劉渡舟傷寒論講稿(文字版)

劉渡舟傷寒論講稿刈夫201092據(jù)網(wǎng)上資料整理前言1前言傷寒雜病論的問世確立了中醫(yī)辨證論治體系的基本框架與臨床理法方藥應(yīng)用的基本規(guī)范為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。由于其卓越的理論價值及臨床應(yīng)用價值被歷代醫(yī)家奉為醫(yī)門之圭臬醫(yī)家之圣書。對于傷寒論的研究自其成書不久即已開始。宋代以后研究傷寒論者日眾。新中國成立后由于大力提倡繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)使傷寒論的研究步入了一個嶄新的階段涌現(xiàn)了一批傷寒論研究專家和教育家劉渡舟教授就是其中最優(yōu)秀的一位。在傷寒論的教學(xué)過程中劉渡舟教授將個人的臨床心得、理論思考融入到教學(xué)中去不僅使講解更為生動也加深了學(xué)生的認識。值得慶幸的是劉渡舟教授在為北京中醫(yī)學(xué)院七八級中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究生講授傷寒論時為我們留下了錄音資料。劉渡舟教授的此次講解是以金人成無己的注解傷寒論為藍本除對辨脈法、平脈法、諸可諸不可等內(nèi)容作了刪節(jié)外其主要部分均予保留并按原文排列順序編排序號后逐條加以解釋。本次整理保持了錄音資料的原貌完整而生動希書中條文前的編號為宋本的編號條文后的C10等為成本的編號也就是劉渡舟教授講解時用的編號。刈夫注前言2望能將劉渡舟教授的學(xué)術(shù)思想、研究心得和治學(xué)態(tài)度發(fā)揚光大使更多的人從中受益。本書是根據(jù)劉渡舟教授的弟子王國慶、李宇航以及一批再傳弟子陳萌、張冬梅、李成衛(wèi)、崔健、黃穎、王勇、韋蘭蘭、鄭豐杰、艾艷珂、孫燕、劉敏、許曉娟、曲榮波、謝婷、張晗睿共同整理的同名原書整理而成。傷寒卒病論集3傷寒卒病論集論曰余每覽越人入虢之診望齊侯之色未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當(dāng)今居世之士曾不留神醫(yī)藥精究方術(shù)上以療君親之疾下以救貧賤之厄中以保身長全以養(yǎng)其生但競逐榮勢企踵權(quán)豪孜孜汲汲惟名利是務(wù)崇飾其末忽棄其本華其外而悴其內(nèi)皮之不存毛將安附焉。卒然遭邪風(fēng)之氣嬰非常之疾患及禍至而方震栗降志屈節(jié)欽望巫祝告窮歸天束手受敗賫百年之壽命持至貴之重器委付凡醫(yī)恣其所措咄嗟嗚呼厥身已斃神明消滅變?yōu)楫愇镉臐撝厝綖樘淦捶蚺e世昏迷莫能覺悟不惜其命若是輕生彼何榮勢之云哉而進不能愛人知人退不能愛身知己遇災(zāi)值禍身居厄地蒙蒙昧昧蠢若游魂。哀乎趨世之士馳競浮華不固根本忘軀徇物危若冰谷至于是也。余宗族素多向余二百建安紀年以來猶未十年其死亡者三分有二傷寒十居其七。感往昔之淪喪傷橫夭之莫救乃勤求古訓(xùn)博采眾方撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚藥錄并平脈辨證為傷寒雜病論合十六卷雖傷寒卒病論集4未能盡愈諸病庶可以見病知源若能尋余所集思過半矣。夫天布五行以運萬類人稟五常以有五藏經(jīng)絡(luò)府俞陰陽會通玄冥幽微變化難極自非才高識妙豈能探其理致哉上古有神農(nóng)、黃帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文中世有長桑、扁鵲漢有公乘陽慶及倉公下此以往未之聞也。觀今之醫(yī)不念思求經(jīng)旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務(wù)在口給。