論文-上海市醫(yī)療服務(wù)滿意度及其影響因素研究

目錄摘要1ABSTRACT21緒論411研究背景412研究目的513研究意義514國內(nèi)外研究6141國外研究6142國內(nèi)研究615研究方法7151抽樣調(diào)查7152訪談法8153規(guī)范分析和實(shí)證分析相結(jié)合8154定性分析和定量分析相結(jié)合816技術(shù)路線82醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展改革歷史與現(xiàn)狀分析921相關(guān)概念的界定9211醫(yī)療服務(wù)體系9212醫(yī)院分級(jí)管理9213雙向轉(zhuǎn)診922醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展改革歷史9221起步階段9222發(fā)展階段10223調(diào)整階段11224創(chuàng)新階段1223醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)存問題13231醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制尚未理順13232醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位混亂13233醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理14234醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度不合理14235醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開不充分14236醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)不合理153上海市醫(yī)療服務(wù)滿意度的實(shí)證研究1531研究設(shè)計(jì)15311研究對象15312調(diào)查問卷15313資料錄入與數(shù)據(jù)分析16314質(zhì)量控制1632就診患者的基本情況分析16321患者的年齡和性別構(gòu)成17322文化程度17323居住地分布18324醫(yī)療費(fèi)用支付方式18325選擇就診醫(yī)院的主要原因1933就診患者的滿意度指標(biāo)分析20331技術(shù)水平20332服務(wù)態(tài)度21333就診流程22334醫(yī)療費(fèi)用23335就醫(yī)環(huán)境244醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素分析2541醫(yī)療技術(shù)水平2542服務(wù)態(tài)度2643醫(yī)療流程2644醫(yī)療費(fèi)用2745就醫(yī)環(huán)境275醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的目標(biāo)模式2851醫(yī)療服務(wù)體系中各主體間的關(guān)系28511醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府的關(guān)系29512醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商的關(guān)系29513醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系29514醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的關(guān)系29515醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的關(guān)系3052利益相關(guān)者的博弈行為3053相關(guān)主體博弈模型分析31531醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)31532醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人33533醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人356提高醫(yī)療服務(wù)滿意度的對策建議4061完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理制度40611控制醫(yī)療費(fèi)用的增長40612優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的流程41613加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系的溝通41614優(yōu)化醫(yī)療資源的配置4162完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制42621完善信息公開制度42622健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制42623建立外部監(jiān)督機(jī)制4363加大政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入43631政府干預(yù)及職能定位43632加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正向投入4364促進(jìn)醫(yī)保體系多層次發(fā)展44641完善基本醫(yī)療保障制度44642完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度447總結(jié)與展望4471主要研究結(jié)論4472展望45參考文獻(xiàn)46附錄49致謝53摘要自從新醫(yī)療體制改革實(shí)施以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較大進(jìn)步，但是，醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)仍然難以有效滿足患者的醫(yī)療需求，醫(yī)患雙方的矛盾突出。從患者的視角出發(fā)，研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度及其影響因素，對于解決醫(yī)患雙方的沖突具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，對于完善公立醫(yī)院的職能定位，回歸公益之道路有重要的理論價(jià)值。論文內(nèi)容分了七個(gè)部分，從五個(gè)方面展開。首先是緒論部分，探討了選題的價(jià)值、目的、意義，在此基礎(chǔ)上對當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行研究，從國內(nèi)、國外兩個(gè)方面進(jìn)行了梳理，并且提出了所有研究的問題，交代了研究采用的研究方法，給出了技術(shù)研究的路線；其次，對我國醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行了理論研究，在此部分通過界定醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的概念，回顧了醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展歷程，分析了我國醫(yī)療服務(wù)體制的現(xiàn)狀，及其可能面臨的問題；接著在對上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行了實(shí)證分析，主要分析了調(diào)查對象的基本情況，及其在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中的滿意狀況；再次，深入分析了影響醫(yī)療服務(wù)滿意的因素和原因，并依次為基礎(chǔ)，以提升上海市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)構(gòu)建了數(shù)學(xué)模型，分析了醫(yī)療服務(wù)體系中各利益主體之間的關(guān)系；最后，從完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度、監(jiān)督制度、政府投入、多層保障體系構(gòu)建等方面給出了對策建議。為了深入分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系本文采用博弈論的分析方法，分析了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間的關(guān)系。采用了問卷調(diào)查法，分析了上海市醫(yī)療服務(wù)滿意狀況。論文立足于上海市為研究區(qū)域，圍繞上海市就診居民，試圖做到研究對象上的創(chuàng)新，運(yùn)用了博弈論的研究方法，分析了利益主體的博弈關(guān)系，試圖在研究方法上有所創(chuàng)新。