腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)文

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用中國(guó)人民解放軍第463醫(yī)院1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展史雖然營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最偉大成就之一，然而作為營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早在300年前就有人開(kāi)始研究。當(dāng)時(shí)使用的是經(jīng)直腸給予營(yíng)養(yǎng)液，主要是奶制品、動(dòng)物的血液、葡萄酒和牛肉等混合物。由于給予營(yíng)養(yǎng)制劑的局限性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在20世紀(jì)50年代以前開(kāi)展的并不十分普遍。在二戰(zhàn)結(jié)束后，因鼻胃管的出現(xiàn)，開(kāi)始了經(jīng)上消化道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嘗試。1957年GREENSTEIN等為開(kāi)發(fā)宇航員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研制一種化學(xué)成份明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，這種制劑可維持大鼠的正常生長(zhǎng)、生殖與授乳，1965年WINITZ等將其應(yīng)用于人體。1973年RELANY等報(bào)道了腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空腸造口術(shù)，1980年HOOVER等證實(shí)術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)效益。隨著80年代對(duì)腸功能的再認(rèn)識(shí)，尤其是腸粘膜屏障，細(xì)菌易位及腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官等概念的確立，90年代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越被重視，無(wú)論是理論還是技術(shù)，制劑都取得極大的進(jìn)步。2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）在60年代后期剛開(kāi)始應(yīng)用于臨床時(shí)，就被臨床醫(yī)生以極大的熱情接受并推廣這一新療法。隨著研究的不斷深入，其不足之處逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。特別是當(dāng)人們認(rèn)識(shí)到腸粘膜屏障、腸道內(nèi)細(xì)菌易位、腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官等概念的確立，以及對(duì)腸道免疫防御功能的認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究與應(yīng)用為之崛起，現(xiàn)國(guó)外臨床應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例已由82轉(zhuǎn)變?yōu)?8。21腸粘膜屏障機(jī)械屏障腸上皮及其細(xì)胞間緊密的連接，以及粘膜上皮表面的粘液；化學(xué)屏障主要指胃腸道內(nèi)的消化液，如胃液、胰液、腸粘膜杯狀細(xì)胞分泌的粘液等；生物屏障腸道內(nèi)常居菌與機(jī)體形成了相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)；免疫屏障指腸相關(guān)淋巴組織主要由PAYERPATCHES、粘膜固有層淋巴細(xì)胞和上皮組織內(nèi)淋巴細(xì)胞三部分構(gòu)成，通過(guò)體液免疫分泌SIGA和細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫反應(yīng)使腸道形成了體內(nèi)最有效的防御屏障。22細(xì)菌易位概念的提出細(xì)菌易位是指胃腸道內(nèi)寄生的微生物包括有活力和無(wú)活力的微生物及微生物產(chǎn)物,如內(nèi)毒素等通過(guò)解剖上完整的腸道屏障進(jìn)入正常的無(wú)菌組織，如腸系膜淋巴結(jié)和其他臟器。23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸粘膜代謝的意義腸上皮細(xì)胞代謝活躍，正常情況下，平均3天左右腸上皮細(xì)胞更新一次，因而對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)的需要量是相當(dāng)大的。BERGEL等在1997年的研究表明腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30來(lái)自腸系膜動(dòng)脈血液供應(yīng)，70來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。不僅如此，現(xiàn)已有大量的資料證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中所含的組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子如谷氨酰胺和膳食纖維對(duì)小腸和結(jié)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)有著重要的意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的更新，供給腸上皮細(xì)胞所需的能量和營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)絨毛頂端細(xì)胞的脫落和刺激對(duì)腸粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用的胃腸激素的分泌。THOMPSON等發(fā)現(xiàn)胃腸外營(yíng)養(yǎng)大鼠的小腸和粘腸重量、絨毛高度和血漿二胺氧化酶水平均低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，正常受試者腸道饑餓36小時(shí)后，腸道吸收功能顯著下降，腸粘膜通透性增加，有試驗(yàn)證明腸道饑餓可致幼齡豬胃，小腸及胰腺生長(zhǎng)遲緩，小腸粘膜刷狀緣寡糖酶活性低下，同時(shí)腸粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度和隱窩基地部至絨毛中部的上皮細(xì)胞數(shù)量與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組比較均明顯降低。大量資料表明胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是維持正常腸道結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵因素。24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道免疫防御功能的意義腸道的免疫防御功能主要是分泌IGA和局部細(xì)胞免疫反應(yīng)。腸道免疫組織和細(xì)胞對(duì)抗原的處理和遞呈，腸道微環(huán)境免疫調(diào)節(jié)因子和能表達(dá)特異性和非特異性免疫反應(yīng)的細(xì)胞和分子的存在是維持腸道免疫防御功能的關(guān)鍵，F(xiàn)ONG等的研究發(fā)現(xiàn)PN（胃腸外營(yíng)養(yǎng)）和腸道休息引起機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素更加敏感，血液中分解激素和細(xì)胞因子水平與EN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）組比較明顯升高。