相對斯須便處湯藥按寸不及尺握手不及足人迎趺陽三部不參動數(shù)發(fā)息不滿五十短期未知決診九候曾無仿佛明堂闕庭盡不見察所謂窺管而已。夫欲視死別生實為難矣。孔子云生而知之者上學(xué)則亞之多聞博識知之次也。余宿尚方術(shù)請事斯語。緒論傷寒論的產(chǎn)生與演變5緒論傷寒論的產(chǎn)生與演變傷寒論原書名為傷寒雜病論或傷寒卒病論為后漢張機所著。張機字仲景南郡涅陽今河南南陽鄧縣人生卒年代約為公元150219年。他曾跟隨同郡名醫(yī)張伯祖學(xué)醫(yī)經(jīng)過多年的刻苦鉆研無論是醫(yī)學(xué)理論水平還是臨床實踐經(jīng)驗都勝過了他的老師可謂是青出于藍而勝于藍。一傷寒論成書的歷史背景和主客觀條件張仲景生活于東漢末年由于當(dāng)時封建統(tǒng)治階級的殘酷剝削與壓迫特別是戰(zhàn)爭連年不斷加之疾疫傳染病廣泛流行以致民不聊生。據(jù)傷寒雜病論的序言記載余宗族素多向余二百。建安紀年以來猶未十稔其死亡者三分有二傷寒十居其七。這是張仲景寫傷寒雜病論的直接原因。就拿張仲景的家族來說有兩百余口人但建安元年后不到十年就死掉了一百二十多人占人口的三分之二其中死于傷寒的達一百余人。從這個死亡數(shù)字來看當(dāng)時疾疫的猖獗是相當(dāng)驚人的。因此張仲景作為一個很有抱負的醫(yī)學(xué)家立志和疾病作斗爭治病救人才寫出傷寒雜病論這部著作。原序建安紀年以來的建安是漢獻帝的年號。緒論傷寒論的產(chǎn)生與演變6從歷史的情況考察與張仲景所說的疾疫流行情況不大符合。建安紀年以來猶未十稔是說還沒到十年張仲景的家族死了那么多的人全國的情況就可想而知了。從史書上來看只在建安四年發(fā)生過瘟疫但規(guī)模比較小也不是很嚴重。因此建安可能是建寧的誤寫。建寧是漢靈帝的年號在建安之前。據(jù)后漢書記載自漢靈帝建寧四年到光和二年時間相去近九年就有三次大疫流行而且是很大的瘟疫死的人很多。推測張仲景是在建安之時回憶建寧年間大疫流行的死亡情況這就符合歷史的事實了。建安年間發(fā)生的大疫在什么時候不是在建安十年以內(nèi)是在建安二十二年。據(jù)太平御覽記載曹操之子曹植說過建安二十二年的癘氣流行情況達到了家家有僵尸之痛室室有號泣之哀的慘境。除了當(dāng)時疾疫流行的歷史背景之外促使張仲景寫成傷寒論雜病還有一個原因。后漢時期我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展為張仲景著書提供了條件。在原序里面張仲景列舉了他寫傷寒雜病論時所參考的豐富醫(yī)書包括撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚、藥錄并平脈辨證為傷寒雜病論合十六卷。張仲景在這些參考書的基礎(chǔ)上去粗取精成就了傷寒雜病論這一巨著。同時后漢時期藥物學(xué)的蓬勃發(fā)展也促進了方劑學(xué)水平的提高已經(jīng)開始用復(fù)方治病并大量應(yīng)用于臨床。緒論傷寒論的產(chǎn)生與演變7傷寒雜病論理法方藥齊備被稱為方書之祖關(guān)鍵是具備了這一先決條件。一些出土的文物也可以說明這個問題。因此傷寒雜病論的問世反映了后漢時期我國醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展水平和成就。張仲景不僅繼承了漢以前的醫(yī)學(xué)成就而且還有創(chuàng)造性的發(fā)展。扼要地說他大大提高了中醫(yī)學(xué)的辨證論治水平。雖然辨證論治在張仲景之前就有但水平還是有限的。傷寒雜病論針對臨床各種疾病建立了完整的辨證論治體系。傷寒病就是急性、傳染性、發(fā)熱性的疾病發(fā)病急發(fā)病快雜病就是傷寒以外的許多慢性疾患。