關(guān)鍵詞醫(yī)療服務(wù)體系，患者，滿意度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量STUDYONTHESATISFACTIONANDAFFECTINGOFMEDICALSERVICEINSHANGHAIABSTRACTSINCETHEIMPLEMENTATIONOFTHENEWHEALTHCAREREFORM,CHINASMEDICALANDHEALTHUNDERTAKINGSHASMADEGREATPROGRESS,HOWEVER,THEMEDICALSERVICESPROVIDEDBYTHEHOSPITALISSTILLEFFECTIVELYDIFFICULTTOMEETTHEMEDICALNEEDSOFPATIENTS,HIGHLIGHTINGTHECONFLICTBETWEENDOCTORSANDPATIENTSFROMTHEPERSPECTIVEOFTHEPATIENT,THEREISIMPORTANTPRACTICALSIGNIFICANCEINSTUDYINGHEALTHSERVICESRESEARCHSATISFACTIONANDITSINFLUENCINGFACTORSINORDERTOSOLVETHECONFLICTBETWEENDOCTORSANDPATIENTS,ANDTHEREISIMPORTANTTHEORETICALVALUEINIMPROVINGPOSITIONINGFUNCTIONSOFPUBLICHOSPITALSANDRETURNINGPUBLICWELFARETHEPAPERISDIVIDEDINTOSEVENPARTSINFIVEASPECTSTHEFIRSTISTHEINTRODUCTION,WHICHDISCUSSEDTHEVALUE,PURPOSE,SIGNIFICANCEOFTHETOPIC,ANDRESEARCHEDONTHEMEDICALSERVICESATISFACTIONOFCURRENTACADEMIAONTHISBASISINTHEDOMESTICANDFOREIGNASPECTSOFTHESORT,ANDTHENRAISEDTHEISSUEOFALLSTUDIES,EXPLAINEDTHERESEARCHMETHODSEMPLOYEDAREGIVENTECHNICALSTUDIESCOURSESECONDLY,THEDEVELOPMENTOFCHINASMEDICALSERVICESWERETHEORETICALLYSTUDIEDINTHISSECTIONBYDEFININGTHECONCEPTOFMEDICALSERVICES,REVIEWINGOFTHEDEVELOPMENTOFMEDICALSERVICESPROCESS,ANALYZINGTHECURRENTSITUATIONOFHEALTHCARESYSTEMANDTHEPROBLEMSMAYFACETHENANALYSISSATISFACTIONOFMEDICALSERVICESINTHEMEDICALINSTITUTIONSINSHANGHAI,WHICHFOCUSONTHEBASICSITUATIONOFTHESURVEY,ANDINACCESSTOHEALTHSERVICESSATISFACTIONOFTHEPROCESSONCEAGAIN,ANALYSISINDEPTHOFTHEFACTORSTHATINFLUENCESATISFACTIONOFMEDICALSERVICESANDTHEREASONS,ANDONWHICHBASISBUILDAMATHEMATICALMODELTOENHANCETHEQUALITYOFMEDICALSERVICESINSHANGHAIFORTHETARGET,ANDANALYZETHEHEALTHCARESYSTEMBETWEENTHEVARIOUSSTAKEHOLDERSRELATIONSHIPFINALLY,SUGGESTIONSAREGIVENTOIMPROVETHEMANAGEMENTSYSTEMOFMEDICALINSTITUTIONS,MONITORINGSYSTEM,GOVERNMENTINVESTMENT,ANDBUILDAMULTILAYERSECURITYSYSTEMINORDERTOANALYZETHERELATIONSHIPBETWEENTHEVARIOUSMEDICALINSTITUTIONSBETTER,THISARTICLEUSESGAMETHEORYANALYSISMETHOD,ANALYZESTHERELATIONSHIPBETWEENMEDICALINSTITUTIONSANDMEDICALINSURANCEINSTITUTIONS,MEDICALINSTITUTIONSANDPATIENTS,MEDICALINSTITUTIONSANDDOCTORSRELATIONSHIPUSINGAQUESTIONNAIRETOANALYZETHESITUATIONINSATISFACTIONOFMEDICALSERVICESINSHANGHAITHESISBASEDONASTUDYAREAINSHANGHAIOFRESIDENTISTRYINGTODOINNOVATIVERESEARCHOBJECT,USINGGAMETHEORYMETHODSTOANALYZETHERELATIONSHIPBETWEENTHESTAKEHOLDERSOFTHEGAME,TRYINGTOBEINNOVATIVEINRESEARCHMETHODSKEYWORDSTHEMEDICALSERVICESYSTEM,PATIENTS,DEGREEOFSATISFACTION,QUALITYOFMEDICALSERVICE上海市醫(yī)療服務(wù)滿意度及其影響因素研究馮巖1511111201緒論11研究背景當(dāng)今世界處在一個(gè)巨大的變革進(jìn)程中，由于醫(yī)療服務(wù)直接關(guān)系到國計(jì)民生，與民眾生活息息相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的改革受到了社會(huì)各界的高度重視。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平在逐步提高，醫(yī)療服務(wù)水平也有了較大的提高，人們對生活質(zhì)量、自己的健康的關(guān)注度也逐步上升，對就診的要求也有了較大的提高。近年來，政府又不斷推進(jìn)醫(yī)療體制的改革，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以人為本，關(guān)注民生，構(gòu)建和諧社會(huì)”，旨在加快提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在這種情況下，醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀是否達(dá)到就診者的要求哪些因素又影響就診者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)呢2009年4月，國務(wù)院出臺(tái)了新醫(yī)改方案關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，意見中提出了關(guān)于健全基層的醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革的一系列措施，為深化我國未來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向。對醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行研究，有著深刻的理論意義和實(shí)際意義。隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的需求更趨多元化和個(gè)性化，在醫(yī)改實(shí)施中，醫(yī)療服務(wù)管理的決策行為也已經(jīng)由社會(huì)效益的導(dǎo)向轉(zhuǎn)向社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙導(dǎo)向。新的醫(yī)改方案提出了同時(shí)堅(jiān)持公平與效率的原則，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用和發(fā)揮市場機(jī)制的作用相結(jié)合，一方面政府履行在醫(yī)療衛(wèi)生制度實(shí)施中的責(zé)任，另一方面，更加注重發(fā)揮市場機(jī)制的作用，促進(jìn)有序的競爭體制的行測，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求1。醫(yī)療服務(wù)的宗旨是更好地為人民群眾的健康服務(wù)，規(guī)范實(shí)際運(yùn)用中一些不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)工作量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理地增長醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，高效配置利用門診和住院醫(yī)療服務(wù)的資源，通過改善門診與住院的比例來帶動(dòng)業(yè)務(wù)收入的增長，補(bǔ)償政府投入的不足，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展運(yùn)營提供支持。1中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年3月17日）12研究目的醫(yī)療服務(wù)業(yè)作為現(xiàn)代社會(huì)一個(gè)非常龐大的行業(yè)，有巨大的發(fā)展前景。醫(yī)療市場是一個(gè)特殊的市場，它的公益性、福利性、技術(shù)性和壟斷性國外一些學(xué)者已經(jīng)在這方面有所研究并取得一些成果。但是，由于國情不同以及國內(nèi)外醫(yī)療體系及相應(yīng)政策的差異，某些結(jié)論不適應(yīng)我國的醫(yī)療服務(wù)體系。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭日益激烈，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越重視對服務(wù)的滿意度測評。為了在激烈的市場競爭中贏得廣大群眾的支持和信任，應(yīng)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的日益增長，我們必須要回歸衛(wèi)生事業(yè)的中心任務(wù)，以患者滿意為目標(biāo)，并作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，做好醫(yī)院的各項(xiàng)服務(wù)工作，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)良好的醫(yī)療服務(wù)秩序，保障人民的健康，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。