2010年10月版胃結(jié)腸癌

1結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD10C18,D010）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)短路（或造口術(shù)）（ICD9CM3454,45734579,458）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2009年第一版）1腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽(yáng)性。3影像學(xué)檢查提示并了解有無(wú)器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期CT或臨床分期后進(jìn)入路徑。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2009年第一版）1局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)早期結(jié)腸癌。2根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）進(jìn)展期結(jié)腸癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。3腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路或造口術(shù)）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10C18，D010結(jié)腸癌疾病編碼。2術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑（以符合條件進(jìn)入路徑時(shí)間計(jì)算）。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)（如膽囊結(jié)石、甲狀腺等局部性疾病），可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）35天。1所必須的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片或胸部CT、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。22根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功能、PETCT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用術(shù)前至術(shù)后共57天（選用頭孢二、三代及甲硝唑或奧硝唑聯(lián)合使用）。（八）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療（酌情）。對(duì)術(shù)前有中度營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持35天腸內(nèi)或腸外（術(shù)后恢復(fù)不良者可適當(dāng)延長(zhǎng)）。腸外營(yíng)養(yǎng)液成分糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、谷氨酰胺、胰島素、微量元素；混合成三升袋或用配置好的。（九）手術(shù)日為入院第7天。1麻醉方式全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2手術(shù)耗材吻合器和閉合器（腸道重建用）。3術(shù)中用藥麻醉常規(guī)用藥、術(shù)中抗生素應(yīng)用。4術(shù)中病理冰凍（必要時(shí)）。5輸血視術(shù)中情況而定。6、術(shù)中化療用藥（酌情）7、姑息手術(shù)術(shù)中放療（十）恢復(fù)10天。1術(shù)后病理病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。（4）PTMN分期。2必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。必要時(shí)復(fù)查的檢查項(xiàng)目消化道腫瘤標(biāo)志物、術(shù)后腹部及盆腔CT。3術(shù)后用藥鎮(zhèn)痛、抗生素使用、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療、制酸（酌情），可選用免疫增強(qiáng)劑和中藥抗腫瘤。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1引流管拔除，傷口無(wú)感染（或門診可以處理）。2沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1、圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2、非醫(yī)生主觀因素行為。3二、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為結(jié)腸癌（ICD10C18，D010）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)短路（或造口術(shù)）（ICD9CM3454,45734579,458）患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日1421天時(shí)間住院第1天住院第23天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定診斷和手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評(píng)估”向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹盆腔CT病理檢查肺功能、超聲心動(dòng)圖、PETCT（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）明晨禁食水當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行結(jié)腸癌根治術(shù)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)短路造口手術(shù)明晨禁食水明晨留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次抗菌藥物主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度入院護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng)入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備告知患者檢查日晨禁食水手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名4時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）腹腔置引流管接無(wú)菌袋留置尿管接無(wú)菌袋心電監(jiān)護(hù)測(cè)BP、P、SPO2吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查（術(shù)后）抗菌藥物補(bǔ)液術(shù)中化療治療術(shù)中抗生素應(yīng)用止痛制酸（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑同前補(bǔ)液抗菌藥物術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持制酸（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等止痛（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑同前臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整（酌情）根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。