如果不提高辨證論治水平的話既論傷寒兼論雜病將是不可想象的。譬如說傷寒論的六經(jīng)分證方法來源于素問熱論但不限于熱證和實證而是兼及虛證和寒證同時客觀反映臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽表里、寒熱虛實的具體情況。把這些病變和證候都概括進去六經(jīng)分證就全面了也更豐富多彩了是一個很大的貢獻。張仲景所使用的藥物和湯液也十分豐富傷寒論有113方包括91味藥物就使理法方藥一環(huán)扣一環(huán)切合于臨床實用。由此可見傷寒雜病論確實是一部承前啟后、繼往開來的著作發(fā)展了漢以前的醫(yī)學(xué)理論和治療方法直到現(xiàn)在也有一定的指導(dǎo)意義。張仲景有創(chuàng)造性不是故步自封的在前人的基礎(chǔ)之上有所前進有所發(fā)展。緒論傷寒論的產(chǎn)生與演變8二傷寒論的流傳與版本傷寒雜病論問世不久由于兵火戰(zhàn)亂的洗劫這部書受到了嚴重的破壞原來的十六卷也散亂了。公元1256年到3116年距離仲景所在的后漢時期大約100年西晉太醫(yī)令王叔和很重視張仲景的傷寒雜病論經(jīng)過搜集整理和重新撰次就成了傷寒論十卷。這一歷史知識要是搞不清楚將來傷寒論、傷寒雜病論、金匱要略等的關(guān)系問題就容易混亂。日本醫(yī)家山田正珍說過殊不知古昔十六卷之本是王氏不傳雖叔和亦不得而見之矣。也就是說王叔和并沒有完全見到十六卷本。因此王叔和對于傷寒雜病論是有功勞的否則的話這個書我們現(xiàn)在就看不到了。在整理過程中遇到難以接續(xù)的時候王叔和有可能把個人的意見參與進去。如果因此責(zé)備王叔和破壞了原文那是不公平的。還有學(xué)者認為王叔和把傷寒雜病論分為二書這種論斷也值得商榷。傷寒論原來的面貌、情況在歷史材料中很不好查只在史書中有一些線索。隋書經(jīng)籍志中記載有張仲景辨?zhèn)硖茣囄闹局杏涊d有傷寒卒病論十卷。如果說王叔和把傷寒雜病論分為傷寒論十卷和雜病論十卷為什么隋書經(jīng)籍志和唐書藝文志沒有記載另外在宋史藝文志中記載了傷寒論十卷緒論傷寒論的產(chǎn)生與演變9金匱要略方三卷。之所以有此記載是因為宋太祖時的一個節(jié)度使高繼沖進獻了傷寒論十卷共二十二篇后來翰林學(xué)士王洙在館閣日于蠹簡中發(fā)觀了金匱玉函要略方三卷。宋朝治平年間公元1065年宋政府指令醫(yī)官高保衡、林億、孫奇等人校正醫(yī)書。其中就對高繼沖進獻的傷寒論十卷進行了校正然后刻版、印刷沽之于市。同時還校正了王洙發(fā)現(xiàn)的金匱玉函要略方以及傷寒論的別本金匱玉函經(jīng)。現(xiàn)在通行的傷寒論版本只有三個一個是明萬歷年間趙開美復(fù)刻的治平本簡稱趙本一個是明嘉靖年間汪繼川復(fù)刻成無己的注解傷寒論本簡稱汪本還有一個是金匱玉函經(jīng)據(jù)說經(jīng)過王叔和撰次共八卷二十九篇與傷寒論的內(nèi)容基本相同但條文排列不盡相同并且條文在前而藥方在后。為什么會有金匱玉函經(jīng)呢據(jù)說傷寒論很受醫(yī)家們的重視為了避免戰(zhàn)爭破壞就另訂了一本。個人認為也不盡然因為金匱玉函經(jīng)的條文排列次序、個別條文以及體例和趙本或汪本有很大出入所以其方法、理解和學(xué)術(shù)方面與傷寒論并非完全一樣。以上是傷寒論的歷史沿革情況。既然傷寒雜病論是張仲景命名的那么又是如何變成現(xiàn)在的傷寒論的呢這個歷史由來已久。隋書經(jīng)籍志已經(jīng)提到張仲景辨?zhèn)肀鎮(zhèn)褪蔷w論傷寒論的產(chǎn)生與演變10傷寒論。有的醫(yī)家譬如柯韻伯據(jù)此埋怨王叔和把傷寒雜病論改作傷寒論并不貼切。雖然隋書經(jīng)籍志說的是張仲景辨?zhèn)淼翘茣囄闹菊f的是傷寒卒病論十卷這個卒字是雜字的誤寫。