廣東省病歷書寫規(guī)范

廣東省病歷書寫規(guī)范目錄第一篇病歷書寫規(guī)范1第一章病歷書寫的基本要求1第二章門急診病歷4第三章住院志6第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容和要求6第二節(jié)各?？谱≡褐緯鴮懙闹攸c(diǎn)11呼吸內(nèi)科11消化內(nèi)科12神經(jīng)內(nèi)科13心血管內(nèi)科13血液病科14腎內(nèi)科14代謝與內(nèi)分泌科15急性中毒15傳染科16基本外科17腹部外科17神經(jīng)外科18骨科19泌尿外科21心胸外科口腔科28皮膚科30精神科31第四章病程記錄及其它記錄33第五章醫(yī)囑和醫(yī)囑單38第六章護(hù)理文書41第一節(jié)體溫單的書寫內(nèi)容與格式41第二節(jié)護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容與格式43第三節(jié)人院患者評(píng)估單的內(nèi)容與書寫要求45第七章住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明47第二篇病案管理規(guī)范52第一章病案管理的組織機(jī)構(gòu)52第一節(jié)病案管理組織52第二節(jié)病案科室的設(shè)置53第三節(jié)病案科室的技術(shù)要求和質(zhì)量54第二章病案管理細(xì)則55第一節(jié)門診病歷的管理55第二節(jié)住院病歷管理55附錄一表格式病歷60附錄二護(hù)理的有關(guān)表格112附錄三住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)117附錄四門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)121附錄五精神病委托治療同意書122附錄六電子病歷的基本內(nèi)容和要求123第一篇病歷書寫規(guī)范第一章病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。四、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、門急診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類ICD10書寫，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯人民衛(wèi)生出版社1996年和全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如M米、CN、厘米、MM毫米、UM微米、1升、ML毫升、KS千克、G克、MG毫克、UG微克等。六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。八、出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下一實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字，每頁(yè)修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存。二主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，每頁(yè)修改5處以上或字跡潦草不可辨認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名。三入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院死亡小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。四正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。五上級(jí)護(hù)理人員要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書。九、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。十、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷或最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。十二、使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字、異體字按新華字典1992年重排本為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。十三、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志。十四、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。十五、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)去史中注明過(guò)敏藥物的名稱。十六、人院不足24小時(shí)出院的病人包括死亡者不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)人出院死亡記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。十七、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。十八、各種專項(xiàng)記錄如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢查等均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。十九、檢查報(bào)告分常規(guī)、生化包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。二十、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示如2002年3月4日下午5時(shí)30分寫成2003341730。二十一、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。二十二、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。實(shí)習(xí)醫(yī)生以及臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。二十三、不能單獨(dú)用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄含搶救記錄等。第二章門急診病歷一、門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)門診手冊(cè)封面、病歷記錄、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫在病歷封面。三、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。四、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄。五、門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。一初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面一般項(xiàng)目患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過(guò)敏史。2、內(nèi)容1首診日期年、月、日，急診要注明時(shí)、分年、月、日、時(shí)、分。2就診科別3主訴主要癥狀或體征及持續(xù)的時(shí)間。4病史本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史。5體檢一般情況急診病人常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結(jié)果。6診斷診斷或初步診斷。7處理意見(jiàn)應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。8簽名經(jīng)治醫(yī)師簽全名。9門診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書寫。二復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求1、日期年、月、日。急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。5、診斷對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)?