換藥主要護(hù)理工作術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級(jí)護(hù)理觀察患者情況書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)評(píng)估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理執(zhí)行一級(jí)護(hù)理禁食水半臥位觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)執(zhí)行級(jí)別護(hù)理禁食水觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名5時(shí)間住院第811天（術(shù)后第37天）住院第1217天（術(shù)后第812天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管根據(jù)引流情況決定拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)估根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（酌情）測(cè)BP、P（必要時(shí)）補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至完全停止）抗菌藥物治療（酌情）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持（酌情）制酸（酌情）免疫調(diào)節(jié)劑（酌情）中藥抗癌藥（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑拔胃管拔尿管根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物等長(zhǎng)期醫(yī)囑外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）測(cè)BP、P（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑拔除引流管拆線主要護(hù)理工作執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1320天住院第1421天6胃癌臨床路徑（術(shù)后第13天）（出院日）主要診療工作完成出院小結(jié)完成病案首頁(yè)的填寫通知出院處通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)普食臨時(shí)醫(yī)囑出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者情況出院指導(dǎo)告知拆線后相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名7（2009年版）一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃癌（ICD10C16，D002）行胃局部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)，姑息切除術(shù)，短路或造口術(shù)（ICD9CM3434439）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，），臨床診療指南腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1臨床表現(xiàn)上腹不適、隱痛、貧血等。2大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽(yáng)性。3胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4影像學(xué)檢查提示并了解有無(wú)淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期（CT或臨床分期后進(jìn)入臨床路徑）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2008年）1胃局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)早期胃癌。2根治手術(shù)（胃癌根治術(shù)D2或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)）進(jìn)展期胃癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的胃癌患者。3姑息手術(shù)（胃癌姑息切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃造口術(shù)）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的胃癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1214天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10C16，D002胃癌疾病編碼。2術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)（如膽囊結(jié)石、甲狀腺等局部性疾?。?，可以進(jìn)入路徑（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）24天。1所必須的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡或鋇餐造影、腹部及盆腔CT（或腹部及盆腔超聲）；（4）胸片或胸部CT、心電圖（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2根據(jù)患者病情選擇（1）血型、交叉配血；（2）超聲心動(dòng)圖、肺功能、PETCT、超聲內(nèi)鏡檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂眯g(shù)前至術(shù)后57天（單選用頭孢二、三代）8（八）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療（酌情）、術(shù)前制酸（酌情）。對(duì)術(shù)前有中度營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持35天腸內(nèi)或腸外（術(shù)后恢復(fù)不良者可適當(dāng)延長(zhǎng)）。腸外營(yíng)養(yǎng)液成分糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、谷氨酰胺、胰島素、微量元素；混合成三升袋或用配置好的。術(shù)前制酸緩解癥狀、減少出血。（九）手術(shù)日為入院第57天。1麻醉方式連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。2手術(shù)耗材吻合器和閉合器（腸道重建用）。3術(shù)中用藥麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用、術(shù)中抗生素應(yīng)用。4術(shù)中病理冰凍（必要時(shí)）。5輸血視術(shù)中情況而定。6、術(shù)中化療藥應(yīng)用（酌情）7、姑息手術(shù)術(shù)中放療（酌情）（十）術(shù)后住院恢復(fù)810天。1術(shù)后病理病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)情況）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。（4）PTMN分期。2必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。必要時(shí)復(fù)查的檢查項(xiàng)目消化道腫瘤標(biāo)志物、術(shù)后腹部及盆腔CT。3術(shù)后用藥鎮(zhèn)痛、抗生素使用、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療、制酸（酌情），可選用免疫增強(qiáng)劑和中藥抗腫瘤。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1傷口愈合好引流管拔除，傷口無(wú)感染、無(wú)皮下積液。2患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可以滿足日常能量和營(yíng)養(yǎng)素供給。3沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1、圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2、非醫(yī)生主觀因素行為。