ALVERDY發(fā)現(xiàn)PN組大鼠膽汁SIGA含量與EN組比較明顯下降，腸腔內(nèi)細(xì)菌增多，細(xì)菌移位率上升，改用EN喂養(yǎng)8天后，膽汁中SIGA才回升。25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的意義在創(chuàng)傷、感染、外科大手術(shù)等應(yīng)激情況下，血中產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道粘膜屏障功能，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生。現(xiàn)在研究表明在應(yīng)激情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道的屏障功能，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，阻止全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活而產(chǎn)生的全身性損害反應(yīng)，MOORE等對(duì)75例腹部手術(shù)后病人隨機(jī)分為PN組和EN組，結(jié)果顯示兩組病人感染并發(fā)癥的發(fā)生率分別為37和17。嚴(yán)重感染發(fā)生率分別為20和3。KUDS等對(duì)腹部創(chuàng)傷后二種營(yíng)養(yǎng)途徑的利弊進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腹部創(chuàng)傷指數(shù)15，病人實(shí)施PN后肺部并發(fā)癥發(fā)生率31，腹腔膿腫133，切口感染133，而EN組分別為118，19和19，差異顯著。在腹部創(chuàng)傷指數(shù)24者其差異更為明顯。FONG等將正常自愿受試者分為PN組和EN組，靜脈注射內(nèi)毒素后PN組內(nèi)臟，外周血細(xì)胞因子，分解激素水平和代謝反應(yīng)明顯高于EN組。26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比具有的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動(dòng)，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生；在同樣熱量和氮水平的治療條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人體重的增加和氮潴留均優(yōu)于PN；促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少、費(fèi)用低。27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的局限性盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要，但在胃腸功能有嚴(yán)重障礙時(shí)，其應(yīng)用將受到一定的限制。PN自然上升為營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑，它將與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期并存，互補(bǔ)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施受腸蠕動(dòng)、消化和吸收功能的限制，在危重病人單純使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)效果差，不能提供足夠的能量和蛋白質(zhì)滿足機(jī)體需要。此時(shí)兩種營(yíng)養(yǎng)同時(shí)使用可達(dá)到互補(bǔ)的作用，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所提供的藥理作用和保護(hù)粘膜屏障的治療作用可能大于其營(yíng)養(yǎng)支持作用。其重要作用可在新近提出的營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)概念中得到體現(xiàn)。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持不僅可糾正和預(yù)防治療對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)不足，而且可能更重要的是通過(guò)其中特異營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)作用達(dá)到治療目的。即近年來(lái)提出的一種新概念，即營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)。隨著研究的進(jìn)展，又相繼提出了疾病特異性，組織或器官特異性和病人特異性營(yíng)養(yǎng)支持概念，特別著重強(qiáng)調(diào)特異性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其營(yíng)養(yǎng)效率。這里介紹一些目前幾個(gè)熱點(diǎn)的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。31谷氨酰胺311谷氨酰胺在體內(nèi)的分布及重要生理意義谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸。在細(xì)胞外液中，谷氨酰胺占25，而在骨骼肌中，谷氨酰胺占組織游離氨基酸庫(kù)的60。谷氨酰胺不僅是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)，而且是許多代謝途徑的中介物，是嘌噙嘧啶和核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者。谷氨酰胺是腎內(nèi)氨生成的最重要底物，因而參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)。作為血液中最高濃度的氨基酸，谷氨酰胺起著在體內(nèi)各組織中運(yùn)送氮源的作用。312谷氨酰胺的特殊生理作用谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞以及所有快速增長(zhǎng)細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)。小腸可經(jīng)基底膜側(cè)血流攝取循環(huán)中2530谷氨酰胺，也可通過(guò)腸腔直接攝取谷氨酰胺，小腸是消耗谷氨酰胺的主要場(chǎng)所。淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞也可攝取和利用大量谷氨酰胺。谷氨酰胺既是淋巴細(xì)胞受抗原刺激后增殖和分化中核苷酸合成的重要前體，又是淋巴細(xì)胞的重要能源。而巨噬細(xì)胞攝取谷氨酰胺是用于巨噬細(xì)胞在免疫應(yīng)答過(guò)程中合成MRNA，以合成和釋放大量分泌性蛋白質(zhì)如腫瘤壞死因子、白介素或用于磷脂的合成，以支持巨噬細(xì)胞膜的胞飲和吞噬活性。然而在嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況下，小腸等利用谷氨酰胺為能源的組織（小腸、免疫系統(tǒng)、腎、傷口愈合組織等）對(duì)谷氨酰胺的需要量大量增加，雖然骨骼肌和肝臟分解加速，釋放大量谷氨酰胺，血循環(huán)中谷氨酰胺濃度仍很低。當(dāng)此刻機(jī)體谷氨酰胺需求量遠(yuǎn)大于內(nèi)生谷氨酰胺的產(chǎn)生量，又無(wú)外源性谷氨胺補(bǔ)充，則這些組織結(jié)構(gòu)和功能將受到損害。骨骼肌嚴(yán)重消耗，腸粘膜萎縮，腸粘膜屏障功能下降導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生，免疫力功能低下，創(chuàng)口愈合力下降。