、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。三急診病歷書寫要求1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求。2、重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。四觀察室病歷書寫要求1、按急診病歷書寫要求書寫。2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)。4、病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。第三章住院志第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容和要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄或死亡記錄、病程記錄含搶救記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。二、住院病案首頁(yè)書寫要求及內(nèi)容見(jiàn)第七章三、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。一入院記錄的要求及內(nèi)容姓名出生地性別民族年齡入院日期婚姻狀況記錄日期職業(yè)病史陳述者主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間J頃序書寫，其主要內(nèi)容包括起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。其他疾病情況與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史及婚育史出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如食魚生史，勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說(shuō)明工作環(huán)境與條件?；榉?，配偶健康情況，死亡原因。經(jīng)期日數(shù)月經(jīng)及婚姻史初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、經(jīng)期間隔日數(shù)痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)。家族史父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無(wú)遺傳性、免疫性和精神性疾病。體格檢查按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括1、體溫T、脈搏P、呼吸R、血壓BP。2、一般情況發(fā)育正常、異常，營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良，體型肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高及體重，體位和姿勢(shì)自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫，面容與表情安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容，面色紅潤(rùn)、晦暗等，意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷，姿勢(shì)步態(tài)正?；蛴挟惓Ｗ藙?shì)與步態(tài)等語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)情況清晰否、流利、吟詩(shī)樣、失語(yǔ)，精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。3、皮膚、粘膜色澤正常、潮紅、發(fā)紺、黃染，溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)或丘斑疹，有無(wú)疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長(zhǎng)分布正常、多毛、稀疏、脫落部位，必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。4、全身淺表淋巴結(jié)全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、粘連、壓痛、局部皮膚有無(wú)紅、腫、痛，瘺管或疤痕。5、頭部及其器官頭顱大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)疏密、色澤、分布。眼眼眉有無(wú)脫落、睫毛倒睫、眼瞼水腫、下垂、眼球活動(dòng)情況，震顫、斜視、結(jié)膜充血、水腫、蒼白、出血、濾泡、鞏膜黃染、角膜混濁、潰瘍瘢痕、反射，瞳孔大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射情況。耳耳廓正常、畸形、耳鼻瘺管外耳道是否通暢，有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力情況。鼻有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況?？谇豢谇挥袩o(wú)特殊氣味，口唇畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著、牙齒齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置、牙齦色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮、舌形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜、口腔粘膜顏色、有無(wú)斑疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。咽部及扁桃體咽部有無(wú)充血、紅腫、分泌物、反射，有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。扁桃體大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜。喉發(fā)音是否清晰，有無(wú)沙啞、喘鳴、失音。6、頸部是否對(duì)稱，有無(wú)抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈有無(wú)怒張，有無(wú)肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等。7、胸部胸廓是否對(duì)稱，有無(wú)畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無(wú)壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無(wú)曲張及回流方向異常。肋間隙增寬、變窄、隆起或凹陷、乳房是否對(duì)稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等。肺部視診呼吸頻率、節(jié)律兩側(cè)是否對(duì)稱。觸診胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)顫、摩擦音、皮下氣腫。叩診叩診音清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。聽(tīng)診呼吸音的性質(zhì)肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音、呼吸音強(qiáng)度減低、增強(qiáng)、消失、干濕性鑼音、語(yǔ)音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。心臟視診心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。觸診心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、強(qiáng)弱和范圍，有無(wú)震顫或心包摩擦感。叩診心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離厘米表示，如下表所示右肋間左鎖骨中線距前正中線_厘米。聽(tīng)診心率、心律、心音強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等。雜音部位、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)呼吸的關(guān)系，心包摩擦音。4血管橈動(dòng)脈脈率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征毛細(xì)血管搏動(dòng)征、射槍音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。血壓右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)雙上肢或下肢對(duì)比。8、腹部1視診外形是否對(duì)稱、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波，腹圍測(cè)量有腹水或腹部包塊時(shí)，必要時(shí)測(cè)劍臍線、臍恥線。2觸診腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛壓痛部位其程度、波動(dòng)感、振水音、包塊部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度。肝臟大小肋下、劍下、質(zhì)地質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無(wú)結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。膽囊可否觸及大小、形態(tài)、壓痛莫非氏征MURPHG。脾臟可否觸及大小肋緣下_厘米、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。腎臟大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度，輸尿管壓痛點(diǎn)。膀胱充盈者記其上界。3叩診鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。4聽(tīng)診腸鳴音正常、增強(qiáng)、減弱、消失；有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。9、生殖器1男性陰毛分布、陰莖發(fā)育有無(wú)畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無(wú)異常，有無(wú)鞘膜積液。2女性陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。10、直腸肛門有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛。11、脊柱有無(wú)畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無(wú)強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛、叩擊痛。12、四肢有無(wú)畸形，杵狀指趾、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)足背、脛后、胭窩、骨折，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。13、神經(jīng)系統(tǒng)重點(diǎn)查神經(jīng)反射角膜反射CORNEALREFLEX，腹壁反射ABDOMENALWALLREFLEX，提睪反射CREMASTERICREFLEX，跖反射PLANTARREFLEX，肱二頭肌反射BICEPSREFLEX，肱三頭肌反射TRICEPSREFLEX，膝反射KNEEJERK，跟腱反射ACHILLESJERK，病理反射，如巴彬斯基征BABINSKIFREFLEX征，彈指反射HOFFMANN征，腦膜刺激征，必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及其他特殊檢查。14、?？魄闆r應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查輔助檢查是指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。診斷診斷、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如診斷、初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。診斷主要診斷；其他診斷。簽名主治醫(yī)師/主院醫(yī)師附入院記錄示范如下入院記錄姓名李XX出生地廣州市性別女民族漢年齡54歲入院日期2002年4月2日1050婚姻狀況喪偶記錄日期2002年4月2日1530分職業(yè)家庭婦女病史陳述者患者本人主訴反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年?，F(xiàn)病史患者自1997年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50150ML，無(wú)臭，清晨起床及晚上躺下時(shí)較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在375396之間，但平時(shí)無(wú)潮熱盜汗，應(yīng)用“先鋒”，“止咳藥水”后劑量不詳，咳嗽咯痰癥狀可控制，1999年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰發(fā)作時(shí)往往咯血，量多少不定，約510ML，每次發(fā)病應(yīng)用“先鋒”、“止血藥”等治療后逐漸緩解。2002年3月31日入院前兩天受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量50ML而由門診收入院，病者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。既往史預(yù)防接種史不詳，過(guò)去無(wú)咳嗽氣促史，無(wú)患肝炎、傷寒等傳染病、無(wú)牙齦出血、鼻衄、便血史、無(wú)手術(shù)外傷史、無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史生長(zhǎng)在廣州，未到過(guò)血吸蟲流行區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，亦無(wú)接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史。24歲結(jié)婚，丈夫生前體健，去年死于車禍。34月經(jīng)生育史月經(jīng)1502325，育有一子25家族史家庭成員中無(wú)高血壓、腫瘤、結(jié)核等發(fā)病情況。體格檢查T38，P88次分，R24次分，BPL2075MMHG神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦，自動(dòng)體位，能平臥、全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，唇輕度紫紺，雙頜下可觸及二粒黃豆大淋巴結(jié)，無(wú)壓痛，質(zhì)軟，余淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙眼對(duì)稱，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，鼻腔及外耳道無(wú)分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語(yǔ)顫對(duì)稱性減弱，兩肺叩診過(guò)清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第十肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音，心尖博動(dòng)不明顯，心左界于左鎖骨中線內(nèi)第2厘米肋間，心率88次分，心律整，心音遠(yuǎn)，未聞病理性雜音，腹壁靜脈無(wú)怒張，腹平軟無(wú)壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質(zhì)中等硬，無(wú)壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，下肢無(wú)浮腫，生殖器及肛門未查。膝反射存在，無(wú)病理神經(jīng)反射。輔助檢查2002年4月1日門診胸片意見(jiàn)左下肺支氣管擴(kuò)張并感染；肺氣腫。診斷左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血；阻塞性肺氣腫。簽名XXXXXX二再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書寫特點(diǎn)1、主訴本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。2、現(xiàn)病史首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、其他病史可參見(jiàn)原病案。4、其它記錄要求同入院記錄。