有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

第四十六章有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測第二節(jié)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)評分等級及分值實際得分項目項目總分操作要求ABCD儀表5工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范54320環(huán)境清潔21510規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩21510備齊用物，放置合理3210操作前準(zhǔn)備10檢查一次性物品質(zhì)量3210確認(rèn)有效醫(yī)囑21510核對床號、姓名，向患者解釋，選擇合適的穿刺部位3210打開監(jiān)測儀，查看監(jiān)測部信號54320安裝好動脈測壓裝置，并排盡管道內(nèi)的氣體54320正確手法行橈動脈穿刺（取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，以穿刺點為中心正確消除局部皮膚，直徑大于5CM操作者戴無菌手套，用利多卡因進行局部浸潤麻醉，左手觸摸動脈搏動最強處，右手持穿刺針45角進行針見回血后，壓壓低角度退針心，將套管送入血管內(nèi)）1096540正確連接測壓裝置54320妥善固定，保持測壓管路通暢54320壓力傳感器為零54320轉(zhuǎn)動三通，壓力傳感器與動脈置管相通，監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓54320觀察動脈血壓波形，確保監(jiān)護的準(zhǔn)確性54320設(shè)置血壓報警范圍54320再次檢查報警參數(shù)，確保報警處于開啟（ON）狀態(tài)54320告知相關(guān)注意事項54320操作過程70正確處理測壓過程中遇到的問題54320操作后5整理床單位，妥善安置患者，分類處理污物用物54320對患者的態(tài)度，與患者的溝通，操作熟練程度54320質(zhì)量控制10嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作54320總計100第三節(jié)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測技術(shù)風(fēng)險防范流程有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時存在出血、局部血腫，導(dǎo)管滑脫，局部感染，導(dǎo)管堵塞，動脈栓塞、肢體壞死等風(fēng)險，其防范流程如下一、出血、局部血腫塞臨床表現(xiàn)一般于穿刺后6H內(nèi)，少數(shù)患者拔管后出血，部分患者出血持續(xù)滲出24H及穿刺部位血腫形成預(yù)防1熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無效應(yīng)及時拔除留置針，減少出血；2管道要保持連續(xù)緊密，無漏氣、漏液，定時檢查，宜使用透明固定留置針，以便觀察穿刺部位情況；3護士應(yīng)了解患者的凝血功能，凝血機制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管，對于低凝患者，應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反應(yīng)；4對于不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血處理1穿刺失敗，則按壓足夠時間；2防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15MIN，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30MIN；3每15MIN觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6H，對滲血嚴(yán)重的要及時報告醫(yī)生；4對拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況，并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道二、導(dǎo)管滑脫臨床表現(xiàn)導(dǎo)管固定不牢而滑出動脈外，或管道被意外拔出預(yù)防1橈動脈置管后須妥善固定肢體，尤其是交接班時一定要交代清楚，防止患者在全麻蘇醒前躁動不安，對于神志不清者或躁動不安的患者應(yīng)給予制動；2穿刺套管和鏈接管應(yīng)妥善固定，連接緊密，偶有躁動/不配合、不能有效溝通的患者，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束穿刺部位肢體，約束帶應(yīng)盡量避開置管位置，以防約束帶摩擦致管道滑出；3薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺進針處須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜黏性下降時及時更換貼膜，更換時應(yīng)雙人協(xié)助進行處理1如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時給予重新固定；2導(dǎo)管不全滑脫，確定還在動脈管內(nèi)，可繼續(xù)使用，否則拔除并壓置管處15MIN以上，并加壓包扎30MIN；3置管處若有血腫，嚴(yán)禁揉擦，將患肢抬高，觀察末梢循環(huán)；4對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者，則于另一肢體重新置管三、局部感染臨床表現(xiàn)沿血管走向出現(xiàn)索狀紅線，患者感覺穿刺部位灼熱、劇痛，皮膚周圍少數(shù)有腫脹預(yù)防1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，局部嚴(yán)格消毒；2保證動脈測壓管無菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染；3留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道，如有滲血要隨時更換敷料；4盡量減少測壓管的置管時間，當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時，盡早拔管，縮短置管時間，減少感染機會處理1密切觀察穿刺周圍皮膚情況，每日監(jiān)測體溫、血象變化，如有滲液、出血，立即更換貼膜；2患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時，及時拔除動脈留置針，用慶大霉素濕敷患處每日2次，或局部用50硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6H，癥狀未解除可延長濕敷時間；3局部有皮膚污染時應(yīng)更換測壓部位；4懷疑導(dǎo)管感染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，合理使用抗生素四、導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)管道不通暢，管道內(nèi)栓子形成，不能回抽到血液，不能注入液體，亦無法監(jiān)測壓力波形預(yù)防1穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔，采血后沖洗管道要及時，三通連接要牢固，劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用；2經(jīng)常檢查管道，勿打折、扭曲，保持管道通暢；3及時在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，用完后及時更換，每小時檢查1次管道是否通暢；4密切觀察監(jiān)護儀上的動脈波形變化，波形異常時，檢查管道是否折疊、堵塞，有無氣泡，沖洗管道并凋零后仍無改善，應(yīng)通知醫(yī)生處理1測壓管腔堵塞時，及時查找原因，是否折疊、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素鹽水試沖洗，邊沖邊回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔除套管；2發(fā)現(xiàn)有回血可快速沖洗管道，但如發(fā)現(xiàn)有血栓形成則禁止沖洗，應(yīng)及時拔管沖洗；3通過動脈測壓裝置進行采血時，及時沖管，沖洗速度亦不可過快五、動脈栓塞、肢體壞死臨床表現(xiàn)疼痛、動脈搏動減弱或消失、感覺運動障礙、皮溫降低、皮膚顏色蒼白預(yù)防預(yù)防1只有ALLENS試驗陰性者才能進行動脈穿刺置管，置管后，肢體放于舒適的位置，每小時協(xié)助患者活動1次，清醒患者鼓勵放置于功能位置；2擰緊所有接頭，確保開關(guān)無空氣，避免增加開關(guān)和延長管道，保持沖洗液袋充分填滿，定期輕彈、沖洗管道和開關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡，拔管后應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20MIN，然后嚴(yán)密包扎24H，在測壓、取血或調(diào)試零點等過程中，嚴(yán)防進入氣體發(fā)生動脈氣栓；3測壓管道用肝素鹽水沖洗，測壓完成后，應(yīng)及時滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血；4觀察動脈穿刺部位遠端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，若發(fā)現(xiàn)液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無改善，應(yīng)通知醫(yī)生處理1如遇輸液不暢、疑有管腔堵塞時，嚴(yán)禁強行沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù)揉磨，邊回抽邊揉磨，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無凝血塊，則可繼續(xù)保留導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞；2對導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞；3拔管后局部加壓包扎，包扎時應(yīng)注意觀察