高頻電刀精準(zhǔn)高熱直腸癌切除技術(shù)臨床研究

高頻電刀精準(zhǔn)高熱直腸癌切除技術(shù)臨床研究842山西醫(yī)型大學(xué)學(xué)報JSHANXIMEDUNIV2011年10月,4210高頻電刀精準(zhǔn)高熱直腸癌切除技術(shù)臨床研究王紅軍西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科,西安710061摘要目的總結(jié)和介紹高頻電刀在中,低位直腸癌全系膜根治性切除術(shù)TOTALMESORECTALEXCISION,TME中的臨床效果及使用技巧方法回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院200501200806間,連續(xù)采用美國威力型高頻電刀行中低位直腸癌根治術(shù)TME219例患者的臨床資料結(jié)果本組資料清掃淋巴結(jié)數(shù)量31595個,與NCCN直腸癌手術(shù)的12枚淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)相比淋巴結(jié)清除數(shù)增加手術(shù)時間905150MIN術(shù)中出血6015ML,手術(shù)視野清晰166例前切除ANTERIORRESECTION,AR,低位保肛手術(shù)1OWANTERIORRESECTION,LAR,術(shù)后無吻合口漏及出血發(fā)生53例腹會陰切除ABDOMINOPERINEALRESECTION,APR,無術(shù)后會陰部切口感染發(fā)生全組患者術(shù)后無盆腔出血,淋巴漏及圍手術(shù)期手術(shù)死亡結(jié)論中低位直腸癌根治術(shù)中采用高頻電刀技術(shù)提高了淋巴結(jié)清掃的徹底性,高頻電刀環(huán)周熱灼,熱輻射作用降低了手術(shù)創(chuàng)面癌殘留機(jī)會,確保了直腸癌根治的效果關(guān)鍵詞直腸腫瘤根治性切除高頻電刀高熱無瘤技術(shù)中圖分類號R73537文獻(xiàn)標(biāo)志碼A文章編號10076611201110084203DOI103969/JISSN10076611201110019STUDYONSURGICALSKILLSOFHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELINRECTALCARCINOMARESECTIONWANGHONGJUNDEPTOFGENERALSURGERY,FIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,XIANJIAOTONGUNIVERSITY,XIAN710061,CHINAABSTRACTORCTIVETOSUMMARIZEANDINTRODUCETHECLINICALEFFICACYANDSURGICALSKILLSOFHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELINTOTALMESORECTALEXCISIONTMEOFTHEMIDDLEANDLOWERRECTALCANCERMETHODSVALLEYHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELWASUSEDTOTREAT219PATIENTSWITHLOWRECTALCANCERFROMJANUARY2005TOJUNE2008INFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,XIANJIAOTONGUNIVERSITYTHECLINICALDATAOF219PATIENTSWERERETROSPECTIVELYANALYZEDRESULTSTHEAVERAGENUMBEROFREMOVEDLYMPHNODEWAS31595FOR219PATIENTSWITHLOWRECTALCANCERHIGHERTHANTHETRADITIONALSTANDARDOFNCCNSURGERYOF12LYMPHNODESTHEMEANOPERATIVETIMEWAS905150MIN,ANDTHEOPERATIVEBLEEDINGVOLUMEWAS6015M1THESURGERYVISIONWASCLEAROF166CASESOFANTERIORRESECTIONORLOWANTERIORRESECTION,NOPOSTOPERATIVEANASTOMOTICLEAKAGEANDBLEEDINGOCCURREDOF53CASESOFABDOMINOPERINEALRESECTION,NOPOSTOPERATIVEPERINEALINCISIONINFECTIONHAPPENEDALLPATIENTSHADNOPELVICBLEEDING,LYMPHLEAKAGEANDPERIOPERATIVESURGICALMORTALITYCONCLUSIONTHEHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELCOULDIMPROVETHETUMORFREESURGICALMARGINOFLYMPHADENECTOMYITISSAFEINCURATIVEPROCTECTOMYFORPATIENTSWITHRECTALCARCINOMAKEYWORDSRECTALNEOPLASMRADICALSURGERYHIGHFREQUENCYELECTROSC印ELHYPERTHERMOTUMORFREETECHNIQUE根治性手術(shù)切除是直腸癌的關(guān)鍵治療方法J,游離直腸操作從鈍性手法分離到刀,剪銳器解剖的應(yīng)用,再到高頻電刀的引入,力爭達(dá)到更精準(zhǔn)切除腫瘤和降低腫瘤復(fù)發(fā),此理念的轉(zhuǎn)換即蘊(yùn)含著現(xiàn)代外科惡性腫瘤精準(zhǔn)無瘤切除操作技術(shù)的發(fā)展,演進(jìn)和升華近年來,電外科設(shè)備發(fā)展迅猛,高頻電刀的熱輻射作用可使組織凝固變性,從而達(dá)到切割和止血目的高頻電刀具有產(chǎn)生聚焦熱能,對組織損傷可控,止血效果好等特性,尤其對富含小血管而又緊鄰重要解剖結(jié)構(gòu)周圍的淋巴組織的切割止血十分精準(zhǔn),利于腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清掃目前,臨床上高頻電刀多僅限于腹壁的切開和體表良性病變的切除9J,而高頻電刀應(yīng)用于直腸癌切除手術(shù)的研究鮮見報道本文就我院普外科結(jié)直腸專業(yè)組,采用開腹全程高頻電刀技術(shù),施行中低位直腸癌TME手術(shù)的臨床資料分析報道如下1資料與方法11一般資料本組219例患者,年齡4173歲,平均55歲,男性105例,女性114例,人組患者均無嚴(yán)重心肺疾病,術(shù)前均經(jīng)肛鏡,直腸鏡及病理明確診斷為中低位直腸癌,病灶下緣距肛門28CM,術(shù)前均未行放化療術(shù)后病理分期,DUKES分期A期3例,B期31例,C期178例,D期7例12手術(shù)方法全部采用氣管插管全麻,截石位,左下腹旁正中切口,探查完畢即紗布條結(jié)扎乙狀結(jié)腸中段腸管于腸系膜下動起始部,靜脈同平面處,高頻電刀精準(zhǔn)清掃腹主動脈表面淋巴,脂肪組織,分別結(jié)扎切斷直腸上動脈及相應(yīng)平面直腸上靜脈血管,采用高頻電刀混切檔,于盆筋膜臟,壁層之間的下腹神經(jīng)表面之纖維層組織之前,精準(zhǔn),清晰,直視山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報JSHANXIMEDUNIV2011年O月4210解剖游離直腸后,側(cè)方系膜至盆膈,直腸側(cè)韌帶解剖游離過程亦采用高頻電刀行側(cè)韌帶全切,保留自主神經(jīng)保肛手術(shù)者,腸管切除范圍包括腫瘤近端15CM以上及腫瘤遠(yuǎn)端35CM,完成上述范圍的游離后切斷并移出標(biāo)本,于近端乙狀結(jié)腸端口做荷包縫合,埋入吻合器抵釘座,在遠(yuǎn)端直腸斷端做荷包縫合或切縫器關(guān)閉,擴(kuò)肛后經(jīng)肛門置人吻合器中心桿與近端吻合器抵釘座銜接,確認(rèn)吻合口周圍無系膜等組織嵌人,擊發(fā)完成吻合檢查吻合器槍艙內(nèi)組織切緣是否勻稱及完整,視切緣情況,必要時行全層絲線間斷加強(qiáng)吻合口,骶前放置引流管并間斷關(guān)閉重建盆底腹膜腹會陰聯(lián)合APR手術(shù)者,腹,盆腔游離同上,乙狀結(jié)腸外置完成前,于乙狀結(jié)腸外置口腔內(nèi)置管,會陰部亦采用高頻電刀精準(zhǔn)高熱無瘤無血游離操作,除移除標(biāo)本,骶前沖洗,骶前放置引流管,坐骨結(jié)節(jié)旁皮膚刺孔引出,分層嚴(yán)密縫合會陰切口2結(jié)果219例患者手術(shù)過程順利,術(shù)中出血6015ML,手術(shù)視野清晰手術(shù)時間905150MIN住院1113D術(shù)后石蠟病理檢查標(biāo)本上下切緣均為陰性,環(huán)周切緣陽性3例14病理標(biāo)本檢出淋巴結(jié)數(shù)量平均為26枚31595,遠(yuǎn)高于NCCN直腸癌手術(shù)的12枚淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)166例前切除ANTERIORRESECTION,AR,低位保肛手術(shù)1OWANTERIORRESECTION,LAR,術(shù)后無吻合口漏及出血發(fā)生