產(chǎn)科重癥感染的診斷與治療ppt課件

產(chǎn)科重癥感染的診斷與治療,山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,內(nèi)容摘要,產(chǎn)科感染的分類病因及發(fā)病機(jī)制病理生理重癥感染的診斷重癥感染的防治原則,產(chǎn)科感染的分類,產(chǎn)科感染的分類,感染：以機(jī)體對病原微生物的炎癥反應(yīng)為特點(diǎn)的微生物現(xiàn)象或病原微生物侵入正常無菌組織。,產(chǎn)科感染的分類,產(chǎn)科感染的特點(diǎn),產(chǎn)科感染的特點(diǎn),產(chǎn)科感染中，絕大多是妊娠相關(guān)感染，非妊娠相關(guān)感染中，肺炎和泌尿系感染占大多數(shù)。產(chǎn)科患者因妊娠和產(chǎn)后各種解剖、生理、生化改變，包括免疫功能異常，易發(fā)生重癥感染。發(fā)生重癥感染時(shí)臨床變化較為復(fù)雜，病情重，病情變化快。產(chǎn)科感染誘發(fā)的膿毒癥和多器官功能障礙已成為產(chǎn)科危重患者重要死亡原因之一。其中膿毒癥是全球孕婦死亡的前五位原因之一。,重癥感染是指在感染的基礎(chǔ)上合并急性器官功能不全。,產(chǎn)科感染的特點(diǎn),產(chǎn)科重癥感染致病菌特點(diǎn)：多為陰道條件致病菌需氧菌、厭氧菌混合革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌混合一般細(xì)菌與真菌的混合革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、厭氧無芽孢桿菌（脆弱類桿菌）革蘭氏陽性菌：溶血性鏈球菌,病因及發(fā)病機(jī)制,病因及發(fā)病機(jī)制,重癥感染的發(fā)生機(jī)制,既往觀點(diǎn),血行播散是重癥感染的原因,病原微生物是感染發(fā)展的基礎(chǔ),目前觀點(diǎn),全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS,代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS,.,11,病因及發(fā)病機(jī)制,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的全身性炎癥反應(yīng)。膿毒癥：明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克：膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后無法逆轉(zhuǎn)。,病因及發(fā)病機(jī)制,內(nèi)容摘要,病理生理特點(diǎn),病理生理,正常妊娠時(shí)的生理特點(diǎn)：高動力循環(huán)（高心搏出量、全身血管阻力降低）心動過速呼吸頻率增加高凝狀態(tài)膽汁淤積易感性增加,病理生理,重癥感染時(shí)的生理特點(diǎn)：1）心血管系統(tǒng)：高動力循環(huán)、末梢血管收縮冷休克2）呼吸系統(tǒng)：肺功能變化，急性肺損傷ARDS3）凝血系統(tǒng)：DIC4）腎臟：急性腎功能損傷5）消化道：黏膜損害、潰瘍6）肝功能異常7）代謝紊亂：血糖升高8）免疫系統(tǒng)：免疫抑制狀態(tài)9）胎兒：缺氧、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、腦癱,內(nèi)容摘要,重癥感染的診斷,診斷,重癥感染起病時(shí)臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀及體征，使得早期診斷困難，不能僅僅依靠臨床表現(xiàn)，而需要更多的輔助檢查手段。,診斷,診斷,器官功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷,感染的診斷需要結(jié)合臨床及微生物檢查結(jié)果獲取病原學(xué)結(jié)果是診斷感染的重要依據(jù)血、尿液、痰、導(dǎo)管尖端、疑似感染部位細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)并非在痰、血液、尿等標(biāo)本中檢測出病原微生物即可診斷感染，不同部位的感染需要在相應(yīng)的標(biāo)本中達(dá)到一定的細(xì)菌載量（診斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)）,診斷,診斷,建議初始的24小時(shí)內(nèi)連送2-3次血培養(yǎng)！,診斷,約1/3臨床診斷感染的患者不能獲得病原學(xué)結(jié)果并且獲得病原學(xué)結(jié)果需要一定時(shí)間因此需要更多的標(biāo)志物輔助診斷治療,診斷,既往常用指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、血沉、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分（NAP積分）等指標(biāo)。目前常用生物學(xué)指標(biāo)包括：炎癥因子CPRPCT(降鈣素原)G試驗(yàn)GM試驗(yàn),診斷,內(nèi)容摘要,重癥感染的防治原則,防治原則,重癥感染的治療一旦明確，立即治療！早期積極有效的抗感染治療早期目標(biāo)性的血流動力學(xué)管理免疫和內(nèi)分泌調(diào)理器官支持治療,終止妊娠：感染易導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒有存活力者建議行胎兒監(jiān)測，對有指征者及時(shí)終止妊娠，但尚未證實(shí)終止妊娠可提高孕婦生理功能及預(yù)后。,感染,建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)和其他特殊培養(yǎng)應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行早期診斷一旦確診，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療初始抗菌藥物采用覆蓋所有可能致病菌且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療一旦有病原學(xué)證據(jù)應(yīng)考慮降階梯治療策略建議應(yīng)用低水平的降鈣素作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段抗菌藥物的療程一般為7-10天流感病毒引起的應(yīng)盡早抗病毒治療對有特定感染源的應(yīng)盡快明確感染灶，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?防治原則,抗生素的選擇原則：廣譜、聯(lián)合、及時(shí)用藥，根據(jù)病情變化及時(shí)評估療效及調(diào)整抗生素使用經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選擇廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素以覆蓋混合感染病原體及時(shí)評估治療效果和調(diào)整抗生素的應(yīng)用耐藥菌株抗生素選擇,防治原則,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素選擇常用配伍方案：抗生素使用3天應(yīng)及時(shí)評估效果調(diào)整用藥革蘭氏陰性耐藥菌抗生素選擇：碳青霉烯類首選革蘭氏陽性耐藥菌抗生素選擇及時(shí)評估真菌感染高危因素必要時(shí)抗真菌治療,防治原則,膿毒性休克推薦意見1：推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：1）中心靜脈壓812mmHg；2）平均動脈壓（MAP）65mmHg；3）尿量0.5mLkg-1h-1；4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70或0.65。（1B）,防治原則,膿毒性休克推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一。研究表明，血清乳酸水平1.5mmol/L的膿毒癥患者病死率有所增加，是獨(dú)立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素。血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關(guān)，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一。,防治原則,對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，提高了白蛋白的等級證據(jù)。液體與液體反應(yīng)性晶體液組為首選復(fù)蘇液體不建議使用羥乙基淀粉可考慮使用白蛋白可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇脈壓變異度，每搏變異度被動抬腿試驗(yàn)預(yù)測患者的液體反應(yīng)性,防治原則,推薦意見3：對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）,防治原則,推薦意見4：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值7090g/L。（2B）推薦意見11：對無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）推薦意見12：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血