此時(shí)如提供外源性谷氨酰胺既有利于改善體內(nèi)氮平衡，糾正代謝酸中毒，增強(qiáng)免疫細(xì)胞和腸粘膜屏障功能，降低腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，又可有效減輕缺血/再灌注損傷，促進(jìn)各種免疫活性細(xì)胞的分化，調(diào)節(jié)免疫活性細(xì)胞的各種介質(zhì)、細(xì)胞毒素和免疫球蛋白的分泌和相互作用。JENSEN等將28例ICU病人隨機(jī)分為兩組（兩組谷氨酰胺含量相差6倍），分別接受10D的等熱量等氮量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果表明富含谷氨酰胺組蛋白分解代謝低，免疫細(xì)胞功能得到一定程度的改善。此外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加谷氨酰胺可明顯減輕腸源性疾病如放射性腸損傷的粘膜結(jié)構(gòu)損害，促進(jìn)短腸綜合征殘存小腸適應(yīng)性代償。32精氨酸321精氨酸的生理意義精氨酸為半必須氨基酸，在兒童及處在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的成人，自身合成的精氨酸有限，必須有外源性補(bǔ)充。精氨酸在機(jī)體代謝中發(fā)揮著重要作用，所有組織蛋白質(zhì)合成，都需要精氨酸作為一種底物。它還是唯一的一種脒供體氨基酸，參與肌酸合成；而磷酸肌酸是一個(gè)高能庫(kù)，使ADP變?yōu)锳TP。精氨酸促進(jìn)血氨進(jìn)入尿素循環(huán)，最后以尿素形式從尿中排出，防止氨中毒。精氨酸是合成NO的唯一底物，參與免疫和血管張力的調(diào)節(jié)。322精氨酸在應(yīng)激狀態(tài)的特殊意義在創(chuàng)傷感染的嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，補(bǔ)充外源性精氨酸，不僅可填補(bǔ)機(jī)體對(duì)精氨酸的需求，而且精氨酸還能促進(jìn)生長(zhǎng)激素及胰島素分泌，糾正代謝紊亂，減少創(chuàng)傷后氮的丟失，加速創(chuàng)傷的愈合。DALY等對(duì)16例腹部手術(shù)病人經(jīng)腸內(nèi)給予精氨酸（25G/D），與14例給予甘氨酸進(jìn)行對(duì)比，觀察7D，其結(jié)果精氨酸組平均氮平衡為23G/D，甘氨酸組為39G/D，且精氨酸組能更早地達(dá)到正氮平衡。323精氮酸對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)具有支持作用的機(jī)制參與細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成；是多胺、腐胺、精胺的前體，而這些低分子物質(zhì)能促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化；促進(jìn)激素分泌，這些激素都能影響免疫應(yīng)答；可轉(zhuǎn)化成瓜胺酸、鳥(niǎo)胺本、NO等，這些都是免疫系統(tǒng)內(nèi)有效物質(zhì)，DALY等研究結(jié)果還顯示精氨酸組T淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原CONA和PTH的反應(yīng)顯著增強(qiáng)，CD4細(xì)胞明顯增加。324精氨酸對(duì)腸粘膜屏障的意義精氨酸能促進(jìn)多胺、瓜胺酸、鳥(niǎo)胺酸、A酮戊二酸等腸粘膜滋養(yǎng)因子的合成，改善T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能，產(chǎn)生具有免疫防御作用的NO，因而精氨酸可加強(qiáng)腸道粘膜屏障，減少細(xì)菌易位的發(fā)生。GIANOTTI等研究表明腸內(nèi)給予精氨酸可調(diào)控清除細(xì)菌，提高腸源性膿毒癥和腹膜炎小鼠的存活率。33N3脂肪酸聚不飽和脂肪酸直接摻入細(xì)胞膜的磷脂成分中，所以可改變細(xì)胞間相互作用及其釋放調(diào)節(jié)物質(zhì)的能力。PUFA可分為N3和N6兩類。亞油酸是N6PUFA的一種，而A亞麻酸屬N3PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可貯存于脂肪組織或進(jìn)一步支飽和，延長(zhǎng)為各種長(zhǎng)鏈PUFA，選擇地進(jìn)入細(xì)胞。一些與休克、感染及器官衰竭有關(guān)的炎癥介質(zhì)包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是N6PUFA代謝產(chǎn)物，如亞油酸及其延長(zhǎng)、去飽和產(chǎn)物花生四烯酸，前二者又是細(xì)胞膜的磷脂部分的組成成分。N3PUFA經(jīng)去飽和及延長(zhǎng)成廿烷五烯酸，EPA是合成另一類效能不高的花生酸系列（前列腺素系列3和白三烯5）的前體，這些生化介質(zhì)有對(duì)抗或阻止由N3PUFA產(chǎn)生花生酸的作用，因此，增加外原性N3PUF如魚(yú)油，可更好地調(diào)節(jié)花生酸的生產(chǎn)。此外，N3PUFA尚可影響細(xì)胞膜的流動(dòng)性、細(xì)胞膜信使傳遞和細(xì)胞膜上受體功能，減少炎性介質(zhì)的生產(chǎn)，降低IL1、TNF等細(xì)胞因子的產(chǎn)生。因此N3PUFA有促進(jìn)免疫功能，減弱急、慢性炎癥反應(yīng)的作用。MEYDANI等將22例病入隨機(jī)分為兩組，一組富含魚(yú)油（123GEPADHA），而另一組不含魚(yú)油，結(jié)果表明對(duì)照組IL1、TNF和血漿單核細(xì)胞對(duì)CONA的反應(yīng)升高，富含魚(yú)油組輔助T細(xì)胞百分比下降而抑制T細(xì)胞百分比上升。此外，N3PUFA還具有調(diào)節(jié)脂肪、糖及蛋白質(zhì)代謝的功能，可降低血甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸濃度，減輕蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，維持氮平衡。34膳食纖維341膳食纖維及生理意義膳食纖維（DIETARYFIBERDF）是指源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的多糖（非淀粉多糖）和極少量木質(zhì)素的總和。膳食纖維可分為可溶性膳食纖維和不可溶性膳食纖維兩種?？扇苄陨剖忱w維包括果膠、樹(shù)膠和植物多糖等；不可溶性膳食纖維包括纖維素、木質(zhì)素和半纖維素?？扇苄陨攀忱w維可減緩葡萄糖在小腸的吸收，降低血清膽固醇，延緩胃排空等。不可溶性纖維可增加糞便的重量，刺激腸內(nèi)蠕動(dòng)，減少糞便的平均通過(guò)時(shí)間。342短鏈脂肪酸及生理功能膳食纖維更重要的生理意義在于短鏈脂肪酸（SHORCHAINFATTYACID,SCFA）的產(chǎn)生。短鏈脂肪酸是結(jié)腸中細(xì)菌多糖酶分解膳食纖維的酵解終產(chǎn)物，主要包括乙酸、丙酸和丁酸，短鏈脂肪酸的生理功能包括促進(jìn)鈉的吸收，并繼而增加水的吸收；代謝產(chǎn)能，結(jié)腸粘膜細(xì)胞所需能量的70由短鏈脂肪酸提供，乙酸供能1423KJ/G（34KCAL/G），丙酸供能2092KJ/G（5KCAL/G），丁酸供能2510KJ/G（6KCAL/G）；促進(jìn)結(jié)腸血流，可使結(jié)腸血流增加24；刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)；增加胃腸道激素的產(chǎn)生；增強(qiáng)結(jié)腸細(xì)胞的增殖；維持結(jié)腸內(nèi)正常微生物群。含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可緩解長(zhǎng)期住院病人便秘的痛苦；減少與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；促使炎性腸道疾?。↖BD）病人的粘膜修復(fù)；維持危重病人的腸粘膜屏障；促進(jìn)短腸綜合征（SBS）病人殘存小腸適應(yīng)性代償。