三24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄書寫內(nèi)容及要求對(duì)入院不足24小時(shí)出院或死亡的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)搶救經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；2、主治醫(yī)師以上含主治醫(yī)師應(yīng)在患者出院死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；3、24小時(shí)內(nèi)出院死亡患者可免寫首次病情記錄和出院小結(jié)；4、可用表格式病歷記錄參考附錄1第二節(jié)各?？谱≡褐緯鴮懙闹攸c(diǎn)呼吸內(nèi)科本?？谱≡褐緯鴮懜袷郊皟?nèi)容與住院志書寫相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一起病的緩急、相關(guān)因素。二咳嗽性質(zhì)及發(fā)生的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。三咳痰性質(zhì)、量、粘稠度、顏色及氣味。四喘息程度、發(fā)作時(shí)間、能否自行緩解。五咯血量和顏色。六呼吸困難性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。七胸痛部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。八有無(wú)畏寒、發(fā)熱程度、時(shí)間、食欲不振和體重減輕等。二、過(guò)去史、個(gè)人史有無(wú)吸煙嗜好數(shù)量、時(shí)間，過(guò)敏性疾病，結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。三、?？茩z查一神志狀態(tài)，體位，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，紫紺。二皮膚有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，淺表淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無(wú)壓痛和粘連，有無(wú)杵狀指趾。三氣管的位置，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無(wú)腫脹及皮膚捻發(fā)感。四胸廓的檢查、肺及心臟的四診檢查。五有無(wú)肝脾腫大及下肢有無(wú)水腫。消化內(nèi)科本?？谱≡褐緯鴮懜袷郊皟?nèi)容與住院志書寫相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一食欲情況，有無(wú)吞咽困難發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、對(duì)流汁和固體食物咽下的反應(yīng)、自覺(jué)咽下困難的部位和進(jìn)展速度。二腹痛部位、性質(zhì)、發(fā)生的時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性、周期性和放射性，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。三黃疸發(fā)生時(shí)間、部位、進(jìn)展速度，有無(wú)皮膚搔癢，大小便顏色以及與腹痛發(fā)熱、體重的關(guān)系。四惡心、嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度、與進(jìn)食的關(guān)系以及與其它癥狀或體征的關(guān)系，如眩暈、頭痛，腹痛，尿黃等；嘔吐物的質(zhì)量、數(shù)量、顏色和氣味。五嘔血和便血數(shù)量、顏色，有無(wú)伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。六腹部腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛及活動(dòng)性。七大便次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無(wú)里急后重。八有無(wú)發(fā)熱、體重減輕等。二、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史有無(wú)邢V感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)及術(shù)后情況、飲酒情況。三、?？茩z查一皮膚、粘膜有無(wú)黃染、色素沉著，有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張。二有無(wú)腮腺、甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)男子乳房發(fā)育。三詳細(xì)描述腹部的體格檢查情況。神經(jīng)內(nèi)科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一首先癥狀，起病急緩和病程的長(zhǎng)短。二頭痛可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律，程度、伴發(fā)癥狀以及頭痛加劇或減輕的因素等。三部位、性質(zhì)規(guī)律、分布，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。四覺(jué)障礙性質(zhì)感覺(jué)減退、缺失、過(guò)敏、過(guò)度等、范圍、發(fā)展過(guò)程、及感覺(jué)異常麻木、癢/冷熱感、針刺感電擊感、束帶感沉重感等。五抽搐起病年齡、有無(wú)先兆、發(fā)作過(guò)程、規(guī)律，伴發(fā)及發(fā)作后癥狀，病程經(jīng)過(guò)。六癱瘓起病緩急、部位、肌張力的改變，伴發(fā)癥狀。七眩暈有無(wú)誘因、性質(zhì)有無(wú)自身旋轉(zhuǎn)移動(dòng)或外界旋轉(zhuǎn)移動(dòng)感，時(shí)間、伴發(fā)的癥狀、病程經(jīng)過(guò)。八認(rèn)知損害相關(guān)病史、發(fā)展過(guò)程、特點(diǎn)、伴發(fā)癥狀。九其它癥狀包括視力障礙視力減退、失明、復(fù)視、眼震、語(yǔ)言障礙失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、睡眠障礙嗜睡、失眠、夢(mèng)游、精神障礙抑郁、焦慮、緊張。二、過(guò)去史有無(wú)流行病、傳染病、地方病、寄生蟲病感染史，慢性支氣管炎、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病等內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、外傷、手術(shù)史，過(guò)敏、中毒史。三、個(gè)人史嗜好，飲食習(xí)慣，職業(yè)及工作性質(zhì)，社會(huì)環(huán)境，性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問(wèn)出生產(chǎn)經(jīng)過(guò)，身體和智力的發(fā)育情況。四、家族史突出遺傳病史，對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄家系圖。五、體格檢查嚴(yán)格按照表格式住院志書寫，應(yīng)注意有無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及血管雜音如頸部等。心血管內(nèi)科本?？谱≡褐緯鴮懜袷郊皟?nèi)容與住院志書寫相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一胸痛開(kāi)始發(fā)病的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度、放射部位、與活動(dòng)及體位的關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。二心悸誘因及時(shí)間。三呼吸困難誘因、發(fā)作時(shí)間、有無(wú)端坐呼吸、是否伴有咳嗽與咯血。四水腫開(kāi)始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量包括夜尿量的改變，有無(wú)腹脹，肝區(qū)疼痛和消化不良。五有無(wú)頭暈、暈厥或間歇性跛行等。六近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時(shí)間。七心血管介入治療的情況。二、?？茩z查一體重、體位、神志狀態(tài)、血壓必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓，臥位血壓與坐位血壓有無(wú)區(qū)別。