9二、胃癌臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷胃癌（ICD10C16，D002）行胃局部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（ICD9CM3434439）患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日1214天時(shí)間住院第1天住院第23天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房與初步術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前分期，判斷手術(shù)切除的可能性完成必要的會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫術(shù)前討論，確定手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評(píng)估”向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、大便常規(guī)隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物胸片、心電圖胃鏡（或鋇餐造影）、腹部及盆腔超聲或CT病理或會(huì)診病理必要時(shí)行血型、配血、肺功能、超聲心動(dòng)圖、PETCT、超聲內(nèi)鏡檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或幽門梗阻者）糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑同前臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑擬明日在連續(xù)硬膜外或全麻下行胃部分切除術(shù)胃大部切除術(shù)胃癌根治術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)明晨禁食水明晨置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、尿管手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備（口服藥物或灌腸）抗菌藥物皮試備血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教入院護(hù)理評(píng)估實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查晨起空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理告知特殊檢查注意事項(xiàng)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)心理疏導(dǎo)手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、交叉配血、抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者明晨禁食水病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名10醫(yī)師簽名時(shí)間住院第57天（手術(shù)日）住院第68天（術(shù)后第1天）住院第79天（術(shù)后第2天）主要診療工作進(jìn)行術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍確定有無(wú)手術(shù)、麻醉并發(fā)癥向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)傷口進(jìn)行評(píng)估完成病歷書寫注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀觀察胃腸功能恢復(fù)情況注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗(yàn)檢查上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成病歷書寫觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接袋記量（必要時(shí)）腹腔引流接袋記量（必要時(shí)）尿管接袋記量（必要時(shí)）保留營(yíng)養(yǎng)管（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)、SPO2監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧（必要時(shí)）手術(shù)后半臥位臨時(shí)醫(yī)囑制酸（胃次全切除者）止痛、補(bǔ)液術(shù)中化療用藥術(shù)中抗生素應(yīng)用術(shù)后抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑同前抗菌藥物制酸（酌情）抑酶（酌情）術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等換藥止痛、補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑同前飲食禁食或流食開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（酌情）抗菌藥物術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)制酸（酌情）抑酶（酌情）主要護(hù)理工作晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者交接書寫重癥護(hù)理記錄各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入量各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化書寫護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因1211護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第810天（術(shù)后第3日）住院第912天（術(shù)后第47日）住院第1214天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)及傷口評(píng)估完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)腹腔引流液情況，拔除部分引流管根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗(yàn)等上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)腹腔引流液情況，拔除全部引流管根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)后評(píng)估，明確是否出院根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病理分期，制定進(jìn)一步治療計(jì)劃完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理飲食禁食或流食腹腔引流接袋記量保留營(yíng)養(yǎng)管（酌情）記出入量（酌情）拔除胃管者，停胃腸減壓拔尿管，停尿管接袋記量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（酌情）術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)術(shù)后抗生素應(yīng)用制酸（酌情）抑酶（酌情）免疫調(diào)節(jié)劑（酌情）中藥抗腫瘤）（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理飲食禁食或流食或半流食保留營(yíng)養(yǎng)管（酌情）記出入量（酌情）術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后抗生素應(yīng)用（酌情）免疫調(diào)節(jié)劑（酌情）中藥抗腫瘤）（酌情）制酸（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物、CT復(fù)查換藥、拔引流管出院醫(yī)囑門診隨診主要護(hù)理工作做好飲食指導(dǎo)拔除胃管后的觀察各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化書寫護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液灌注后的觀察心理及生活護(hù)理做好飲食指導(dǎo)各種管道的觀察與護(hù)理定時(shí)觀察患者病情變化書寫一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液灌注后的觀察心理及生活護(hù)理告知拆線及拔管后相關(guān)注意事項(xiàng)對(duì)即將出院的患者進(jìn)行出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因1212名句賞析不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動(dòng)物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初見(jiàn)，何事秋風(fēng)悲畫扇。