35免疫營(yíng)養(yǎng)與免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)351免疫營(yíng)養(yǎng)的概念嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激病人可因原有疾病而使免疫功能低下，也可因高分解代謝、營(yíng)養(yǎng)不良而進(jìn)一步降低免疫功能。因此，營(yíng)養(yǎng)支持為這部分病人不僅提供營(yíng)養(yǎng)以維護(hù)細(xì)胞代謝，改善器官組織的功能，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞應(yīng)答功能，維持正常或適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持腸粘膜屏障功能，這就是免疫營(yíng)養(yǎng)（IMMUNONUTRTION）概念。352免疫營(yíng)養(yǎng)的生理意義現(xiàn)在研究較多并已開(kāi)始應(yīng)用于臨床免疫營(yíng)養(yǎng)包括上節(jié)所提到特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺、精氨酸、N3脂肪酸、膳食纖維，此外還包括核酸、?；撬岬?，后者也具有改善免疫細(xì)胞功能的作用。由于維護(hù)腸粘膜屏障功能是免疫營(yíng)養(yǎng)的重要內(nèi)容，因此免疫營(yíng)養(yǎng)配方多為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即使只占總量的1/3或更少，也有改善免疫功能的效果。因此，即使在臨床危重病人疾病狀況不允許腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供全部營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，也應(yīng)盡量采取部分腸道免疫營(yíng)養(yǎng)支持，此時(shí)目的更在于改善免疫功能和維持腸粘膜屏障的藥理作用。此外，對(duì)危重病人還強(qiáng)調(diào)“早期”腸道營(yíng)養(yǎng)支持。江志偉和GIANOTTI的前瞻性、隨機(jī)性臨床研究均表明免疫營(yíng)養(yǎng)能改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生，改善病人的免疫功能。353免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)在免疫營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，近年來(lái)又提出了免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)（ECOIMMUNENUTRITION），即在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中，除增加上述特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，又增加人體腸道的原居菌（PREBIOTICBACTERIA）如乳酸桿菌、雙歧桿菌，以與腸內(nèi)致病菌競(jìng)爭(zhēng)，最終恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群。免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)膳食纖維的重要性，因?yàn)槠淇杀唤Y(jié)腸內(nèi)寄生的某些細(xì)菌利用作為碳源，選擇性地刺激一種或幾種結(jié)腸內(nèi)源居菌生長(zhǎng)，而其降解產(chǎn)物短鏈脂肪酸又為結(jié)腸提供能量。隨著抗菌素耐藥的微生物的出現(xiàn)，有益的腸道原居菌作用變得越發(fā)重要，通過(guò)給予有益的腸道原居菌以降低腸道菌群的致病性，甚至可能對(duì)這些“好”細(xì)菌進(jìn)行基因工程改造能使它們產(chǎn)生某些生長(zhǎng)因子或特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)維持危重病人腸道的正常狀態(tài)。36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合生長(zhǎng)因子的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合生長(zhǎng)因子的應(yīng)用正成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，其中以生長(zhǎng)激素（GH）最被人們所關(guān)注。人體的生長(zhǎng)激素（GH）是腦垂體前部的嗜酸性細(xì)胞合成、分泌的，由191個(gè)氨基酸組成的肽鏈，編碼生長(zhǎng)激素的基因位于第17號(hào)染色體。隨著基因工程技術(shù)的進(jìn)步，重組人的生長(zhǎng)激素（RHGH）合成成功并于1985年正式獲準(zhǔn)應(yīng)用于臨床以來(lái)，由于其安全性和易獲得性，在臨床上的應(yīng)用變得越來(lái)越廣泛。生長(zhǎng)激素具有改善處于應(yīng)激狀態(tài)的外科病人高分解代謝下的蛋白質(zhì)合成受抑及促進(jìn)傷口愈合作用。選擇20例慢性腹腔感染病人隨機(jī)分為GH組（TPNGH）和對(duì)照組（TPN），研究時(shí)間為10D。結(jié)果表明重組人生長(zhǎng)激素能促進(jìn)感染應(yīng)激病人蛋白質(zhì)代謝，而IGF1和GH促進(jìn)感染應(yīng)激病人蛋白質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用。生長(zhǎng)激素還能促進(jìn)燒傷組織修復(fù)和創(chuàng)面愈合的作用，促進(jìn)腸吻合口的愈合。CHRISTENSEN系列研究表明RHGH可提高腸吻合口膠原含量和抗張力強(qiáng)度。此外，RHGH還可促進(jìn)腸粘膜上皮增生，保護(hù)腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌易位的發(fā)生。在促進(jìn)短腸綜合征殘存小腸適應(yīng)性代償?shù)目祻?fù)治療中發(fā)揮重要作用。4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科特殊疾病中的應(yīng)用41急性胰腺炎盡管不是所有急生胰腺炎病人均需要營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎中的作用是確定無(wú)疑的。但問(wèn)題是腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題防礙了營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎中的應(yīng)用，如導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率達(dá)17，腸道屏障功能受損，腸道細(xì)菌移位，腸源性感染增加等等。重癥胰腺炎有兩個(gè)死亡高峰，第一個(gè)是由全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIKS）引起，易發(fā)生在病程第一周，第二個(gè)是由感染和菌血癥引起，多在發(fā)病的13周，WYNCOLL統(tǒng)計(jì)第二個(gè)高峰占總死亡率的89，因而在重癥胰腺炎的治療中控制感染占有十分重要的地位。同時(shí)急性胰腺炎是自身消化性疾病，減少胰液的外分泌，甚至使胰腺完全靜息，避免炎癥的進(jìn)展，防止“反跳”是營(yíng)養(yǎng)支持中必須考慮的問(wèn)題。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠保護(hù)腸道屏障，減少細(xì)菌移位，降低腸源性感染，但是有促進(jìn)胰液分泌的危險(xiǎn)。