二有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈搏動(dòng)或怒張、肝頸靜脈回流征等。三詳細(xì)地描述心胸四診的情況。四末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無(wú)脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。五有無(wú)肝大，腹部血管雜音。六有無(wú)四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指趾，皮膚有無(wú)環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。血液病科本?？谱≡褐緯鴮懜袷郊皟?nèi)容與住院志書寫相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一有無(wú)疲乏、無(wú)力、頭暈、頭痛、眼花，視力障礙、耳鳴、記憶力減退，心悸、氣促、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。二有無(wú)皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，睡眠后有無(wú)醬油色或葡萄酒色尿。三有無(wú)畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。四有無(wú)食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物、鎮(zhèn)痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物，抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無(wú)輸血史、過(guò)去化療情況及工作、生活環(huán)境。五化療病人需寫明蒽環(huán)類化療藥物的累計(jì)劑量。二、過(guò)去史、個(gè)人史有無(wú)放射性物質(zhì)接觸史和近期患病毒性肝炎史，有無(wú)組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無(wú)誘發(fā)DIC的疾病，結(jié)締組織病和腫瘤。三、家族史有無(wú)出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。四、?？茩z查一皮膚粘膜有無(wú)蒼白、出疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。二有無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼結(jié)膜等器官有無(wú)出血、眼鞏膜有無(wú)黃染。三皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無(wú)壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。四有無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無(wú)胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。五有無(wú)特殊面容及血栓性靜脈炎。腎內(nèi)科本?？谱≡褐緯鴮懜袷郊皟?nèi)容與住院志書寫相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一浮腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。二腰痛或膀胱區(qū)疼痛程度、性質(zhì)、放射部位及其他癥狀的關(guān)系。三血尿鏡下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴隨癥狀或持續(xù)時(shí)間等。四有無(wú)尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。五有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。六既往用藥情況激素、免疫抑制劑和抗凝藥物的種類、劑型、劑量、療程、療效等。二、過(guò)去史重點(diǎn)在有無(wú)應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。三、家族史有無(wú)高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。四、?？茩z查一一般情況身高、體重、血壓注明體位、必要時(shí)測(cè)四肢血壓。二皮膚色澤、有無(wú)浮腫、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紺。三頭頸部有無(wú)顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽(tīng)力情況、耳廓有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)，呼出氣味。四腹部腎臟大小雙手合診，有無(wú)包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)、恥骨上區(qū)壓痛，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。五其他有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，雷諾氏征，指甲畸形，骨骼壓痛等。代謝與內(nèi)分泌科本?？谱≡褐緯鴮懜袷郊皟?nèi)容與住院志相同。本?？频闹攸c(diǎn)一、現(xiàn)病史一有無(wú)畏寒、怕熱、無(wú)力、多汗、易激動(dòng)、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛發(fā)異常、過(guò)胖、四肢感覺(jué)異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。二有無(wú)頭痛、視力障礙和偏盲。三有無(wú)震顫、痙攣，有無(wú)性格、智力、第二性征、性器官發(fā)育異常及性功能改變。二、過(guò)去史有無(wú)產(chǎn)后大出血等病史。三、?？茩z查一身高、體重、血壓、毛發(fā)分布、有無(wú)特殊面容、體型。二皮膚有無(wú)黃色瘤、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無(wú)色素沉著等。三甲狀腺是否腫大甲狀腺腫大分三度，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。四有無(wú)甲亢眼征、結(jié)膜充血、以及晶體混濁等。五乳頭有無(wú)溢液。六第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無(wú)異常。七脊柱、肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無(wú)畸形。急性中毒本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一毒物的種類、中毒的途徑和時(shí)間，是否經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理。二發(fā)病時(shí)間和經(jīng)過(guò)有無(wú)譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐嘔吐物的性質(zhì)、氣味、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無(wú)流涎、尿色異常、視力改變、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無(wú)藥漬及氣味。三生產(chǎn)過(guò)程中中毒者應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、使用或其它方式的接觸等。四不明原因中毒者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)進(jìn)食某種食物，食物的質(zhì)量以及有無(wú)可能被毒物污染，是否集體發(fā)??；有無(wú)使用某種藥物，藥物劑量和用法；中毒前后的心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)可疑毒物容器及殘留物等。二、?？茩z查一神志及精神狀況，有無(wú)特殊表情及表現(xiàn)。二皮膚及口唇的顏色，有無(wú)藥漬或藥味，有無(wú)注射痕跡，有無(wú)肌肉抽搐或痙攣，有無(wú)皮膚出汗或脫水，體表溫度。三血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。