因此從王叔和撰次傷寒論開始到底是傷寒論還是傷寒雜病論還是個疑問。我個人的見解王叔和把傷寒雜病論改成傷寒論的可能性很小。公開稱傷寒論是在宋朝。宋朝是以政府的名義來校正醫(yī)書而流行于社會此時不再稱傷寒雜病論而稱傷寒論其影響力很大。為什么把傷寒雜病論改作傷寒論呢這是有理由的。中國的傳統(tǒng)很嚴格書名豈容亂改高保衡、林億等人在金匱的序言里提到張仲景為傷寒雜病論合十六卷近世但傳傷寒十卷雜病未見其書。雜病這本書之所以沒有被看到因為王叔和只撰次了傷寒雜病論十六卷中的十卷另六卷他找不到了。既然傷寒雜病論為十六卷其中傷寒論十卷就有學(xué)者認為那六卷是雜病論。張仲景為傷寒雜病論合十六卷被認為是兩個書相合而成的十六卷。這種認識是不對的。古人作書都用合字合二十卷、合十五卷、合一百卷這個合字不等于兩書相合之合。十卷就是傷寒論六卷就是雜病論不符合邏輯。緒論傷寒論是一部什么書11由于這個問題沒有很好地加以澄清就造成了一個錯覺即傷寒論是專論外感熱病的。大家可以想一想在王叔和撰次的傷寒論十卷里面一點雜病都不涉及嗎那是不可能的。我反對一刀切的觀點。金匱要略有沒有治傷寒的有沒有太陽病有沒有六經(jīng)病頭一個方子叫栝樓桂枝湯治療太陽病項背強幾幾也就不過是脈沉而已所以加栝樓根痙病必齘齒又是陽明的問題。因此傷寒論和金匱要略雖然有所側(cè)重但不能一刀切而是有機聯(lián)系的。傷寒論是一部什么書為了學(xué)好傷寒論必須解決傷寒論到底是一部什么書對于這個問題歷代醫(yī)家有爭論也可以說是意見不統(tǒng)一。有些人受傷寒論這個書名影響認為傷寒論只是治傷寒的。還有人認為即使是十卷缺少了六卷但從其精神來體會其中既有傷寒也有雜病運用的是辨證論治方法。我個人持后一種觀點。因此不要把傷寒論這部書局限于治某一個病或用某一些方上。那是降格以求的應(yīng)當(dāng)看出傷寒論GT是一部辨證論治的書。一傷寒和雜病的本義既然涉及到傷寒和雜病的問題還有辨證論治的問題緒論傷寒論是一部什么書12就要具體地說一說其含義。傷寒論所講的傷寒是指狹義的傷寒不是廣義的傷寒。廣義的傷寒泛指一切外感熱病而言就如素問熱論所言的今夫熱病者皆傷寒之類也包括風(fēng)、寒、濕、溫、暑、熱所致的發(fā)熱性疾病都屬于廣義傷寒這一類。狹義的傷寒則僅局限在風(fēng)寒外感這一方面。讓我們看看傷寒論的內(nèi)容其中有中風(fēng)有傷寒有溫病有風(fēng)溫記載了多種熱病應(yīng)該說是廣義傷寒。不過它敘述的重點在于狹義傷寒的理法方藥規(guī)律對于溫病和風(fēng)溫等只能說是備而不詳。因此傷寒論這部書還是論狹義傷寒的。為什么后世就發(fā)展出溫病學(xué)說呢說明這部書在溫病方面有不足之處。但是有些醫(yī)家如陳修園反對這個說法認為傷寒論也能治溫病麻杏甘膏湯即麻杏甘石湯、桂枝二越婢一湯也都是治溫病的方子就是強詞奪理了。什么是雜病就是指傷寒以外的許多疾病。古代的分科不像現(xiàn)在那么細致把傷寒等急性外感熱病以外的疾病都概括為雜病。我們也可以認為雜病相當(dāng)于一些慢性疾患但并不絕對一些雜病里也有急性病但和傷寒等急性熱病相比雜病是屬于一般的慢性病范圍的。也就是說雜即多也是指多種疾病是傷寒病以外的多種疾患。傷寒和雜病是兩個病理范圍。傷寒是外感的急性熱病緒論傷寒論是一部什么書13雜病是臟腑陰陽不調(diào)、氣血津液失常等的變化是多種多樣的。雖然傷寒和雜病是兩個范圍的病但就人體而言又是相互聯(lián)系而不可分割的。因此要是論傷寒而不論雜病或者是論雜病而不論傷寒則都不圓滿。也就是說合而論之則雙美分之而論則兩傷。傷寒雜病論寫作的科學(xué)特點就表現(xiàn)于此。為了具體地說明這個事實下邊就傷寒論的幾個重大問題來說明傷寒與雜病的關(guān)系。二傷寒論的六經(jīng)辨證六經(jīng)辨證是傷寒論的首要問題是傷寒論的辨證核心。