近年來(lái)的研究表明，食物分解產(chǎn)物可刺激腸粘膜釋放胰泌素的量，距幽門越運(yùn)越少，距幽門90CM以上時(shí)，已不構(gòu)成對(duì)胰腺的刺激作用，在空腸注入食物的PH值也直接影響胰液的分泌，中性不刺激胰液外分泌，酸性刺激胰液分泌增加。在十二指腸遠(yuǎn)端空腸內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遠(yuǎn)段（回腸）小腸在碳水化合物和脂肪刺激時(shí)分泌許多胰外分泌抑制因子，如YY多肽，胰高血糖素，胰高血糖素類多肽和腸高血糖素等可抑制胰液分泌，BOCLOKG隨機(jī)測(cè)量12例保留幽門的胰十二指腸切除患者給予腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)胰管引流量，發(fā)現(xiàn)兩組胰腺外分泌無(wú)顯著差別。因此胰腺是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑公認(rèn)為以空腸最佳，它可避免頭相、胃相和十二指腸相的胰液外分泌刺激，符合胰腺炎治療的要求。經(jīng)空腸途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有三種方法鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺、術(shù)中空腸造瘺。急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最適宜的具體時(shí)間，尚有爭(zhēng)論，急性重癥胰腺炎早期即存在腸道細(xì)菌和內(nèi)毒的移位，長(zhǎng)期應(yīng)用PN更令促進(jìn)腸道細(xì)菌移位，有研究表明胰周感染和胰外器官的細(xì)菌感染90以上來(lái)自腸道。有學(xué)者提出開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持，還有利于維護(hù)腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，刺激分泌性SIGA的分泌，然而，眾所周知，胃腸道具有一定程度的功能是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本條件，重癥胰腺炎早期，由于應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，腸粘膜缺血，絨毛頂端細(xì)胞壞死脫落，粘膜通透性增強(qiáng)，免疫屏障功能下降。WILMORE對(duì)此研究認(rèn)為，在此階段進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不但不能消化吸收，反而會(huì)加重腸道損害，增加細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位。但KALFARENTZOS和BALTHAZAR分別在48小時(shí)和72小時(shí)重癥胰腺炎給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其結(jié)論是病人完全能夠耐受，不增加胰腺負(fù)擔(dān)，總并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組，國(guó)內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起動(dòng)時(shí)間為術(shù)后318天，標(biāo)準(zhǔn)大致為病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復(fù)正常（國(guó)內(nèi)相對(duì)比較保守）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的成分和量，急性重癥胰腺炎時(shí)，由于應(yīng)激，機(jī)體處于高血糖、高血脂狀態(tài)，因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分中應(yīng)減少糖和脂肪的供給。HAVALA發(fā)現(xiàn)81病人需用胰島素，所以糖的使用應(yīng)慎重。ERSTAD將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方分為三種要素或半要素配方（如短肽鏈）、多聚物配方（完整的蛋白成分，需有一定消化功能）、免疫促進(jìn)配方（谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進(jìn)劑）?？筛鶕?jù)不同階段，選用不同營(yíng)養(yǎng)組分，整個(gè)過(guò)程可分為三個(gè)階段起始階段選用5葡萄糖鹽水，目的是使“廢用”較高的腸道適應(yīng)喂養(yǎng)；適應(yīng)階段選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑。如愛(ài)倫多、百普素，此時(shí)喂養(yǎng)量逐漸增加；穩(wěn)定階段停用腸外營(yíng)養(yǎng)，全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。如病情穩(wěn)定，可改用混合奶喂養(yǎng)。近年來(lái)，在營(yíng)養(yǎng)組方中又添加了谷氨酰胺、生長(zhǎng)因子和免疫增強(qiáng)劑，并取得一定效果。需要提出的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后，臨床上要警惕由于管子移位至胃等原因所致的胰腺炎的加重。42短腸綜合征（SHORTBOWELSYNDROME,SBS）是指小腸廣泛切除后產(chǎn)生的消化、吸收功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良等一系列的臨床綜合征。SBS的臨床綜合征與殘留腸道長(zhǎng)度密切相關(guān)。一般殘留小腸的極限是60CM，60CM者肯定會(huì)出現(xiàn)癥狀。其臨床表現(xiàn)常與是否保留末段回腸及回盲瓣有關(guān)。短腸綜合征者的營(yíng)養(yǎng)狀況，也與殘留小腸長(zhǎng)度密切相關(guān)。短腸綜合征病人的最初幾個(gè)月內(nèi)，必須行PN，但隨后殘存小腸產(chǎn)生了適應(yīng)性，殘留小腸肥大、且增強(qiáng)了其吸收功能。因此，一旦病情穩(wěn)定，即給予適量的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。EN可通過(guò)局部直接作用于吸收部位而刺激粘膜增生；也可通過(guò)遠(yuǎn)段小腸和結(jié)腸釋放某種激素來(lái)間接刺激粘膜上皮細(xì)胞增生；同時(shí)營(yíng)養(yǎng)素可刺激胰液、膽汁的分泌，而促進(jìn)粘膜上皮細(xì)胞增生；而且胰、膽分泌物本身對(duì)殘存小腸也有一定的營(yíng)養(yǎng)作用。因此，在腸道發(fā)生適應(yīng)性改變后施行腸道營(yíng)養(yǎng)十分重要。起初可給予要素飲食，選擇以單分子形式可被吸收的營(yíng)養(yǎng)素，并結(jié)合低脂、少渣流質(zhì)，給予少量多餐。當(dāng)然，這一期間尚需根據(jù)EN情況，繼續(xù)補(bǔ)充部分PN。在逐漸增加EN的同時(shí)，逐步減少PN的需要量，做到逐步調(diào)整至基本經(jīng)腸道攝入營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體需要，切不可操之過(guò)急，以防并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)作為藥物用于治療和預(yù)防已成為可能，并且取得了非常顯著的效果。其中谷氨酰胺（GLN）的作用更引人注目。已有眾多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，無(wú)論在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入GLN或直接滴入腸道，均能促進(jìn)SBS實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和臨床病人腸道粘膜的增生，增加小腸粘膜的厚度和重量，增強(qiáng)殘存腸道粘膜的吸收功能。