患者與醫(yī)院的平均接觸時(shí)間最長，對醫(yī)院各方面的服務(wù)質(zhì)量都有更多的切身體會(huì)。因此，通過調(diào)查患者的滿意度，可以了解影響醫(yī)療服務(wù)滿意度的因素，有助于改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。此外，促進(jìn)公立醫(yī)院由傳統(tǒng)的以醫(yī)生為主的被動(dòng)服務(wù)向以醫(yī)療顧客為中心的主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變，關(guān)注患者的利益，充分研究醫(yī)療消費(fèi)群體的特征和醫(yī)療服務(wù)需求的潛在影響因素，提煉出科學(xué)的患者滿意度的構(gòu)成指標(biāo)體系。本文以上海市的醫(yī)院為研究對象，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行實(shí)證研究，對調(diào)查中影響患者滿意度的因素進(jìn)行分析，將調(diào)查結(jié)果運(yùn)用到實(shí)際工作中，得出患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意的真正原因，發(fā)現(xiàn)患者的潛在需求，有助于醫(yī)院合理制定最佳醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并動(dòng)態(tài)調(diào)控醫(yī)療服務(wù)資源存量以滿足患者多層次、精細(xì)化和專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益整體的最大化目標(biāo)。13研究意義醫(yī)療服務(wù)直接關(guān)系到人的生命安全，因此醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全要求非常高。與其他服務(wù)相比，醫(yī)療服務(wù)是最為復(fù)雜的服務(wù)系統(tǒng)。一是因?yàn)榧膊”旧淼膹?fù)雜性，包括人體結(jié)構(gòu)和致病機(jī)理的復(fù)雜性，第二是由于診療技術(shù)的復(fù)雜性，包括診斷方法的復(fù)雜性和治療流程的復(fù)雜性，因此，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜環(huán)境下高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)十分重要。為保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的舉措能得到切實(shí)有效的落實(shí)，必須加快引進(jìn)新的、先進(jìn)的管理理論和方法，大幅度地提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理水平，切實(shí)改變目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的缺乏顧客導(dǎo)向的理念。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)以提高社會(huì)效益為主，而不單純是經(jīng)濟(jì)利益。依據(jù)患者的實(shí)際需求，結(jié)合醫(yī)療市場的特點(diǎn)，提出符合醫(yī)院特色和滿足患者醫(yī)療服務(wù)的管理策略，使醫(yī)院的管理品質(zhì)得到改善，服務(wù)質(zhì)量得以提高，實(shí)現(xiàn)雙贏。因此，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行深入研究具有重要的理論價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值。14國內(nèi)外研究141國外研究醫(yī)療服務(wù)作為一種服務(wù)，具有無形性、不可分離性、存貨和不一致等特點(diǎn)。這些特性決定了醫(yī)療服務(wù)的單位難以用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量和定量化。表11國外學(xué)者的研究學(xué)者年份主要觀點(diǎn)HENDERSONCETA11999患者在社區(qū)就醫(yī)的滿意度逼在醫(yī)院就醫(yī)的滿意度很高KAJAPOLLUSTEELA12004實(shí)施家庭醫(yī)生制度后，羅馬尼亞居民的滿意度有了顯著提高NETTABENTURETA12004慢性病患者與正?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)滿意度的評價(jià)沒有顯著差異MADELONWKRONEMANETA12006分析歐洲多個(gè)國家的數(shù)據(jù)，得出影響患者滿意度的主要因素SARANBLEICHETA12009患者滿意度的影響因素更多來自外部因素而非醫(yī)療服務(wù)本身表12患者滿意度測評工具年份國家評測工具1989瑞典國家患者滿意度調(diào)查工具SWEEDESCUSTOMERSATISFACTIONBAROMETERSCBS1994美國患者滿意度指數(shù)AMERICANCUSTOMERSATISFACTIONINDEXACSL現(xiàn)在WARE病人滿意度問卷PATIENTSATISFACTIONQUESTIONNAIREPSQ量表2現(xiàn)在HULKA醫(yī)療滿意度量表SCALEFORTHEMEASUREMENTOFSATISFACTIONWITHMEDICALCARE3142國內(nèi)研究國內(nèi)現(xiàn)有的研究內(nèi)容如下2朱旭紅，黃慧玲等病人滿意度量表的研究進(jìn)展J中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,216663DAVIDWILKIN,LASLEYHALLAMMEASURESOFNEEDANDOUTCOMEFORPRIMARYHEALTHCAREOXFORDUNIVERSITYPRESS,1992,16230259表13醫(yī)療服務(wù)提供主體主體研究內(nèi)容公立醫(yī)院公立醫(yī)院是絕大部分患者的第一選擇，因?yàn)樗尼t(yī)療設(shè)施、技術(shù)水平等方面很先進(jìn)，能滿足廣大居民的絕大部分需求。但是在一些細(xì)節(jié)方面，卻也不盡人意?；颊咴谏r(shí)都選擇去大醫(yī)院就診，自然會(huì)有擁擠、排隊(duì)現(xiàn)象，影響患者就診的情緒。而且大醫(yī)院設(shè)備全面，科室繁多，會(huì)讓很多患者來回奔波，浪費(fèi)時(shí)間。但是如果不切實(shí)際的擴(kuò)大大醫(yī)院的規(guī)模或者增添大醫(yī)院的數(shù)量，很可能浪費(fèi)資源。因?yàn)榛颊邿o論大病小病都跑去大醫(yī)院就診，而使一些本來可以解決問題的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大量閑置。社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平雖然不如大醫(yī)院，但還是可以解決大多數(shù)患者的小病和日常保健。但是很多人沒有充分認(rèn)識(shí)到社區(qū)醫(yī)院的功能，只將其作為藥房和打針場所，閑置了資源。因此，社區(qū)醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)德爾同時(shí)，注重居民對其功能的認(rèn)識(shí)。軍隊(duì)醫(yī)院軍隊(duì)醫(yī)院具有服務(wù)于軍地、提供平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障任務(wù)的特點(diǎn)，其患者滿意度指標(biāo)體系的構(gòu)成內(nèi)容與地方醫(yī)院有所不同。現(xiàn)有的軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度指標(biāo)體系缺少內(nèi)容、不夠全面，難以突出軍隊(duì)醫(yī)院特點(diǎn)。私人門診現(xiàn)有研究表明被調(diào)查者對私人門診的等待時(shí)間、距離就近方便、流程簡潔的滿意度很高；但是對一些基本的醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平感覺差強(qiáng)人意。由此可知，私人門診需要在醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平方面進(jìn)行改進(jìn)，以吸引更多的顧客。兒科醫(yī)院兒科患者家屬對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力及治療效果滿意度較高，治療環(huán)境、治療設(shè)備滿意度一般，而對醫(yī)療費(fèi)用的滿意度很低。部分地區(qū)患者家屬對改善住院環(huán)境，重視病房衛(wèi)生，改善服務(wù)態(tài)度，提供單人病房等方面有較強(qiáng)烈的要求。15研究方法151抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查是一種非全面調(diào)查，它是從全部調(diào)查研究對象中，抽選一部分單位進(jìn)行調(diào)查，并據(jù)以對全部調(diào)查研究對象做出估計(jì)和推斷的一種調(diào)查方法。顯然，抽樣調(diào)查雖然是非全面調(diào)查，但它的目的卻在于取得反映總體情況的信息資料，因而，也可起到全面調(diào)查的作用。采用問卷調(diào)查的方法，在目標(biāo)醫(yī)院將調(diào)查問卷隨機(jī)發(fā)放給各調(diào)查對象，待被調(diào)查人員完成調(diào)查表后將調(diào)查表收回。