四呼吸頻率、節(jié)律、氣味、肺部有無(wú)濕鑼音、哮鳴音、心律和心率。傳染科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、病史一發(fā)病的誘因、時(shí)間，癥狀出現(xiàn)的順序，發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與皮疹、頭痛、脈搏、腹痛、黃疸、休克等的關(guān)系。發(fā)熱有無(wú)伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。二皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、特點(diǎn)、順序與消退的情況。三有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。四有否食欲下降惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。五有否少尿、無(wú)尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。六有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水腫的情況等。七有否神志的改變。二、流行病學(xué)史及家族史如不潔飲食、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等。當(dāng)?shù)亓餍胁〉那闆r。家族有否類似疾病、帶菌或HBSAG攜帶者等。三、?？茩z查一一般情況面容、表情、神志。二皮膚、粘摸注意皮疹、出血、黃染、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點(diǎn)。三淋巴結(jié)的情況。四頭部眼瞼水腫、結(jié)膜充血、水腫、出血、蒼白、鞏膜黃染、瞳孔、口腔粘膜柯氏斑、腮腺導(dǎo)管、有無(wú)假膜等。五頸軟硬度，有否頸靜脈怒張等。六注意檢查本傳染病對(duì)各系統(tǒng)器官損害體征的描述。七神經(jīng)系統(tǒng)生理反射、病理反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查?；就饪票緦？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一外科感染發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因有無(wú)外傷、過(guò)度勞累、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療等；有無(wú)紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。二損傷受傷的時(shí)間和地點(diǎn)、致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢(shì)，著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無(wú)軀體被擠壓的情況，有無(wú)疼痛、腫脹、傷口出血性質(zhì)和量及功能障礙等局部癥狀，有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經(jīng)過(guò)和效果。三燒傷燒傷的原因、經(jīng)過(guò)和接觸時(shí)間，受傷時(shí)的環(huán)境、衣著和滅火方法，有無(wú)大出血、窒息、開(kāi)放性氣胸等合并傷和域中毒；現(xiàn)場(chǎng)急救措施，后送時(shí)間，工具及途中處理情況；入院前補(bǔ)液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。電灼傷還應(yīng)該詢問(wèn)電流的強(qiáng)度和性質(zhì)交流或直流、頻率、接觸的部位和時(shí)間，“出口”的部位，有無(wú)頭暈、心悸、意識(shí)喪失及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)骨折、脫位或其他復(fù)合傷。四甲狀腺疾病腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來(lái)增長(zhǎng)速度。有無(wú)疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難等壓迫癥狀，有無(wú)發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經(jīng)異常等。五乳腺疾病腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，生長(zhǎng)速度，有無(wú)腫痛和發(fā)熱；乳頭有無(wú)溢液、出血及其性狀和量，乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)服用避孕藥和其他雌激素藥物史，及其與乳房腫塊的關(guān)系，有無(wú)肝臟和睪丸疾病史；有無(wú)盜汗、消瘦現(xiàn)象，患病后的檢查和治療的情況。二、體格檢查一感染、損傷、燒傷患者應(yīng)詳細(xì)記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況二外科感染感染部位有無(wú)腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚，有無(wú)壓痛、波動(dòng)，有無(wú)淋巴結(jié)腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無(wú)膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口肉芽組織生長(zhǎng)情況，周圍皮膚顏色，有無(wú)捻發(fā)感；區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大和壓痛；有無(wú)全身感染的其他臨床表現(xiàn)。三損傷部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無(wú)活動(dòng)性出血及異物存留，傷口周圍組織有無(wú)瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過(guò)急救、清創(chuàng)等處理。四燒傷面積和深度繪圖示之、有無(wú)頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會(huì)陰和骨關(guān)節(jié)等特殊部位的燒傷。腹部外科。本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一對(duì)腹部疾患必須鑒別有無(wú)外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時(shí)間、誘因、疼痛的部位、性質(zhì)陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛、程度和緩解因素，有無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛及放射痛，有無(wú)嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、顏色和氣味，有無(wú)食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。二嘔血和便血顏色、性狀、數(shù)量、有無(wú)伴發(fā)全身癥狀。三腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀，大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)疼痛及移動(dòng)性，有無(wú)其他伴發(fā)癥狀消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等。二、體格檢查一腹部的四診視、觸、叩、聽(tīng)檢查。二腹部腫塊部位、質(zhì)地、表面情況，大小、邊界是否清楚，有無(wú)移動(dòng)性，壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。三肛門指診注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無(wú)染血等。