而且還有作者發(fā)現(xiàn)，GLNA若能與生長(zhǎng)激素（GH）聯(lián)合應(yīng)用，可以增加SBS病人剩余小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的吸收，改進(jìn)小腸的功能，并且顯著減少腸外營(yíng)養(yǎng)需要量。BYRNE等的研究表明，GHGLN和一種改良的含纖維素的膳食在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，表現(xiàn)出明顯的營(yíng)養(yǎng)作用，并促進(jìn)腸代償過(guò)程。其中40的病人脫離PN，還有40的病人減少了PN的需要量。由此可見(jiàn)，GHGLN含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為促進(jìn)SBS病人的腸康復(fù)提供了一線希望。SBS的營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以及結(jié)合使用特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝調(diào)理治療，為SBS病人糾正營(yíng)養(yǎng)不良、促進(jìn)腸功能恢復(fù)，增加機(jī)體抵抗力，以減少并發(fā)癥和降低死亡率，可望取得積極而顯著的效果。43腸瘺目前，隨著外科技術(shù)和術(shù)后處理水平的提高，腸瘺發(fā)生率已有明顯下降。在腸瘺的治療過(guò)程中，除充分引流及加強(qiáng)抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持在降低并發(fā)癥和死亡率方面有特別重要作用。腸瘺初期，主要以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，如有必要，腸外營(yíng)養(yǎng)可在腸瘺的整個(gè)治療過(guò)程繼續(xù)應(yīng)用。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀點(diǎn)看，經(jīng)消化道營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c粘膜自身的代謝很大一部分依靠腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。EN可根據(jù)瘺口的位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺的下方，灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食或混合奶，亦可在瘺口的遠(yuǎn)端作空腸造口灌注營(yíng)養(yǎng)。低位腸瘺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為困難，往往在給予要素飲食外，同時(shí)結(jié)合PN才能取得較好的效果。要素飲食中以含單分子形式的營(yíng)養(yǎng)素為主，以利于小腸的吸收。然而在實(shí)施EN時(shí)，遠(yuǎn)端腸道要通暢、無(wú)梗阻，腹腔內(nèi)無(wú)殘余膿腔或感染。一般在23個(gè)月后，先給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步向全量過(guò)渡。通過(guò)以上治療，約4070的腸瘺可自行愈合。腸瘺的營(yíng)養(yǎng)支持，早期以PN為主，以有利于病情改善。PN雖不能改善腸瘺的病理生理，但可幫助病人度過(guò)兇險(xiǎn)的病程，這已成為大家公認(rèn)的必需的治療措施。一旦病情穩(wěn)定，即給予EN或ENPN，雙途徑營(yíng)養(yǎng)支持不僅能保持營(yíng)養(yǎng)支持效果，也能較早促進(jìn)和利用部分胃腸功能，避免了長(zhǎng)期PN帶來(lái)的各種并發(fā)癥以及細(xì)菌移位和腸源性感染等。同時(shí)正確使用生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)激素，以及GLN的應(yīng)用，為縮短腸瘺的治愈病程提供切實(shí)有效的措施。44外科危重病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)，而且營(yíng)養(yǎng)支持是重要的輔助治療手段。機(jī)體在危重狀態(tài)下對(duì)代謝改變極為敏感，蛋白質(zhì)供給不足，導(dǎo)致免疫功能受損，將促進(jìn)感染及多器官系統(tǒng)功能不全綜合征的發(fā)展，而營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)和途徑選擇上的差異，均可影響代謝及器官功能，嚴(yán)重者可危及生命。GEORGIEFF和KUGLER就危重病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇作了討論?？梢钥隙?，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供能量需要，降低炎性反應(yīng)，維持腸粘膜完整性，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比并發(fā)癥少。但危重病人使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有一定困難。這主要受創(chuàng)傷后腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)規(guī)律、消化吸收功能和內(nèi)臟灌流等因素的影響。創(chuàng)傷后，胃、小腸和結(jié)腸的恢復(fù)規(guī)律依次為小腸、結(jié)腸和胃。因此，過(guò)早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常會(huì)發(fā)生嘔吐誤吸，特別是在撤除呼吸機(jī)時(shí)更易發(fā)生。創(chuàng)傷早期，腸道消化吸收功能不能完全恢復(fù)，腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)使用短肽的配方，這一配方幾乎不需要腸道消化?，F(xiàn)也有主張?jiān)贓N營(yíng)養(yǎng)液中加用纖維素，以改善腸道屏障功能，防止細(xì)菌移位。但高纖維配方常會(huì)導(dǎo)致胃腸脹氣，早期應(yīng)用時(shí)必須注意這一問(wèn)題。另外，內(nèi)臟灌流與腸道營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系十分密切。危重病人內(nèi)臟灌流不足，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥。早期EN是促進(jìn)腸道灌注還是加重腸道缺血尚有爭(zhēng)論，有待進(jìn)一步的研究。腸道在應(yīng)激及營(yíng)養(yǎng)支持中起著不可替代的重要作用，BERRY等認(rèn)為，即使在胃、結(jié)腸麻痹時(shí)，空腸亦具有一定的吸收功能。如胃腸道有功能，應(yīng)首先實(shí)施EN或ENPN，并根據(jù)病情逐漸向完全EN過(guò)渡，希望達(dá)到臨慶上理想的治療效果。45消化道手術(shù)后的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)手術(shù)創(chuàng)傷23天后全身炎癥反應(yīng)綜合征及高分解代謝已經(jīng)確定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與靜脈營(yíng)養(yǎng)顯示相似結(jié)果，但在創(chuàng)傷后23天內(nèi)開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少腸道細(xì)菌群易位，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間和費(fèi)用。