152訪談法訪談法，是指按規(guī)定的步驟，按照預(yù)先擬定的訪談提綱進(jìn)行提問，由訪談人員按已經(jīng)事先設(shè)計(jì)好的訪談?wù){(diào)查提綱，按順序向被訪者提問，并且要求被訪談?wù)甙匆?guī)定進(jìn)行回答。訪談法能比較完整地收集到研究所需要的資料。因研究問題的性質(zhì)、目的或?qū)ο蟮牟煌?，訪談法運(yùn)用面較廣，能夠簡單而直接地收集多方面的工作分析資料，因而筆者選用訪談法對上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的部分參保人員進(jìn)行調(diào)研。在對上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象進(jìn)行調(diào)研時(shí)，采用調(diào)研問卷的方式很難了解到某些具體的信息，所以選用采用訪談式調(diào)研更全面的得到豐富的信息。針對一些主觀性較強(qiáng)的問題可用個(gè)案訪談的方法。153規(guī)范分析和實(shí)證分析相結(jié)合規(guī)范分析是從“是”推出“應(yīng)該是”的邏輯結(jié)構(gòu)，而實(shí)證分析是從“是”到“是什么”的邏輯結(jié)構(gòu)。前者對問題做出應(yīng)該是什么樣的回答，后者主要用于解釋和預(yù)測。規(guī)范分析和實(shí)證分析相結(jié)合是科學(xué)研究中不可或缺的研究方式。兩者相結(jié)合，不但可以通過模型進(jìn)行規(guī)范性分析，還通過實(shí)證檢驗(yàn)和解釋規(guī)范分析的結(jié)果，增強(qiáng)了研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。通過問卷調(diào)查收集數(shù)據(jù)，并利用SPSS和MATLAB軟件對數(shù)據(jù)分析，得出醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素，并建立提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的模型。154定性分析和定量分析相結(jié)合定性分析與定量分析相結(jié)合是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究的必然要求。定性分析可以指明失誤發(fā)展的方向及其趨勢，但不能深入細(xì)致地研究事物內(nèi)部的構(gòu)成比例、運(yùn)作機(jī)理、規(guī)模大小和水平高低。因此，數(shù)學(xué)建模是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度研究的主要手段。16技術(shù)路線本研究內(nèi)容共分為七章，各章內(nèi)容安排如下。第一章緒論。主要介紹論文的研究背景、目的、意義、方法和結(jié)構(gòu)安排，并對現(xiàn)有的研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。第二章我國醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展改革歷史與現(xiàn)狀。介紹我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的歷史變革，從而為進(jìn)入正文分析作一個(gè)必要的背景介紹。第三章上海市醫(yī)療服務(wù)滿意度的實(shí)證研究。主要介紹了數(shù)據(jù)來源、調(diào)查方法的執(zhí)行，數(shù)據(jù)的處理和分析。首先對患者的一般情況和一些基本特征進(jìn)行分析，其次對影響患者滿意度的指標(biāo)進(jìn)行分析，得出結(jié)論。第四章影響醫(yī)療服務(wù)滿意度的成因分析。本章主要從五個(gè)方面具體闡述了醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素第五章提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的體系構(gòu)建。通過之前對目前影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素分析，結(jié)合實(shí)際情況，以提升上海市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)構(gòu)建了數(shù)學(xué)模型，分析了醫(yī)療服務(wù)體系中各利益主體之間的關(guān)系，構(gòu)建一個(gè)提升醫(yī)療服務(wù)滿意度的模型。第六章建議對策。在對我國醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行系統(tǒng)深入研究之后，制定切實(shí)可行的提高醫(yī)療服務(wù)體系質(zhì)量的改革方略。第七章結(jié)論與展望。本章是對全文研究工作的總結(jié)，并提出研究存在的局限以及未來研究的建議。2醫(yī)療服務(wù)制度的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀分析21相關(guān)概念的界定211醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系是為滿足廣大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多層次需求而在一定區(qū)域設(shè)置的各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的網(wǎng)狀系統(tǒng)。其按不同層次服務(wù)機(jī)構(gòu)可分為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。212醫(yī)院分級(jí)管理醫(yī)院分級(jí)管理就是按醫(yī)院的功能和相應(yīng)的規(guī)模、技術(shù)建設(shè)、管理及服務(wù)質(zhì)量等綜合水平，將其劃分為一定級(jí)別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理。我國的醫(yī)院分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)三個(gè)級(jí)別。同時(shí)，結(jié)合我國的實(shí)際情況，醫(yī)院在分級(jí)的基礎(chǔ)上，又引進(jìn)分等次的概念，所以我國的醫(yī)院可分為三級(jí)十等。213雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診制度是一種各級(jí)各類醫(yī)院為服務(wù)對象提供的安全、有效、滿意、盡可能經(jīng)濟(jì)和全程服務(wù)的合作制度，是不同專業(yè)、水平醫(yī)生由于責(zé)任分工不同而建立的醫(yī)生業(yè)務(wù)交流制度。它分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。22醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展改革歷史221起步階段新中國成立后，衛(wèi)生事業(yè)面臨著缺醫(yī)少藥的困難局面。黨和政府先后對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了恢復(fù)、整頓和改造工作，形成了以公有制為主體的多種所有制共存的醫(yī)療服務(wù)提高體系。此后，隨著國家經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和生產(chǎn)資料社會(huì)主義改造的完成，逐步將原有的私立醫(yī)院過度為全民所有制醫(yī)院，將個(gè)體醫(yī)院改造為集體性質(zhì)的聯(lián)合診所或聯(lián)合醫(yī)院；在廣大農(nóng)村，依靠農(nóng)村生產(chǎn)合作社的力量，辦了一批集體性質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。從而，形成了以全民所有制為主體。集體所有制為輔助的防治結(jié)合的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系。建國后30年，盡管恢復(fù)和發(fā)展國民經(jīng)濟(jì)曲折、緩慢，但我國社會(huì)事業(yè)得到較大的發(fā)展。與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展基本一致，逐步形成了國家發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的基本政策，制定了衛(wèi)生工作的方針；確立了與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式相適應(yīng)的中央集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)管理的衛(wèi)生管理模式。這一時(shí)期，將衛(wèi)生事業(yè)作為純粹的社會(huì)主義福利事業(yè)來辦，為減輕人民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國政府曾四次大幅度調(diào)低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)低而給醫(yī)院造成的損失，部分由國家追加財(cái)政投入，部分由允許醫(yī)院獲得藥品加成收入予以彌補(bǔ)。由于當(dāng)時(shí)處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)院基本處于平穩(wěn)的發(fā)展環(huán)境中。但是在一味地追求“一大二公”的思想下，使我國醫(yī)院所有制日趨單一化。