53例腹會陰切除ABDOMINOPERINEALRESECTION,APR,無術(shù)后會陰部切口感染發(fā)生全組患者術(shù)后無盆腔出血,淋巴漏及圍手術(shù)期手術(shù)死亡DUKESA,B期患者34例術(shù)后均未行輔助性放化療DUKESC,D期患者185例,110例患者術(shù)后行常規(guī)靜脈化療,29例患者口服化療,46例患者未行放化療198例得到長期隨訪,隨訪率為904,隨訪23年,5例病人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,其中3例為肝臟轉(zhuǎn)移,2例為吻合口復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)者均為DUKESD期患者3討論1982年HEALD提出全直腸系膜切除TOTALMESORECTALEXCISION,TME概念,即盆筋膜臟,壁層之間存在著天然間隙,直腸癌手術(shù)沿此間隙解剖游離既可完整切除直腸系膜,又可保留自主神經(jīng),最大限度切除腫瘤,降低局部復(fù)發(fā)率,HEALD的直腸系膜理念糾正了直腸腹膜返折以下沒有系膜的傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳843統(tǒng)手術(shù)由于缺乏直腸系膜概念,絕大部分手術(shù)是在直腸系膜內(nèi)進(jìn)行分離,難免導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留和操作界面的癌種植,故早年直腸癌手術(shù)即便施行腹會陰切除,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率亦然很高”當(dāng)今TME盡管已成為直腸癌根治性切除的專業(yè)共識,且人們對直腸癌遠(yuǎn)端腸管及系膜切除距離也傾注了極大關(guān)注,但由于中,低位直腸癌手術(shù)操作空間狹小,解剖關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)難度大,專業(yè)化程度極高,仍有待于在TME中引入無瘤精準(zhǔn)化操作理念和技術(shù)直腸癌切除標(biāo)本三維立體的直腸系膜環(huán)周切緣癌浸潤C(jī)IRCUMFERENTIALMARGININVOLVEMENT,CMI13益受到重視,研究證明CMI是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素,降低CMI成為降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在LLBJ研究顯示即使直腸系膜完整,環(huán)周切緣受侵依然是局部復(fù)發(fā)的預(yù)測因素,該發(fā)現(xiàn)預(yù)示著病變進(jìn)展期或侵襲性,客觀CMI受侵時,HEALD大力倡導(dǎo)和竭力推廣的銳性TME手術(shù)對降低CMI陽性作用非常有限主動降低CMI無疑將成為未來直腸癌手術(shù)治療成功的關(guān)鍵技術(shù)現(xiàn)代電外科技術(shù)器械高頻電刀的精準(zhǔn),合理使用,可創(chuàng)造一個高熱,無瘤的瘤床切除平面,是徹底改善CMI陽性患者預(yù)后”劃時代”的新突破口高頻電刀的環(huán)周高溫輻射作用具有主動降低,I3,T4期直腸癌CMI轉(zhuǎn)陰效果【J,是高熱無瘤操作技術(shù)的絕對貫徹游離過程中清晰的術(shù)野可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目,本組清除淋巴結(jié)數(shù)目31595枚,明顯高于NCCN的12枚標(biāo)準(zhǔn)本組219例患者全程采用高頻電刀游離操作,盆腔游離無結(jié)扎操作,166例低位,超低位保肛ARORLAR,53例腹會陰切除手術(shù)APR,全組患者無自主神經(jīng)受損而引發(fā)的排尿及性功能障礙我們對高頻電刀操作的經(jīng)驗是直視操作,準(zhǔn)確的骶前間隙游離,保持盆筋膜臟層完整保持適度的間隙張力,高頻電刀銳性解剖,直腸側(cè)韌帶多切少留直至完全切除,電凝止血,杜絕大塊鉗鋏腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除強(qiáng)調(diào)全系膜切除基于長期高頻電刀使用經(jīng)驗,我們對高頻電刀在直腸癌根治術(shù)中的使用技巧歸納如下直視解剖,找準(zhǔn)界面,張力適度,電刀切割精細(xì)操作,平面游離,裸露血管凝神定氣,手眼相隨,快慢結(jié)合,酣暢淋漓即銳性游離全程電刀,電凝分離操作,減少出血,保持清晰的手術(shù)視野,保證徹底的淋巴結(jié)清掃效果