因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有意義。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腹部手術(shù)后會(huì)有持續(xù)3天左右的腸麻痹，阻礙小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。然而，早在1963年ROTHUIE等就對(duì)腹部手術(shù)后小腸麻痹持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行研究，認(rèn)為小腸蠕動(dòng)和腸鳴音在腹部手術(shù)后2H就已恢復(fù)。不久，RCGAE等人的研究也表明，術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動(dòng)和吸收功能在術(shù)后早期即已恢復(fù)，術(shù)后612小時(shí)，小腸就能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入，多個(gè)研究證明，胃的功能在術(shù)后12天恢復(fù)正常。大腸的功能手術(shù)后34天恢復(fù)正常，而小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在開(kāi)腹術(shù)甚至大腸術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常，這些研究成果為腹部手術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論依據(jù)。腸道是創(chuàng)傷應(yīng)激的一個(gè)重要器官，手術(shù)感染等創(chuàng)傷給腸道造成的不良影響及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)這種不良影響的治療作用已在前面介紹，這是我們迫切需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由，那么早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多早才算早國(guó)內(nèi)與國(guó)外還有不同意見(jiàn)，MINARD等認(rèn)為在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，對(duì)大手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷病人，理想的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，國(guó)內(nèi)在術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始實(shí)施也被列為早期之列。早期腸內(nèi)給予途徑主要有經(jīng)胃和經(jīng)小腸，而經(jīng)小腸更優(yōu)，開(kāi)始以生理鹽水滴入2天左右過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，輸液速度以輸液泵控制為佳。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食發(fā)展日趨完善，世界上已商品化生產(chǎn)的就有上百種，其中完全膳食是外科常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，其所含的各種營(yíng)養(yǎng)素齊全，其組成是易于吸收的單體物質(zhì)，無(wú)機(jī)離子和已乳化的脂肪微粒，主要能源物質(zhì)的糖類為葡萄糖可部分采用易水解的低聚糖或分糖，氮原可為氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多種無(wú)機(jī)鹽和維生素，當(dāng)攝入一定量的完全膳食可滿足病人的需要?？勺鳛樯攀逞a(bǔ)充或替代膳食，臨床上常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方按蛋白質(zhì)的性質(zhì)主要分三類氨基酸類制劑，如愛(ài)倫多，這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不需消化便可吸收，適于嚴(yán)重消化功能障礙的患者，如重癥胰腺炎、短腸綜合征。短肽類制劑，如百普素、復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素，這種腸內(nèi)制劑需少許消化便可吸收，適于輕度或中度消化功能障礙的患者。如消化道手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)期等。整蛋白類制劑，如安素、大元素、能全素等，這種是以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制，需完全消化后方能吸收。它更利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，但需消化功能完好。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中加入脂肪的量和種類較腸外營(yíng)養(yǎng)容易控制和配制，這也是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)之一。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中，目前已認(rèn)識(shí)到過(guò)多脂肪對(duì)機(jī)體不利，通常脂肪提供的熱量占非蛋白熱量的1020為宜。脂肪中應(yīng)含有一定比例的亞油酸和D亞麻油酸，這些多不飽和脂肪酸是細(xì)胞磷脂結(jié)構(gòu)中的重要成分，而機(jī)體自身又不能合成。近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不斷改進(jìn)，增加了谷氨酰胺，纖維素與重組生長(zhǎng)激素的聯(lián)合應(yīng)用。使其功能更加完善，另外也出現(xiàn)了針對(duì)各類病人、組分不一樣的特殊應(yīng)用膳食，如華瑞制藥廠的系列產(chǎn)品。瑞代專為糖尿病患者設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，主要能量糖為緩釋淀粉和果糖，它需多次分解才能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而明顯延緩葡萄糖的吸收。瑞高專為高代謝病人設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，其能量密度高達(dá)15KCD/ML，與普通配方相比，在熱卡等量的前提下，減少1/3的輸注量，蛋白質(zhì)含量高達(dá)758/1000ML，是標(biāo)準(zhǔn)配方的2倍，滿足高代謝病人對(duì)氮的需求。脂肪提供近20的總能量，必須脂肪酸提供9的能量，應(yīng)用于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)重?zé)齻牟∪?，各種危重病人的營(yíng)養(yǎng)治療等。瑞能為腫瘤病人設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，根據(jù)腫瘤患者的正常組織通過(guò)脂肪動(dòng)員、氧化而供能；而腫瘤組織主要依靠無(wú)氧糖酵解供能，對(duì)脂肪利用較差的特點(diǎn)，給予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同時(shí)配方中富含免疫增強(qiáng)劑N3脂肪酸，增強(qiáng)機(jī)體免疫，此外，富含維生素A、C、E能幫助機(jī)體清除氧自由基。雅培制藥廠的產(chǎn)品益菲佳專為肺疾病病人設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，其配方特點(diǎn)為高脂肪低碳水化合物，目的是使二氧化碳生成減少至最低限度。