神經(jīng)外科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志朽寫要求相同，本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史顱腦損傷損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、爆震，頭部著力部位，有無(wú)原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期意識(shí)好轉(zhuǎn)期及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)抽搐，呼吸困難，嘔吐次數(shù)、內(nèi)容物、量，伴隨外傷和處理經(jīng)過(guò)。二、體格檢查急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)；LAOWCOMASCALE，GCS評(píng)定附后。輕型總分為1315分傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi)中型總分為912分傷后意識(shí)障礙20分鐘6小時(shí)重型總分為38分傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上GLASGOWCOMASCALEGCS分型睜眼反應(yīng)記分語(yǔ)言反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5能按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛時(shí)睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3去皮層強(qiáng)直無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過(guò)伸2去大腦強(qiáng)直無(wú)反應(yīng)1骨科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一損傷損傷情況時(shí)間、地點(diǎn)、致傷種類、受傷時(shí)姿勢(shì)，局部及全身癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救治情況。二炎癥發(fā)病緩急，發(fā)熱情況，腫塊性質(zhì)、竇道有無(wú)死骨排出以及畸形情況等。三有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記載其特點(diǎn)，演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)和效果。二、過(guò)去史有無(wú)肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等病史。三、?？茩z查一視診病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、肉芽、創(chuàng)面瘺道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢(shì)、步態(tài)和活動(dòng)情況。二觸診壓痛點(diǎn)及其范圍，有無(wú)放射痛，腫塊位置、邊界、大小、硬度、波動(dòng)、光滑度、活動(dòng)度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系，局部皮膚溫度，全身或局部淋巴結(jié)腫大等。三叩診有無(wú)縱軸叩擊痛傳導(dǎo)痛。四聽(tīng)診關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無(wú)異常響聲。五運(yùn)動(dòng)自主運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的檢查并需與健側(cè)對(duì)比。上肢包括手的功能，下肢包括步態(tài)，脊柱包括站立活動(dòng)。六測(cè)量測(cè)量肢體長(zhǎng)度、軸線和周徑，兩側(cè)對(duì)比。測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度以關(guān)節(jié)中立位為0，以此為起點(diǎn)、測(cè)其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋等角度。例如髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄如下0伸、90屈、25內(nèi)收、30外展。頸椎及腰椎活動(dòng)的檢查記錄前屈后伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，有無(wú)疼痛及部位。頸椎與腰椎活動(dòng)范圍記錄如下頸椎與腰椎活動(dòng)范圍前屈后伸左右側(cè)彎左右旋轉(zhuǎn)頸椎45454560腰椎45353045肌力測(cè)定可用6級(jí)分類法。感覺(jué)消失區(qū)測(cè)定一般用斷續(xù)直線標(biāo)記觸覺(jué)的邊緣，用銳角線標(biāo)記痛覺(jué)的邊緣，用斷續(xù)波形線標(biāo)記溫度覺(jué)的邊緣，用OOOO標(biāo)記深感覺(jué)的邊緣，用標(biāo)記位置感覺(jué)的邊緣。植物神經(jīng)檢查觀察皮膚干燥、出汗、溫度、濕度、色澤、角化等。各部位的檢查1肩部視診有無(wú)腫脹、“方肩”、“垂肩”、“翼狀肩畸形和瘺道等。觸診肩三角位置、壓痛點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、杜加氏DUGAS征、直尺試驗(yàn)、痛弧、撞擊試驗(yàn)等。測(cè)量上臂長(zhǎng)度測(cè)量。2肘關(guān)節(jié)與上臂視診觀察提攜角，有無(wú)肘內(nèi)翻或肘外翻畸形，有無(wú)腫脹、畸形、瘀斑或竇道等。觸診壓痛點(diǎn)、腫塊、有無(wú)骨摩擦音等。運(yùn)動(dòng)MILL征。測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，肘后三角與HUETER線。3前臂有無(wú)成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)角度測(cè)定并與對(duì)側(cè)對(duì)比。4腕關(guān)節(jié)視診“鼻咽窩有無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹，有無(wú)餐叉及剪刀狀畸形和腕下垂C觸診壓痛點(diǎn)，橈骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。運(yùn)動(dòng)和測(cè)量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。叩診第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無(wú)疼痛。5手部視診有無(wú)爪形手、平手及其他畸形，有無(wú)腫脹、腫塊、瘺道、肌肉萎縮等。觸診壓痛點(diǎn)，腫塊大小，手觸覺(jué)和痛覺(jué)檢查。運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、手握力檢查，橈、尺、正中神經(jīng)功能檢查。血運(yùn)觀察動(dòng)脈搏動(dòng)，肢端血運(yùn)，動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)ALLENSIGN等。6脊柱站立位視診生理弧度有無(wú)改變，有無(wú)后突與側(cè)彎，椎旁兩側(cè)有無(wú)肌痙攣，膿腫或瘺道，胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱、骨盆有無(wú)傾斜，有無(wú)腫塊。雙下肢有無(wú)肌萎縮、步態(tài)。運(yùn)動(dòng)脊柱活動(dòng)范圍，拾物試驗(yàn)。臥位直腿抬高試驗(yàn)LASEQUE氏征；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，壓頸試驗(yàn)。足背伸試驗(yàn)SICAD氏征拇趾背伸試驗(yàn)；髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)；腰骶關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)；斜板試驗(yàn)；仰位過(guò)伸試驗(yàn)亦稱床邊試驗(yàn)GAENSLEN氏試驗(yàn)。下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)、肌力、肌張力、腱反射、病理反射。7髖關(guān)節(jié)視診有無(wú)潮紅、腫脹、瘺道、畸形，下肢短縮、肌肉萎縮等，能行走者須觀察步態(tài)有無(wú)蹣跚，搖擺，跛行等，有無(wú)畸形屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，腰椎有無(wú)代償性前凸。觸診壓痛點(diǎn)，有無(wú)腫塊，恥骨下方的內(nèi)收肌有無(wú)痙攣。