國家獨(dú)辦醫(yī)院，既超越了我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，增加了國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也助長了人們“干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣”的風(fēng)氣，減少了醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)工作者低成本高效率提供醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)性和積極性，壓抑了醫(yī)院的發(fā)展，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益受到了嚴(yán)重的制約4。當(dāng)時(shí)我國衛(wèi)生工作面臨的主要問題有一、衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，不能適應(yīng)人民群眾需求；二、單一的公有辦醫(yī)體制造成服務(wù)能力嚴(yán)重不足；三、平均主義盛行，改善衛(wèi)生服務(wù)缺乏積極性。該階段衛(wèi)生改革發(fā)展的重?fù)?dān)是，擴(kuò)大服務(wù)供給，提高服務(wù)能力，增強(qiáng)服務(wù)活力，緩解供需矛盾5。222發(fā)展階段黨的十一屆三中全會(huì)后，突破了舊的思想和辦醫(yī)模式的束縛，醫(yī)療服務(wù)體系的改革和發(fā)展迎來了全新的發(fā)展時(shí)期。在此期間，大致有三個(gè)階段，第一階段是從1978年到1996年，第二階段是從1997年到2008年，第三階段是2009年到現(xiàn)在。這一期間是從1978年到1996年，其醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展改革的主線是擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民收入水平的提高，社會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求迅速增加，而我國醫(yī)療服務(wù)體系在“文革”期間遭受了嚴(yán)重的破壞，資源嚴(yán)重短缺，再加上傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的低效運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)的供給遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)需求。4楊淑華，張秀蘭我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)二十年改革的回顧與展望J衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，1999（11）15165中共衛(wèi)生部黨組衛(wèi)生改革發(fā)展30年偉大歷程、顯著成就和寶貴經(jīng)驗(yàn)為緩解供求矛盾，解決看病難、住院難等問題，宏觀決策部門和衛(wèi)生行政部門出臺(tái)了一系列的政策，主要集中在三個(gè)方面社會(huì)辦醫(yī)；宏觀管理、微觀放權(quán)；啟動(dòng)物質(zhì)利益激勵(lì)機(jī)制。主要的做法有實(shí)行崗位責(zé)任制、承包制、綜合目標(biāo)管理責(zé)任制等多種形式的管理責(zé)任制，增加醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，調(diào)動(dòng)其積極性；改革內(nèi)部分配制度，適當(dāng)拉開分配差距，實(shí)現(xiàn)多勞多得等。這個(gè)階段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)為外延式發(fā)展，比較有效地緩解了當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行和發(fā)展所面臨的主要矛盾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的攻擊能力顯著增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的裝備、衛(wèi)生人員隊(duì)伍和技術(shù)素質(zhì)有了快速的發(fā)展。此階段的醫(yī)療服務(wù)提供對保障居民健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，為改革開放和經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境等發(fā)揮了積極的作用。223調(diào)整階段在該階段，醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展改革的主線是調(diào)整和探索。從1997年起，國家出臺(tái)了一系列政策來加快醫(yī)療服務(wù)體系的改革和發(fā)展。1997年1月15日，中共中央國務(wù)院頒布了中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，確定我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展勾畫了一個(gè)新的藍(lán)圖，拉開了衛(wèi)生事業(yè)深化改革的序幕。1998年12月14日，國務(wù)院下發(fā)了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立部分地改變了醫(yī)院的收入模式并改變了醫(yī)保病人對醫(yī)療服務(wù)的支付模式。1999年7月16日日，衛(wèi)生部等部委轉(zhuǎn)發(fā)了關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見，目的是為了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，堅(jiān)持新時(shí)期衛(wèi)生工作方針，深化衛(wèi)生改革，滿足人民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相同步。2000年2月21日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見，主要是為了解決醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)將下遺留下來的弊端，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。2000年7月7日，衛(wèi)生、國家計(jì)委等部門下發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定的文件，目的是為了進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。在這時(shí)期藥品費(fèi)用的增長是國家關(guān)注的重點(diǎn)。2000年7月8日，衛(wèi)生部和財(cái)政部印發(fā)醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法的通知，是為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，控制藥品費(fèi)用不合理增長，將醫(yī)療收入和藥品收入分開記賬管理，以避免醫(yī)院“大處方”等一系列創(chuàng)收行為。2000年7月18日，衛(wèi)生部等部委下發(fā)了關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理若干問題的意見，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行第二次大范圍的改革，規(guī)范了接受國家財(cái)政補(bǔ)貼的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，為以后民營醫(yī)院的發(fā)展提供了依據(jù)。2000年7月20日，國家計(jì)委、衛(wèi)生部制定了關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見，為推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。2006年2月21日，國務(wù)院印發(fā)關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見，深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，緩解群眾看病難、看病貴問題，進(jìn)一步明確了發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)思想、基本原則和工作目標(biāo)，提出了一系列行之有效的政策措施。2006年上半年醫(yī)療，中編辦、發(fā)改委、人事部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部、中醫(yī)藥局等部門先后制定了9個(gè)配套文件，進(jìn)一步細(xì)化指導(dǎo)意見提出的有關(guān)政策措施，為加快推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提供了有力的制度保障。這一系列改革措施的實(shí)施開創(chuàng)了制度性創(chuàng)新的高潮，而十六屆三中全會(huì)提出的產(chǎn)權(quán)多元化的改革思路更是加快了醫(yī)療服務(wù)體系改革的步伐，醫(yī)療服務(wù)體系的改革走入了一個(gè)更新的發(fā)展時(shí)期。224創(chuàng)新階段這一階段（2009年到現(xiàn)在）是集中理論創(chuàng)新和實(shí)踐創(chuàng)新階段。