因而可以滿足高碳酸血癥肺部疾病病人的特殊營(yíng)養(yǎng)需要。益力佳與瑞代相同，均為糖尿病患者使用特殊設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，其特點(diǎn)為含有改良的麥芽糊精、果糖等，能使碳水化合物在腸道內(nèi)緩慢吸收，食物纖維增加了飽腹感，高單不飽和脂肪酸配方能改善血脂，降低心血管疾病危險(xiǎn)因素。6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑與方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑主要有三種口服、鼻腸置管和胃腸造口置管，現(xiàn)介紹幾種常見(jiàn)的置管方法。61鼻腸置管611胃管載營(yíng)養(yǎng)管術(shù)前置管法術(shù)前將胃管與營(yíng)養(yǎng)管在尖端固定并插入胃中，術(shù)中將其分離再將營(yíng)養(yǎng)管向下插入到適當(dāng)位置，此方法有許多改進(jìn)方法，如雙腔管，同時(shí)具有2個(gè)管腔，較粗留在胃內(nèi)行胃腸減壓，較細(xì)的留在腸內(nèi)作營(yíng)養(yǎng)管。三腔管在雙腔管的基礎(chǔ)上多1個(gè)較短的腔，為氣囊充水管，置于胃底賁門處，以防食道內(nèi)氣體進(jìn)入胃腔及返流。612非手術(shù)置管重頭管，重頭多為明膠塊或氣囊，由口吞入，另外再用一細(xì)小導(dǎo)管由鼻進(jìn)入咽，并由此拉出。再與重頭管相接由鼻拉出。螺旋管，尖端有5個(gè)直徑約4CM螺旋袢，插入時(shí)內(nèi)有導(dǎo)絲，進(jìn)入胃后將導(dǎo)絲拔出，胃腸蠕動(dòng)可推動(dòng)螺旋袢進(jìn)入腸內(nèi)?？煽貙?dǎo)向鋼絲置管。內(nèi)鏡置管，除內(nèi)鏡置管外，其它三種方法均需X線造影定位。62胃腸造口置管最常見(jiàn)的是腹部手術(shù)中行胃、空腸造口置管術(shù)，方法簡(jiǎn)單、確切、并發(fā)癥少，621非手術(shù)造口置管法經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG），經(jīng)口插入胃鏡，充氣使胃擴(kuò)張，將用胃鏡將胃副壁頂向腹前壁，另一助手于腹壁見(jiàn)到光亮處或胃鏡操作者通過(guò)腹壁見(jiàn)到該助手觸診手指的類端處作腹壁局麻，直接穿刺將胃造口管入胃內(nèi)，固定后撤出胃鏡。X光透視下胃造口術(shù)，通過(guò)胃管向胃內(nèi)注入大量氣體，X線下觀察胃前壁與腹壁貼緊時(shí)，用18號(hào)穿刺針直刺進(jìn)胃內(nèi)，插入導(dǎo)管，拔出穿刺針。腹腔鏡胃造口術(shù)，首先建立氣腹，置入腹腔鏡，再放入無(wú)損傷鉗抓位胃前壁用18號(hào)穿刺針垂直刺入胃腔，經(jīng)逐級(jí)擴(kuò)張器擴(kuò)張后，放入F16氣囊導(dǎo)管。622術(shù)中置管在手術(shù)中根據(jù)不同需要行胃造口術(shù)，十二指腸造口術(shù)，空腸造口術(shù)，經(jīng)T管空腸置管。63腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑可根據(jù)所需病情及應(yīng)用時(shí)間而定。短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)細(xì)腔鼻腸飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可用胃腸造口或術(shù)中胃腸造口方法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。64腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式有一次性、間歇性和連續(xù)性，采用何種方法主要取決于置管位子和配方種類。分次投給僅適于喂養(yǎng)管尖端在胃內(nèi)及胃腸功能良好，其優(yōu)點(diǎn)是接近一日三餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)，但是引起腹脹、惡心嘔吐和誤吸，當(dāng)喂養(yǎng)管尖端位于小腸時(shí)多需借助輸液泵緩慢勻速滴入。65腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度和溫度，調(diào)配好的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的熱量密度一般為1KCAL/ML，應(yīng)用時(shí)宜從低濃度向高濃度過(guò)渡，在增加濃度時(shí)，不宜同時(shí)增加容量，二者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行，溫度可視患者的習(xí)慣而定，一般以接近體溫為宜。7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥主要有5個(gè)方面71胃腸道并發(fā)癥711惡心、嘔吐、胃潴留原因有營(yíng)養(yǎng)液氣體難聞，濃度過(guò)高，速度太快，脂肪含量及比例過(guò)高及治療原有疾病時(shí)使用了抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物等，經(jīng)查找原因，作相應(yīng)處理可預(yù)防本并發(fā)癥。712腹脹、痙攣性腹痛、腸瀉常見(jiàn)原因有病人腸道功能未恢復(fù)，輸液過(guò)快，滲透壓過(guò)高，藥物性腹瀉，感染性腹瀉，過(guò)涼等。預(yù)防在功能未完全恢復(fù)前易少量低濃度、低脂肪逐漸向大量、高濃度、高脂肪過(guò)度，配液及輸注過(guò)程強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作，溫度不易過(guò)低。713胃、食管返流及誤吸這是潛在而嚴(yán)重的并發(fā)癥，返流常出現(xiàn)于嚴(yán)重疾病及各種藥物性胃排空延遲，使用粗腔鼻飼管，或伴有下端食管擴(kuò)約肌功能不全或裂孔疝者，誤吸多發(fā)生于昏迷，吞咽和咳嗽反射減弱，胃排空延遲，上述并發(fā)癥雖極少見(jiàn)，但不乏報(bào)道，應(yīng)引起注意。預(yù)防可在滴注時(shí)將病人床頭抬高45，定期檢查管道位置及胃內(nèi)殘留量，必需時(shí)減慢或停止輸液。714便秘多由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方中纖維含量少，長(zhǎng)期使用易致便秘。新配方中能全力含有豐富的大豆纖維，臨床使用證明可控制便秘。715過(guò)敏少見(jiàn)，與配方成份及病人體質(zhì)有關(guān)。72代謝并發(fā)癥在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥發(fā)生率并不很高，有高滲性脫水，高糖性非酮性脫水，水分過(guò)多，高血糖或低血糖；高血鈉或低血鈉高血鉀或低血鉀，高血磷或低血磷、低鎂；鋅、銅血癥，維生素K缺乏，必需脂肪缺乏等。多因早期營(yíng)養(yǎng)液配方不當(dāng)，輸注方式不合理或伴有嚴(yán)重的腸功能異常，內(nèi)分泌功能失調(diào)及肝腎功能異常等。隨著配方的改進(jìn)尤其近期的針對(duì)各種器官功能異常的特殊配方的出現(xiàn)，以及對(duì)輸注的循循漸近和配液及輸注的無(wú)菌原則，代謝并發(fā)癥已很少出現(xiàn)。721輸入水分過(guò)多心、腎及肝功能不良的病人，特別是老年病人，每公斤體重給30ML水即可滿足需要。為避免發(fā)生輸入水分過(guò)多，在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)從小劑量、低速度開(kāi)始并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。722脫水常見(jiàn)的是高滲性脫水，這種并發(fā)癥多發(fā)生在氣管切開(kāi)、昏迷和虛弱的老年病人中，對(duì)這些病人應(yīng)用高滲和高蛋白的配方營(yíng)養(yǎng)液作胃腸內(nèi)營(yíng)