運(yùn)動(dòng)有無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并作下列各項(xiàng)試驗(yàn)滾動(dòng)試驗(yàn)診斷急性髖關(guān)節(jié)炎；“4”字試驗(yàn)FEBER氏征；奧托蘭尼ORTOLANI氏試驗(yàn)；髖關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗(yàn)SHOMAR氏征；艾利斯ALLIS氏征；特倫德倫伯格TRENDELENBURG氏征；托馬斯THOMAS氏征；奧伯爾OBER氏試驗(yàn)。測(cè)量肢體長(zhǎng)度測(cè)量。測(cè)定大轉(zhuǎn)子向上移位的方法有髂棘線試驗(yàn)SHOEMAKER氏征；髂坐線試驗(yàn)NELATON征；大轉(zhuǎn)子與髂前上棘間的水平距離測(cè)定BRYANT三角。叩診捶跟試驗(yàn)。8膝關(guān)節(jié)視診有無(wú)膝內(nèi)翻，膝外翻，屈曲，過(guò)伸等畸形，有無(wú)潮紅、腫脹、積液、腫塊及股四頭肌萎縮。觸診關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，活動(dòng)時(shí)有無(wú)摩擦感，作股四頭肌抗阻力試驗(yàn)，半蹲試驗(yàn)。髕骨與股骨髁摩擦感、膝交叉韌帶推拉試驗(yàn)即抽屈試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)過(guò)屈試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、膝回旋擠壓試驗(yàn)MCMURRAY氏征，拉克曼ACHMAN試驗(yàn)，浮髕試驗(yàn)。9小腿觀察下肢的軸線，有無(wú)腫塊，瘺道和肌肉萎縮。10踝部和足視診有無(wú)畸形下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和錘狀趾等。觸診壓痛點(diǎn)，捫摸足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)。運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍包括距下關(guān)節(jié)。泌尿外科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一血尿發(fā)生時(shí)間持續(xù)性、間歇性，血尿程度血絲、血塊、初血尿、全血尿、終未血尿，血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。二膿尿與排尿的關(guān)系，開(kāi)始混濁、尿末混濁，有無(wú)特殊氣味。三乳糜尿與飲食的關(guān)系，有無(wú)絲蟲病病史。四疼痛性質(zhì)絞痛、隱痛、部位、有無(wú)放射痛及其它伴隨癥狀。五其他有無(wú)尿頻白天、夜間、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物粘液性、血性、膿性、有無(wú)排結(jié)石和性功能異常早泄、陽(yáng)萎、性欲減低、不能射精等病史。二、體格檢查一腎臟和腎上腺捫及腎臟時(shí)應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度與體位的關(guān)系、質(zhì)地，有無(wú)觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)或上腹部的腫塊與血壓的關(guān)系，腎區(qū)有無(wú)血管雜音。二輸尿管體表投影區(qū)有無(wú)壓痛，必要時(shí)可通過(guò)直腸或陰道檢查輸尿管下端。三膀胱下腹部叩診了解膀胱充盈情況。導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小、有無(wú)觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。四外生殖器陰毛分布狀況。陰莖發(fā)育、形狀有無(wú)畸形，尿道開(kāi)口位置有無(wú)異常。尿道口有無(wú)紅腫和分泌物，有無(wú)包莖、包皮口有無(wú)粘連，陰莖海綿體有無(wú)觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無(wú)潰瘍，新生物等。陰囊大小、形狀，有無(wú)竇道、潰瘍或象皮腫；陰囊內(nèi)有無(wú)腫物能否還納，是否透光，注意腫物硬度、光滑度，有無(wú)壓痛及與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。睪丸位置、大小、形狀、硬度、感覺(jué)有無(wú)異常，是否缺如。附睪頭尾部有無(wú)壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。精索有無(wú)靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無(wú)增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。五前列腺和精囊前列腺的大小、硬變，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛、中央溝是否存在，必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰，直腸活檢。精囊是否觸及，有無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。心胸外科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一食管賁門疾患發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食吞咽情況及能進(jìn)何種飲食，有無(wú)胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶、患病后診療經(jīng)過(guò)。二肺部疾患咳嗽、咳痰痰量、性質(zhì)、咯血、胸痛、胸悶、氣促或呼吸困難、喘嗚等山現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過(guò)，行無(wú)發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳、吞咽困難及患病后的治療情況等。三胸部外傷損傷原因、部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過(guò)。四縱膈疾患如何被發(fā)現(xiàn)，有無(wú)胸悶、胸痛、咯血、頭暈、四肢乏力、眼瞼下垂。五心臟疾患有無(wú)心悸、氣喘、胸悶、咯血、頭暈、昏厥、抽搐、紫紺及蹲踞現(xiàn)象、下肢浮腫、發(fā)病后心功能減退情況以患者日常主要活動(dòng)強(qiáng)度逐年比較。二、體格檢查血壓先天性心臟病患者，要測(cè)量左、右、上、下肢血壓，并注意有無(wú)奇脈、體重、身高、有尤二尖瓣面容。唇紫紺、面浮腫、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況、肝頸靜脈回流、氣管偏移情況。淋巴結(jié)頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。胸部胸廓正常、扁平、桶狀、塌陷畸形、肋間隙的寬窄，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)胸壁腫塊大小、部位、皮下氣腫和側(cè)枝循環(huán)。肺、心臟四診視、觸、叩、聽(tīng)檢查。肛門食管、賁門腫瘤應(yīng)作肛門指檢。四肢有無(wú)浮腫、杵狀指趾、有無(wú)槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。婦科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下一、現(xiàn)病史一閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，以往月經(jīng)情況，有無(wú)伴發(fā)癥狀，避孕藥或其他激素應(yīng)用情況。二陰道流血時(shí)間，與月經(jīng)的關(guān)系和伴隨癥狀三腹痛發(fā)病情況，部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系，伴隨癥狀及以往有無(wú)類似發(fā)作。四腹部包塊部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)疼痛或壓痛，有無(wú)對(duì)鄰近臟器的壓迫癥狀等。五有無(wú)白帶異常。二、婚育史不孕癥患者應(yīng)詢問(wèn)性生活及丈夫精液檢查情況。三、月經(jīng)史應(yīng)詳細(xì)了解。四、?？茩z查雙合診、