_納蘭性德木蘭詞擬古決絕詞柬友十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。_蘇軾江城子乙卯正月二十日夜記夢(mèng)只愿君心似我心，定不負(fù)相思意。_李之儀卜算子我住長(zhǎng)江頭玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹離思五首其四愿得一心人，白頭不相離。_卓文君白頭吟去年今日此門中，人面桃花相映紅。_崔護(hù)題都城南莊平生不會(huì)相思，才會(huì)相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思門，知我相思苦。_李白三五七言/秋風(fēng)詞山無(wú)陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名上邪人生自是有情癡，此恨不關(guān)風(fēng)與月。_歐陽(yáng)修玉樓春尊前擬把歸期說(shuō)一往情深深幾許深山夕照深秋雨。_納蘭性德蝶戀花出塞兩情若是久長(zhǎng)時(shí)，又豈在朝朝暮暮。_秦觀鵲橋仙纖云弄巧執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名擊鼓花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照一剪梅紅藕香殘玉簟秋問(wèn)世間，情為何物，直教生死相許_元好問(wèn)摸魚兒雁丘詞/邁陂塘一日不見(jiàn)兮，思之如狂。_司馬相如鳳求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾臨江仙送錢穆父世間無(wú)限丹青手，一片傷心畫不成。_高蟾金陵晚望林花謝了春紅，太匆匆。無(wú)奈朝來(lái)寒雨，晚來(lái)風(fēng)。_李煜相見(jiàn)歡林花謝了春紅獨(dú)立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東沁園春長(zhǎng)沙身無(wú)彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點(diǎn)通。_李商隱無(wú)題昨夜星辰昨夜風(fēng)滾滾長(zhǎng)江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎臨江仙滾滾長(zhǎng)江東逝水怕相思，已相思，輪到相思沒(méi)處辭，眉間露一絲。_俞彥長(zhǎng)相思折花枝此情可待成追憶只是當(dāng)時(shí)已惘然。_李商隱錦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到歸時(shí)方始休。_白居易長(zhǎng)相思汴水流取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。_元稹離思五首其四若是前生未有緣，待重結(jié)、來(lái)生愿。_樂(lè)婉卜算子答施雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深閉門護(hù)士簽名醫(yī)師簽名13少年不識(shí)愁滋味，愛(ài)上層樓。愛(ài)上層樓。為賦新詞強(qiáng)說(shuō)愁。_辛棄疾丑奴兒書博山道中壁自在飛花輕似夢(mèng)，無(wú)邊絲雨細(xì)如愁。_秦觀浣溪沙漠漠輕寒上小樓近水樓臺(tái)先得月，向陽(yáng)花木易為春。_蘇麟斷句一騎紅塵妃子笑，無(wú)人知是荔枝來(lái)。_杜牧過(guò)華清宮絕句三首抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。_李白宣州謝脁樓餞別校書叔云/陪侍御叔華登樓歌疏影橫斜水清淺，暗香浮動(dòng)月黃昏。_林逋山園小梅其一人面不知何處去，桃花依舊笑春風(fēng)。_崔護(hù)題都城南莊時(shí)光只解催人老，不信多情，長(zhǎng)恨離亭，淚滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子時(shí)光只解催人老一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。_岑參涼州館中與諸判官夜集天涯地角有窮時(shí)，只有相思無(wú)盡處。_晏殊玉樓春春恨問(wèn)君能有幾多愁恰似一江春水向東流。_李煜虞美人春花秋月何時(shí)了似此星辰非昨夜，為誰(shuí)風(fēng)露立中宵。_黃景仁綺懷菩提本無(wú)樹，明鏡亦非臺(tái)。_惠能菩提偈溪云初起日沉閣，山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓。_許渾咸陽(yáng)城東樓/咸陽(yáng)城西樓晚眺/西門春風(fēng)得意馬蹄疾，一日看盡長(zhǎng)安花。_孟郊登科后枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風(fēng)瘦馬。_馬致遠(yuǎn)天凈沙秋思空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。_王維山居秋暝人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€悔多情。_納蘭性德山花子風(fēng)絮飄殘已化萍同是天涯淪落人，相逢何必曾相識(shí)_馬致遠(yuǎn)雜劇江州司馬青衫淚浮云一別后，流水十年間。_韋應(yīng)物淮上喜會(huì)梁川故人/淮上喜會(huì)梁州故人名句賞析不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動(dòng)物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初見(jiàn)，何事秋風(fēng)悲畫扇。_納蘭性德木蘭詞擬古決絕詞柬友十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。_蘇軾江城子乙卯正月二十日夜記夢(mèng)只愿君心似我心，定不負(fù)相思意。_李之儀卜算子我住長(zhǎng)江頭玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹離思五首其四愿得一心人，白頭不相離。_卓文君白頭吟去年今日此門中，人面桃花相映紅。_崔護(hù)題都城南莊平生不會(huì)相思，才會(huì)相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思門，知我相思苦。_李白三五七言/秋風(fēng)詞山無(wú)陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名上邪人生自是有情癡，此恨不關(guān)風(fēng)與月。_歐陽(yáng)修玉樓春尊前擬把歸期說(shuō)14一往情深深幾許深山夕照深秋雨。_納蘭性德蝶戀花出塞兩情若是久長(zhǎng)時(shí)，又豈在朝朝暮暮。_秦觀鵲橋仙纖云弄巧執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名擊鼓花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照一剪梅紅藕香殘玉簟秋問(wèn)世間，情為何物，直教生死相許_元好問(wèn)摸魚兒雁丘詞/邁陂塘一日不見(jiàn)兮，思之如狂。_司馬相如鳳求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾臨江仙送錢穆父世間無(wú)限丹青手，一片傷心畫不成。_高蟾金陵晚望林花謝了春紅，太匆匆。無(wú)奈朝來(lái)寒雨，晚來(lái)風(fēng)。_李煜相見(jiàn)歡林花謝了春紅獨(dú)立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東沁園春長(zhǎng)沙身無(wú)彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點(diǎn)通。_李商隱無(wú)題昨夜星辰昨夜風(fēng)滾滾長(zhǎng)江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎臨江仙滾滾長(zhǎng)江東逝水怕相思，已相思，輪到相思沒(méi)處辭，眉間露一絲。_俞彥長(zhǎng)相思折花枝此情可待成追憶只是當(dāng)時(shí)已惘然。_李商隱錦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到歸時(shí)方始休。_白居易長(zhǎng)相思汴水流取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。_元稹離思五首其四若是前生未有緣，待重結(jié)、來(lái)生愿。_樂(lè)婉卜算子答施雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深閉門少年不識(shí)愁滋味，愛(ài)上層樓。愛(ài)上層樓。為賦新詞強(qiáng)說(shuō)愁。_辛棄疾丑奴兒書博