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。抓好五項(xiàng)改革，從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，為全民實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。各地在新醫(yī)改的原則框架下紛紛結(jié)合實(shí)際制定各地的醫(yī)改和實(shí)施方案，形成了新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革新局面，當(dāng)前的新醫(yī)改方案為醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展和完善提供了前所未有的契機(jī)，客觀科學(xué)分析現(xiàn)存的問題，對針對性解決困擾政府、相關(guān)機(jī)構(gòu)和民眾的“看病難、看病貴”問題意義重大。23醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)存問題231醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制尚未理順長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理實(shí)行條塊分隔的管理體制，即地方各級(jí)政府衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)舉辦和管理轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其它部門或行業(yè)負(fù)責(zé)舉辦和管理本系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。改革開放以來，雖然衛(wèi)生行政部門不斷下放權(quán)力，希望對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行全行業(yè)管理，但效果并不明顯。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府出于一個(gè)“管”“辦”重合的角色，醫(yī)院所有制單一。黨的十一屆三中全會(huì)后，醫(yī)院的所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，開始出現(xiàn)了以公有制為主體，多種所有制并存的格局，政府“管”“辦”的角色開始分離，但在實(shí)施過程中，因?yàn)楦鞣N原因，政府的角色定位依舊模糊，也沒有新的管理措施出臺(tái)，使得政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模更加明顯。232醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位混亂按照人們對醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)際情況，衛(wèi)生資源的配置應(yīng)該是正三角形，有研究表明80左右的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，而其余高技術(shù)性的專家服務(wù)僅占20左右。醫(yī)院按功能劃分為一、二、三級(jí)也正是按照醫(yī)療服務(wù)的合理需求進(jìn)行的科學(xué)分工，是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的必要途徑。制定醫(yī)院分級(jí)管理制度是希望形成大醫(yī)院、中等醫(yī)院和小醫(yī)院縱向之間的相互支持和協(xié)調(diào)的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)院之間形成一種協(xié)作關(guān)系，大醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難病癥，小醫(yī)院以普通門診為主，患者能從大醫(yī)院轉(zhuǎn)下來也能從小醫(yī)院轉(zhuǎn)上去，醫(yī)院彼此之間不是競爭關(guān)系。而醫(yī)院評審的重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)療和科學(xué)管理，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要在軟件和內(nèi)涵建設(shè)上下功夫。但是管理的自由放任和患者的自由就醫(yī)，使得醫(yī)院的級(jí)別成為金子招牌，級(jí)別越高越容易吸引病人，越能夠獲得政府的投入，從而提高自己的收入。這樣下來，大醫(yī)院就承擔(dān)了越來越多的門診量，而中小醫(yī)院則往往門可羅雀6。后續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中，片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人可以自由地選擇醫(yī)生和醫(yī)院，造成了病人的盲目就醫(yī)，大量的常見病、多發(fā)病病人涌向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，破壞了合理的轉(zhuǎn)正制度，浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位變得混亂，實(shí)際功能出現(xiàn)趨同。各個(gè)醫(yī)院求大求全，無論大小醫(yī)院都追求擴(kuò)大規(guī)模，追求設(shè)置，配備各類科室和各種設(shè)備。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大小病通吃，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也進(jìn)行疑難病癥的治療。6龐國明醫(yī)院分級(jí)管理制度的缺失J當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006（9）3133233醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)作中產(chǎn)生的一系列成本，必須獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。而不同的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入渠道和收入分配效果，關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部所有人員的經(jīng)濟(jì)利益，從而影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為方式。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本補(bǔ)償?shù)闹饕烙?、財(cái)政補(bǔ)助；2醫(yī)療服務(wù)收入；3藥品進(jìn)銷差價(jià)收入。由于財(cái)政補(bǔ)貼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比例越來越少，現(xiàn)在全國醫(yī)院所得的財(cái)政補(bǔ)助占業(yè)務(wù)收入的不到10，所以財(cái)政補(bǔ)助對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償是杯水車薪。目前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格剛剛可以抵消成本價(jià)格甚至不足以抵消成本價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低廉主要體現(xiàn)在以下幾方面首先是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)費(fèi)相對較低，其次是醫(yī)院的床位費(fèi)相對也較低。醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與物價(jià)水平嚴(yán)重脫節(jié)。從理論上說，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)置身于市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中，其人力、折本等無不以市場價(jià)格購進(jìn)，所以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)隨著醫(yī)療服務(wù)投入和其他相關(guān)因素的變化而不斷調(diào)整。但事實(shí)上，各地的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般是多年不變，即使是調(diào)整，周期也很長。由于醫(yī)療服務(wù)收入收到嚴(yán)格控制使前兩種補(bǔ)償渠道不暢通，為了彌補(bǔ)醫(yī)院經(jīng)營中的醫(yī)療成本和費(fèi)用，醫(yī)院不得不依賴相對豐富的藥品進(jìn)、銷的差價(jià)收入。雖然自1997年起各地都采取措施控制藥費(fèi)不合理增長，藥費(fèi)增長幅度得到了控制，但依然占業(yè)務(wù)比例的近五成，而且和醫(yī)院的級(jí)別基本沒有關(guān)系。234醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度不合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員向社會(huì)提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時(shí)，向服務(wù)對象收取服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。