,減少手術(shù)損傷機(jī)會張力適度切割組織山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報JSHANXIMEDUNIV2011年L0月,4210的張力應(yīng)保持在恰當(dāng)范圍之內(nèi),張力過大有鈍性游離之嫌且止血效果不佳張力過小切割組織時間延長,將導(dǎo)致組織損傷的界面超出預(yù)期,易引起副損傷直視操作切割,解剖結(jié)構(gòu)均在可見,直視下進(jìn)行,切忌盲目,武斷魯莽,未明確的組織結(jié)構(gòu),絕不輕易點(diǎn)灼或斷離找準(zhǔn)界面高頻電刀的最佳作用部位在刀頭,小血管,淋巴管的離斷采用高頻電刀尖部點(diǎn)灼,凝固止血一次性切割的組織不宜過多,否則止血效果欠佳精準(zhǔn)操作高頻電刀操作使得手術(shù)的觀賞性和根治性得到保證,避免大塊組織的灼燒,精細(xì)操作原則為高頻電刀技術(shù)的靈魂所附血管裸露,快慢結(jié)合淋巴結(jié)組織的清掃,要求對重要血管的脈絡(luò)化,緊鄰血管進(jìn)行游離,速度適宜就不會對血管造成損傷,且使血管的脈絡(luò)化更容易平面分層游離沿直腸側(cè)韌帶外側(cè)間隙組織相對疏松層面,像刨洋蔥皮式的操作,出血少視野清楚,方可避免盆自主神經(jīng)的損傷閉孔部位淋巴結(jié)的清掃,熟悉解剖仔細(xì)辨明血管和神經(jīng)走行是關(guān)鍵,可避免血管損傷手眼相隨一氣呵成術(shù)者應(yīng)精力高度集中,手法操作與眼的甄別密切配合凝神定氣酣暢淋漓要求手術(shù)中平和心態(tài),仔細(xì)操作精細(xì)解剖,切忌毛躁對于初始學(xué)習(xí)使用高頻電刀進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的操作者,難免需要經(jīng)歷一個艱辛學(xué)習(xí)過程,更應(yīng)靜下心來逐步摸索適應(yīng)總之,如果說TME理念和組織刀剪銳性分離是近20年來直腸癌手術(shù)操作的理念飛躍,那么高頻電刀精準(zhǔn)高熱切除技術(shù)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)就是當(dāng)代無瘤理念和技術(shù)的升華電刀的精準(zhǔn),高熱無瘤平面游離保證了手術(shù)的根治性和淋巴結(jié)清掃的徹底性,無血化手術(shù)操作,清晰的手術(shù)層面解剖,縮短了手術(shù)時間,減少了手術(shù)的副損傷,患者獲益更大,該技術(shù)值得推廣參考文獻(xiàn)1GIULIANTEF,ARDITOF,VELLONEM,ETA1ROLEOFTHESURGEONASAVARIABLEINLONGTERMSURVIVALAFTERLIVERRESECTIONFORCOLORECTALMETASTASESJJSURGONCOL,2009,10075385452ROUQUIED,LASSERP,CASTAINGM,ETA1COMPLETER0RESECTIONISTHEONLYVALIDPROGNOSTICFACTORINABDOMINOPERINEALRESECTIONFORRECURRENTCANCEROFTHEANALCANALACONSECUTIVESERIESOF95PATIENTSJJCHIRPARIS,2008EYARAJABS,SUTTONCD,MILLERAS,ETFACTORSTHATINFLUENCETHEADEQUACYOFTOTALMCSORECTALEXCISIONFORRECTALCANCERJCOLORECTALDIS,2007,998088154戚麗彬高頻電刀在手術(shù)中如何使用安全J吉林醫(yī)學(xué),2008,2924244124425段勝,郝巍,梁海波高頻電刀在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用的L臨床觀察J醫(yī)學(xué)理論與實踐,2005,1888878886劉斯,劉蔭華高頻電刀及臨床安全使用J中國實用外科雜志,2008,2562832847陳康,鄭富強(qiáng)高頻電刀概況及新進(jìn)展J醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2004,26642448蔣萍,張儀高頻電刀電凝止血的熱輻射對腹部切口愈合影響J淮海醫(yī)藥,2006,2465085099紀(jì)光偉,吳遠(yuǎn)志,黃安,等高頻電刀對腹部切口愈合影響的臨床研究J腹部外科,2003,16528828910HEALDRJ,HUSBANDEM,RYALJRDH,A1THEMESORTUMINRECTALCANCERSURGERYTHECLUETOPELVICRECURRENCEJBRJSURG,198