究竟六經(jīng)辨證是用于辨?zhèn)€是辨雜病呢太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒陽明之為病胃家實是也少陽之為病口苦、咽干、目眩是也太陰之為病腹?jié)M而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結(jié)硬。這都是說傷寒的還是也包括雜病呢有人認為是說傷寒的。此說不全對因為張仲景是一漢代人寫文章很嚴格既然是說傷寒的就不會說太陽之為病之類應(yīng)該說太陽之傷寒等等。既然沒說傷寒這個提法就是廣義的。何況在太陽之為病這個表證總綱下面有一條太陽病或已發(fā)熱或未發(fā)熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者才名為傷寒?？马嵅头接袌?zhí)等醫(yī)家看到了這些問題提出六經(jīng)為諸病而設(shè)非為傷寒一病而設(shè)強調(diào)六經(jīng)是臟腑經(jīng)絡(luò)由表及里發(fā)病緒論傷寒論是一部什么書14規(guī)律的總結(jié)。如果我們有實踐經(jīng)驗就會發(fā)現(xiàn)臨床上用傷寒論的理論也好用六經(jīng)辨證也好并非僅治傷寒也兼治雜病。實踐是檢驗真理的惟一標準。由于張仲景立論的時候是由表及里由陽及陰因此僅僅太陽病是以表證為綱陽明病的胃家實則是由傷寒傳經(jīng)到胃胃津損傷而成燥熱燥屎不下就稱為陽明病。同時傷寒論中還有因宿食不化或其他原因造成的大便燥結(jié)。因此傷寒論中既有三個承氣湯還有脾約丸即麻子仁丸。大便燥結(jié)原因很多也發(fā)生于雜病?，F(xiàn)代臨床的急腹癥或腸梗阻其病并非太陽病傳至陽明而成只要見到痞滿燥實堅的證候就可酌用大承氣湯或大柴胡湯治療。少陽病也是如此表現(xiàn)為口苦咽干目眩主方為小柴胡湯?，F(xiàn)代臨床的肝炎病其病并非由太陽病傳變而來只要見到胸脅苦滿、心煩喜嘔的證候常用小柴胡湯加減治療能收到很好的療效?？傊畱?yīng)該廣義地看待六經(jīng)為病它是張仲景對臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)病規(guī)律的總結(jié)采用六經(jīng)這六個類型來駕馭諸病有陰有陽有表有里有寒有熱有虛有實都是一分為二的。三陽病和傷寒的關(guān)系較易理解三陰病則相對困難。例如太陰病是脾胃虛寒性疾病上吐下瀉不可能都由外感傳來飲食生冷、脾陽素虛都是其病因。緒論傷寒論是一部什么書15從六經(jīng)分證的方法來看是傷寒和雜病共論的。在臨床過程中用六經(jīng)分證的方法來駕馭和概括諸病才叫辨證論治怎么能說單為傷寒的傳變而設(shè)因此張仲景在原序上才有這么一句話雖未能盡愈諸病庶可以見病知源若能尋余所集思過半矣。三傷寒論的變證變證是從傷寒發(fā)展而來的是由于治療不當(dāng)或誤汗或發(fā)汗過多或用火療或誤吐或誤下或以冷水潠之等導(dǎo)致。由于治療不當(dāng)造成疾病面目全非原來的傷寒也好中風(fēng)也好均不存在了出覡了一種新的疾病。這種疾病有寒性的有熱性的有虛性的有實性的情況非常復(fù)雜。傷寒論中占三分之一的內(nèi)容都是論變證的。就變證的辨證論治來說雖然是由傷寒開始的但誤治后發(fā)生了變化其辨析和治療都比誤治前更為復(fù)雜有撥亂反正之法有救急之法要分標本繯急等等。變證絕非單純的傷寒實際上涉及了很多雜病的知識。例如6發(fā)汗后腹脹滿者以前可能有太陽病發(fā)汗后表已解但肚子脹起來了。此時的腹脹滿是由于脾失健運痰氣凝結(jié)所致治療就要用厚樸生姜半夏甘草人參湯。這是一個治療雜病的方劑系三補七消之法在臨床很常用。類似的例子還有很多。因此傷寒論的