在我國，發(fā)改委負(fù)責(zé)制定管理政策和規(guī)章，地方物價(jià)部門負(fù)責(zé)制定具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格，主要由個(gè)人支付?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，雖然操作方便，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以提供過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)患者需求來增加收入。在加入醫(yī)療保險(xiǎn)之后，又出現(xiàn)醫(yī)患合謀來欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，加重病人和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。235醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開不充分供需之間信息的嚴(yán)重不對稱是醫(yī)療服務(wù)市場的一個(gè)重要特征。造成信息不對稱的原因主要由兩個(gè)第一，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是個(gè)技術(shù)壁壘非常高的行業(yè)，這種技術(shù)性壁壘的存在導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的供需方之間自然形成了信息的不對稱。第二，信息公開的針對性差、數(shù)量少、途徑有限?？傮w來講，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息公開主要體現(xiàn)在三個(gè)方面一是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、硬件設(shè)施、人員配備、籠統(tǒng)的特色服務(wù)等數(shù)據(jù)和內(nèi)容的公開。醫(yī)院為了吸引病人，往往在高新儀器而不是提升服務(wù)質(zhì)量上大量投資，大部分醫(yī)院在宣傳中以有多少大型設(shè)備、多少床位、總收入多少為榮，很少宣布關(guān)于治愈率、藥品費(fèi)用方面的指標(biāo)。二是有限的導(dǎo)醫(yī)制度。很多醫(yī)院都設(shè)立有咨詢臺(tái)和專家擅長疾病的介紹，幫助病人選擇醫(yī)生，但是這僅僅在一定程度上實(shí)現(xiàn)了病人選擇醫(yī)生的初衷，因?yàn)檫@些關(guān)于專家擅長疾病的介紹缺乏具體的數(shù)據(jù)支撐，對幫助病人有效選擇醫(yī)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。無論是政府還是醫(yī)院，對疾病的治療效果都公布的過于簡單。翻查衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)年鑒，也只有總體的治愈率和待查率。三是剛起步的電子病歷。雖然我國的電子病歷這幾年取得了一定的成績，但由于醫(yī)療體制的原因，國內(nèi)門診電子病歷一直都沒有突破，大多維持在初級(jí)階段，只能實(shí)現(xiàn)“病歷電子化”，僅用磁卡代替了病歷卡，主要用于開處方和檢查檢驗(yàn)單據(jù)，不具備醫(yī)院之間信息共享等功能，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息很難進(jìn)行大規(guī)模的公開，很多信息依舊儲(chǔ)存在紙質(zhì)媒介上，信息檢索難度大且相關(guān)費(fèi)用較高。236醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)不合理醫(yī)療行業(yè)的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)比較單一，大部分仍然屬于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏提高競爭效率的動(dòng)力，不僅是由于市場機(jī)制的引導(dǎo)不完善，而且成本又比較容易轉(zhuǎn)嫁給患者。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的地域性，在某種程度上具有壟斷性，就更沒有動(dòng)力去競爭。這樣市場的力量被更加弱化，醫(yī)療行業(yè)也缺乏外部的約束力。3上海市醫(yī)療服務(wù)滿意度的實(shí)證研究31研究設(shè)計(jì)311研究對象該調(diào)查選擇幾所上海市公立綜合性醫(yī)院為目標(biāo)醫(yī)院，對其就診者進(jìn)行問卷發(fā)放和回收及一些現(xiàn)場訪問。通過簡單隨機(jī)抽樣發(fā)放問卷100份，回收問卷100份。312調(diào)查問卷通過查閱大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的知識(shí)和醫(yī)院的實(shí)際情況，整理出現(xiàn)有相關(guān)醫(yī)療服務(wù)滿意度的評測指標(biāo)，經(jīng)過導(dǎo)師指導(dǎo)確定了符合本研究的滿意度評測指標(biāo)，參考國內(nèi)已有的滿意度量表的編制，形成了最終的調(diào)查問卷。問卷分為就診患者的基本個(gè)人情況（A部分）和患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度評測（B部分）兩部分。就診患者的個(gè)人情況包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月平均收入、居住地等和一些基本的就醫(yī)信息，如醫(yī)療付費(fèi)方式、參加的醫(yī)保、優(yōu)先選擇就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及原因等，以此來了解患者的一些基本統(tǒng)計(jì)特征，并分析各項(xiàng)目對醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響程度。第二部分是滿意度調(diào)查部分，從技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療流程、醫(yī)療收費(fèi)、就醫(yī)環(huán)境五個(gè)方面調(diào)查患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。問卷采用LIKERT5點(diǎn)計(jì)分法，數(shù)據(jù)采用數(shù)字轉(zhuǎn)化成分值的方法，“非常滿意”記作5分，“較滿意”記作4分，“一般”記作3分，“較不滿意”記作2分，“非常不滿意”記作1分。313資料錄入與數(shù)據(jù)分析資料收集完成后，對其進(jìn)行整理，采用SPSS數(shù)據(jù)分析軟件，建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分析方法主要有描述性分析（如頻數(shù)、頻率、百分比等）和運(yùn)用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)對各影響因素對總體滿意度的顯著性進(jìn)行分析比較。314質(zhì)量控制本研究主要采取以下四方面來保證資料效度1為確保調(diào)查數(shù)據(jù)的真實(shí)與可靠，在調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)過程中，與導(dǎo)師對調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)、變量的選擇作了深入的討論，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及書籍，修改完善了調(diào)查問卷；2調(diào)查過程中，采用一對一的形式對被調(diào)查者進(jìn)行調(diào)查，對不易理解的調(diào)查問題和指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)說明；3在問卷的收集過程中，責(zé)審查回收的調(diào)查問卷，查疑補(bǔ)漏，并且對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了補(bǔ)充調(diào)查；4在數(shù)據(jù)的錄入過程中，每份問卷的數(shù)據(jù)錄入同時(shí)進(jìn)行邏輯校對，避免人為差錯(cuò)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺損值、異常值等以確保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確。32就診患者的基本情況分析本次調(diào)查分別向上海市幾所三甲醫(yī)院的患者發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收100份，其中有效問卷97份，回收率100，有效率97。表31調(diào)查問卷發(fā)放情況發(fā)放問卷數(shù)回收問卷數(shù)問卷回收率有效問卷數(shù)回收問卷有效率數(shù)量1001001009797321患者的年齡和性別構(gòu)成在被調(diào)查的患者中，男性52人，占536；女性45人，占464，男性患者所占比例略高于女性患者。性別差異對滿意度評價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。被調(diào)查患者中，20歲以下的有6人，2029歲之間的有15人，3044歲之間的有39人，4559歲之間的有30人，60歲以上的有7人。年齡分布主要集中在30歲以上，其中3059歲的就診者占到711。