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)頁(yè)，填寫(xiě)眉欄，并在前頁(yè)“特殊情況”欄內(nèi)填上“以下空白”17、?？谱o(hù)理單現(xiàn)我院使用的?？谱o(hù)理單有意識(shí)護(hù)理單，疼痛護(hù)理單，老年綜合征護(hù)理單，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單，壓瘡（傷口）護(hù)理單，約束護(hù)理單，跌倒護(hù)理單，輸血安全護(hù)理單，藥物外滲護(hù)理單，外周血循環(huán)護(hù)理單，深靜脈血栓觀察護(hù)理單，外固定護(hù)理單，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體脫位護(hù)理單，頸椎損傷/手術(shù)患者呼吸功能觀察護(hù)理單，排痰護(hù)理單，引流管T管護(hù)理單，造口（腸）護(hù)理單，造口腸自護(hù)能力護(hù)理單，使用口服降糖藥物護(hù)理單，胰島素注射護(hù)理單，低血糖風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單，飲食治療依從性護(hù)理單，透析（血液）護(hù)理單，術(shù)前準(zhǔn)備單，手術(shù)安全核對(duì)單，手術(shù)護(hù)理記錄單，ICU/NICU監(jiān)護(hù)單，產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單，硫酸鎂注射靜脈滴注觀察記錄單，催產(chǎn)素靜脈滴注觀察記錄單等34種單。下面就選擇了22種?？茊沃v解要點(diǎn)（1）意識(shí)護(hù)理單P86適用范圍適用于顱腦損傷、腦血管病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、病情變化（存在或潛在有意識(shí)障礙時(shí)）、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)評(píng)估時(shí)機(jī)隨時(shí)評(píng)估（病情無(wú)變化時(shí)每天一次至患者清醒止；病情有變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估）（2）疼痛護(hù)理單P96評(píng)估時(shí)機(jī)隨時(shí)評(píng)估（疼痛評(píng)分4分（則至少24H評(píng)估一次），或接受疼痛治療時(shí)（則至少30分鐘后要評(píng)估一次），啟用疼痛護(hù)理單）；如疼痛評(píng)分連續(xù)2次5分，應(yīng)通知醫(yī)生處理。評(píng)估疼痛時(shí)應(yīng)同時(shí)評(píng)估其活動(dòng)情況，如臥床、坐位、轉(zhuǎn)移（床椅轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移到廁所等）、日?；顒?dòng)、康復(fù)、運(yùn)動(dòng)等用藥途徑用縮寫(xiě)表示（3）老年綜合征護(hù)理單P106適用于篩查65歲以上患者評(píng)估時(shí)機(jī)入院2小時(shí)內(nèi)評(píng)估一次，有一個(gè)以上異常癥狀者，須進(jìn)一步評(píng)估，此后每周至少評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。（4）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單P109評(píng)估時(shí)機(jī)入院時(shí)評(píng)估，此后每48H評(píng)估一次，或病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理者在入院時(shí)評(píng)估，此后第一個(gè)月內(nèi)每周一次，之后每月一次，當(dāng)病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。（5）壓瘡（傷口）護(hù)理單適用于發(fā)生了壓瘡的患者評(píng)估時(shí)機(jī)出現(xiàn)壓瘡時(shí)評(píng)估，應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)“壓瘡報(bào)告單”，此后應(yīng)每班評(píng)估。（6）約束護(hù)理單評(píng)估時(shí)機(jī)每班評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。（7）跌倒護(hù)理單適用于臨床上有跌倒危險(xiǎn)的患者評(píng)估時(shí)機(jī)入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)評(píng)估；得分24分每天一次；跌跤后評(píng)估一次（8）輸血安全護(hù)理單P142評(píng)估時(shí)機(jī)每次輸血前評(píng)估注意點(diǎn)1、除血槳（解凍）、丙球（溶解）外，其它在（選擇輸注管）2、輸注速度欄的“入50ML”是印刷錯(cuò)誤，應(yīng)是“完”（9）藥物外滲護(hù)理單P145評(píng)估時(shí)機(jī)發(fā)生藥物外滲時(shí)注意點(diǎn)1、發(fā)泡劑（絲裂霉素）、刺激、非刺激劑大部分是化療藥2、其它多巴胺、5FU、甘露醇等3、穿刺部位的“無(wú)”是指無(wú)癥狀4、靜脈炎分級(jí)0級(jí)（無(wú)癥狀），1級(jí)（紅斑），2級(jí)（紅線），3級(jí)（紅索）（10）外周血循環(huán)護(hù)理單P184適用于外周血循環(huán)不良（肢體發(fā)涼、發(fā)紺）的患者評(píng)估時(shí)機(jī)入院時(shí)評(píng)估一次，以后每天一次注意點(diǎn)1、皮膚顏色（紅色）為正常2、動(dòng)脈博動(dòng)異常時(shí)，需注明動(dòng)脈的名稱3、凡出現(xiàn)帶號(hào)的癥狀需報(bào)告醫(yī)生，并放平患肢4、腫脹1度（皮紋變淺），2度（皮紋消失），3度（出現(xiàn)水泡）5、被動(dòng)牽拉痛以“”“”表示6、護(hù)理措施中抬高患肢（）CM,應(yīng)寫(xiě)上具體值（11）深靜脈血栓觀察護(hù)理單P191適用于有深靜脈血栓易感因素的患者評(píng)估時(shí)機(jī)對(duì)DVT易感者入院時(shí)或術(shù)后評(píng)估一次，以后每周一次。對(duì)置換術(shù)后、骨盆骨折、脊柱手術(shù)每天評(píng)估一次注意點(diǎn)1、多見(jiàn)于產(chǎn)后、腹盆腔清掃術(shù)后、置換術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。2、凡突然覺(jué)小腿深部疼痛，有壓痛，HOMANS征陽(yáng)性時(shí)警惕使用此單相關(guān)知識(shí)深靜脈血栓形成的三大因素靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，（一靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成二靜脈壁的損傷1化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，2機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。3感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，三血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等。病理生理的變化在靜脈血栓形成時(shí)，可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣，在動(dòng)脈搏動(dòng)減弱的情況下，會(huì)引起淋巴郁滯，淋巴回流障礙，加重肢體的腫脹。此外，在靜脈血栓形成過(guò)程中，所引起的靜脈本身及其周圍組織的炎癥反應(yīng)，血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓迅速升高，使靜脈驟然擴(kuò)張，因淋巴回流障礙造成下肢水腫，因靜脈血栓形成而造成的動(dòng)脈痙攣，使肢體處于缺氧狀態(tài)，這一系列，都能引起程度不等的疼痛癥狀。主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。患下肢深靜脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。體檢有以下幾個(gè)特征患肢腫脹。壓痛。HOMANS征。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。這是由于腓腸肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激小腿血全靜脈而引起淺靜脈曲