圖32被調(diào)查患者的性別、年齡322文化程度在97名被調(diào)查患者中，碩士以上的有4人，約41；大專及本科學(xué)歷的有19人，約196；高中及中專學(xué)歷的有36人，約371；初中學(xué)歷的有23人，約237；小學(xué)及以下學(xué)歷的有15人，約155。被調(diào)查患者的文化程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖33被調(diào)查患者的文化程度323居住地分布在被調(diào)查患者中，大部分患者為城鎮(zhèn)居民，高達(dá)被調(diào)查總數(shù)的918；其余為農(nóng)村居民，只有調(diào)查總數(shù)的82。城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的差異也對滿意度的測評無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表34被調(diào)查患者的居住地頻數(shù)百分比城市77794鄉(xiāng)鎮(zhèn)12124農(nóng)村882合計(jì)971000324醫(yī)療費(fèi)用支付方式在97名被調(diào)查患者中，自費(fèi)的患者有22人，占被調(diào)查總數(shù)的227；其余非自費(fèi)患者中，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的為25人，約總數(shù)的258；有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的為30人，約為309；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者為16人，約165；商業(yè)保險(xiǎn)僅為4人。圖35被調(diào)查患者的醫(yī)療付費(fèi)方式325選擇就診醫(yī)院的主要原因在97名調(diào)查對象中，75的患者選擇了在市區(qū)級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，只有10的患者在就醫(yī)時(shí)會(huì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。而在選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因中，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)距離近、方便的有10人，占103；根據(jù)醫(yī)院等級(jí)選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的有12人，占124；本著醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平高而來的有17人，占1754；把價(jià)格作為主要考慮因素的有14人，占144；選擇環(huán)境整潔優(yōu)美醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)原因的有7人，占72；為醫(yī)院專科特色慕名而來的有11人，占113；享有就醫(yī)機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)14人，占144；服務(wù)態(tài)度好13人，占134；選擇信賴的醫(yī)生所在的醫(yī)院就醫(yī)的患者有16人，占165。圖36被調(diào)查患者優(yōu)先選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)圖37被調(diào)查患者選擇就醫(yī)醫(yī)院的原因33就診患者的滿意度指標(biāo)分析331技術(shù)水平患者對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的滿意度情況見表38。技術(shù)水平包括醫(yī)生技術(shù)操作的熟練性、治療手段選擇的適當(dāng)性、對疾病診斷的準(zhǔn)確性以及對病情解釋的明確性等指標(biāo)，患者滿意度測評為476053，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平差異對患者滿意度的結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w來說，患者對醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平還是比較滿意的，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，能夠?qū)ψ约旱牟∏橛袦?zhǔn)確的判斷并有相應(yīng)的治療方法。表38技術(shù)水平滿意度調(diào)查例數(shù)調(diào)查得分均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差T值P值技術(shù)水平974760534,34005表39技術(shù)水平子項(xiàng)目滿意度醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)總體滿意度調(diào)查例數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)差均值的標(biāo)準(zhǔn)誤非常滿意8163518183主診醫(yī)生診斷和治療的解釋較滿意59207763099非常滿意8213354125主管醫(yī)生的技術(shù)操作的熟練情況較滿意59202508066非常滿意8263916324主診醫(yī)生檢查病情和治療過程中造成的創(chuàng)傷較滿意59239810105非常滿意8200000000主診醫(yī)生對疾病診斷準(zhǔn)確性較滿意59197524068332服務(wù)態(tài)度醫(yī)院就診患者對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度的情況見表310，內(nèi)容包括對個(gè)人隱私的尊重、病情詢問、檢查、診療時(shí)的態(tài)度、傾聽患者訴說的態(tài)度、對病情解釋的耐心程度等指標(biāo)?；颊邼M意度測評得分為432077，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的差異與患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)護(hù)人員對患者有一個(gè)良好的態(tài)度，更有利于患者病情的治愈，得到患者的配合治療。在治療過程中良好的態(tài)度會(huì)讓患者于一身之間的溝通更輕松愉快，減輕患者的不安心理，更有利于患者的治療。表310醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度調(diào)查例數(shù)調(diào)查得分均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差T值P值醫(yī)德醫(yī)風(fēng)97432077246005表311醫(yī)德醫(yī)風(fēng)子項(xiàng)目滿意度醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度調(diào)查例數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)誤非常滿意153401056273護(hù)士發(fā)藥時(shí)主動(dòng)介紹藥物和疾病的相關(guān)知識(shí)較滿意752951089126非常滿意152871125291護(hù)士在做護(hù)理上作時(shí)的態(tài)度較滿意752911275147非常滿意153401404363護(hù)士對您的態(tài)度較滿意752871298150非常滿生選擇治療方案時(shí)尊重您的意見較滿意75129540062非常滿生對您的態(tài)度較滿意75156642074非常滿號(hào)或?qū)пt(yī)人員在回答您的問題的態(tài)度較滿意75173723083非常滿助科室醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度較滿意74232893104333就診流程被調(diào)查患者對醫(yī)療流程滿意度情況見表312，包括醫(yī)務(wù)人員工作效率、行政人員工作效率、掛號(hào)等待時(shí)間、門診就診等待時(shí)間、檢查等待時(shí)間、取藥等待時(shí)間、住院診療等待時(shí)間、排隊(duì)秩序、流程便捷、功能布局合理、服務(wù)設(shè)施便捷、服務(wù)功能便捷等指標(biāo)?；颊邼M意度測評得分為419096，醫(yī)院就診流程的差異與患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就診流程的優(yōu)化，可以避免患者在各窗口之間不必要的跑動(dòng)，節(jié)省患者的時(shí)間，進(jìn)而減少患者在等待中失去耐心，更好的配合醫(yī)務(wù)人員對其的治療安排。表312醫(yī)療流程滿意度調(diào)查例數(shù)調(diào)查得分均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差T值P值醫(yī)療流程97419096683005表313醫(yī)療流程子項(xiàng)目滿意度醫(yī)療流程總體滿意度調(diào)查例數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)差均值的標(biāo)準(zhǔn)誤非常滿意9189333111醫(yī)務(wù)人員工作效率較滿意45220842126非常滿意9267707236行政工作人員工作效率較滿意452891071160非常滿意93221202401掛號(hào)等待的時(shí)間較滿意45364773115非常滿意93441130377等待醫(yī)